Depuis le 1er janvier 2019, certains groupes d’interventions sont pris en charge uniquement en milieu ambulatoire, sauf exception nécessitant une opération dans le secteur stationnaire.
L’ambulatoire avant le stationnaire (AvS) : réglementation dans l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS)
Depuis le 1er janvier 2019, l’art 3c et l’annexe 1a de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) prescrivent la réglementation « l’ambulatoire avant le stationnaire » (AvS pour « ambulant vor stationär »). Ce principe s’applique à certains groupes d’interventions électives, c’est-à-dire non urgentes, effectuées sur des patients dont l’état est globalement stable. Il vise à encourager une fourniture adéquate de prestations ambulatoires qui soit à la fois médicalement pertinente, adaptée aux patients et économique.
Conrètement:
Depuis le 1er janvier 2023, une liste de 18 groupes d’interventions s’applique partout en Suisse (annexe 1a, ch. I, OPAS).
Ces opérations ne sont remboursées que lorsqu’elles sont effectuées en ambulatoire, sauf si des conditions particulières nécessitent un traitement stationnaire.
Une liste comportant des critères de dérogation (annexe 1a, chiffre II, OPAS) délimite les « conditions particulières ».
Les interventions qui ne figurent pas sur cette liste peuvent être réalisées en stationnaire, pour autant que l’assureur ait donné son accord préalable à la prise en charge des frais.
Par « conditions particulières », on entend généralement des maladies concomitantes qui augmentent le risque de complications, même lors d’interventions dites simples. Il peut s’agir de maladies graves des poumons ou du cœur, par exemple. Afin d’éviter ces incidents, il est pertinent d’opérer ces patients en stationnaire, raison pour laquelle l’assurance obligatoire des soins (AOS) prend alors ce traitement en charge.
La planification d’une intervention doit déjà en tenir compte. Afin d’identifier de manière ciblée les personnes qui nécessitent une prise en charge stationnaire, des critères d’exception généraux et spécifiques ont été définis. Si l’un des critères d’exception correspondants est rempli, une approbation de prise en charge préalable pour un traitement stationnaire n’est pas nécessaire. Ce procédé vise à réduire la charge administrative lors d’exceptions claires. La décision d’effectuer une intervention en ambulatoire même si un critère d’exception est rempli incombe aux médecins traitants.
Les acteurs concernés ont participé à l’élaboration de la réglementation AvS de l’OPAS. Son introduction en 2019 les a confrontés à plusieurs enjeux : d’une part, l’adaptation des structures et des processus de soins au plus grand nombre de prestations ambulatoires et, d’autre part, la tarification des prestations. C’est pourquoi la Confédération n’avait tout d’abord défini dans l’OPAS que six groupes d’interventions pour lesquelles le principe AvS s’appliquait partout en Suisse. Cette procédure échelonnée devait permettre aux hôpitaux et aux assureurs de se préparer à la nouvelle réglementation.
Domaine de validité et activités des cantons
La réglementation AvS fédérale s’applique à toute la Suisse et définit des conditions uniformes pour toutes les personnes disposant d’une couverture AOS. Elle prime ainsi les dispositions cantonales. Cependant, l’OFSP estime que le droit en vigueur laisse la possibilité aux cantons d’aller encore plus loin.
Monitorage du transfert et de l’impact financier
Les impacts concrets de la réglementation de l’OPAS sur le nombre de cas et les coûts font l’objet d’un monitorage. Ce dernier a indiqué qu’un transfert du stationnaire à l’ambulatoire a lieu. En parallèle, le principe AvS n’a pas d’impact sur les coûts des assurances-maladie, car un traitement ambulatoire revient généralement à bien moins de la moitié de ce qu’il aurait coûté en stationnaire. Les cantons, eux, voient leurs coûts baisser légèrement.
Les résultats du monitorage seront publiés comme suit sur le site Internet de l’Observatoire suisse de la santé (Obsan) :
Deux nouveaux indicateurs sur l’évolution du nombre des interventions et des coûts
Un rapport court sur la méthodologie des évaluations et les principaux résultats (voir rubrique « informations complémentaires > liens » ci-après)
Les indicateurs sont mis à jour chaque année, normalement en décembre. En cas d’événements particuliers, un rapport succinct est rédigé également en décembre, en accord avec l’OFSP (jusqu’ici, cela a été le cas en 2020, 2021, 2024, 2025 et en 2026). La liste des interventions ayant grandi au 1er janvier 2023, l’OFSP a chargé l’Obsan de continuer à surveiller la réglementation AvS pour l’instant.
Études concernant l’impact sur la qualité du traitement
Les conséquences sur la qualité du traitement ne peuvent pas être analysées au moyen de données statistiques collectées régulièrement. L’OFSP a donc commandé à cet effet deux études : l’une, rétrospective, a analysé les données du monitorage pour évaluer les complications avant et après l’introduction de la réglementation AvS ; l’autre, prospective, a relevé les résultats cliniques (« outcomes ») auprès des médecins et des patients concernés après l’introduction de cette nouvelle réglementation.
Les deux études ont été publiées le 26 janvier 2023 sur le site Internet de l’OFSP (voir rubrique « Informations complémentaires > documents » ci-après).
Évaluation et mise en œuvre des recommandations
Sur mandat de l’OFSP et à la suite d’une période d’observation de trois ans, l’Institut des hautes études en administration publique (IDHEAP) a évalué l’impact de la réglementation AvS de l’OPAS. Le rapport d’évaluation confirme les résultats du monitorage. Aucun indice d’une augmentation des complications n’a été décelé. En revanche, des frictions ont été constatées dans la communication entre les assureurs et les fournisseurs de prestations ainsi que les cantons. Les différentes listes des interventions de la Confédération et des cantons augmentent également la charge administrative et entraînent des pertes d’efficacité. Ainsi, les auteurs recommandent que la Confédération et les cantons réunissent leurs listes des interventions. Il est demandé aux fournisseurs de prestations d’adapter leurs structures et leurs processus afin d’assurer l’efficacité de la fourniture des prestations ambulatoires et la sécurité des patients. Le rapport et la prise de position de l’OFSP ont été publiés le 24 mai 2022 sur le site Internet de l’OFSP (voir rubrique « Informations complémentaires > liens » ci-après).
L’OFSP a évalué la recommandation consistant à compléter l’OPAS par les interventions figurant sur les listes cantonales et a établi une liste unifiée des interventions à effectuer en ambulatoire dans le cadre de l’OPAS. La Conférence des directrices et directeurs cantonaux de la santé (CDS) recommande d’introduire une liste uniforme pour toute la Suisse, une approche que soutient aussi la majorité des cantons. Celle-ci est entrée en vigueur le 1er janvier 2023.
Adaptation de l’annexe 1a OPAS
Les adaptations de l’annexe 1a OPAS sont évaluées sur demande à l’attention de la Commission fédérale des prestations générales et des principes (CFPP).
Les personnes et les organisations intéressées qui souhaitent compléter, modifier ou alléger la liste des interventions à effectuer en ambulatoire et les critères d’exception peuvent adresser leur demande complète, dûment motivée et signée ainsi que les annexes y relatives sous forme électronique au secrétariat (voir en bas de la page).
Le service mentionné traitera les demandes. Les dossiers complets seront transmis à la CFPP, qui émettra une recommandation à l’attention du Département fédéral de l’intérieur (DFI). Ce dernier prendra la décision finale concernant l’admission, le refus ou la modification de l’OPAS.
Schéma 1 : Procédure pour modifier l’annexe 1a OPAS
Le choix des interventions qui figurent à l’annexe 1a, ch. I, OPAS se fonde sur les analyses de l’Obsan et des cantons ainsi que sur les discussions avec les sociétés des disciplines médicales concernées et les parties prenantes. La présence d’un potentiel de transfert et la bonne praticabilité en ambulatoire d’un point de vue médical ont constitué les principaux éléments décisionnels.
La liste de l’annexe 1a, ch. II, OPAS couvre quantitativement la majorité des exceptions pertinentes. Elle a également été élaborée en collaboration avec les acteurs concernés.
Pour plus d'informations sur les demandes, voir rubrique « Informations complémentaires > Documents » ci-après.
Procédure de contrôle par les assureurs
La définition de la procédure de contrôle relève des partenaires tarifaires. Ce faisant, on veillera aux points suivants:
En cas de traitement stationnaire, les critères doivent être documentés en conséquence dans l’anamnèse.
Le fournisseur de prestations communique ces critères à l'assureur en cas de traitement stationnaire pour une intervention figurant sur la liste.
L’assureur contrôle si les conditions d’un traitement stationnaire sont satisfaites, c'est-à-dire si un critère au moins figurant sur la liste est rempli ou si d’autres conditions le justifient.
Le contrôle par l'assureur peut être réalisé avant l’intervention (ex ante) ou après, parallèlement au contrôle des factures (ex post). Les partenaires tarifaires conviennent des modalités.
Pour les traitements stationnaires réalisés en dehors des critères définis, il y a lieu de soumettre au préalable à l’assureur une demande de prise en charge des coûts.
Une partie des critères correspond aux codes établis, que les hôpitaux saisissent déjà systématiquement lors du codage des cas stationnaires. Les assureurs peuvent les contrôler de manière automatique et simple lorsqu’ils examinent les factures. Les critères non codifiables doivent être communiqués séparément à l’assureur.
Ordonnance sur la transmission des données
Conformément à la réglementation AvS de l’OPAS, la variable supplémentaire « Justification pour le séjour à l’hôpital » a été intégrée dans le Fichier de données médicales de l’ordonnance du DFI sur les fichiers de données pour la transmission des données entre fournisseurs de prestations et assureurs (RS 832.102.14).
La variable représente, sous forme alphanumérique, les « Critères à satisfaire pour un traitement en milieu stationnaire » fixés à l’annexe 1a, ch. II, OPAS.
La variable peut être utilisée dans l’échange de données automatique entre fournisseurs de prestations et assureurs (voire également la FAQ, question 14).
Questions fréquentes (FAQ)
Non. Fondamentalement, les interventions citées dans l’annexe 1a OPAS ne sont prises en charge par l’AOS que si elles sont effectuées en ambulatoire. La prise en charge d’une intervention stationnaire est cependant possible lorsque des conditions particulières l’exigent.
Il peut s’agir de différents problèmes supplémentaires, généralement préexistants, qui accroissent sensiblement le risque de complications consécutives à une intervention. Le plus souvent, il s’agit de maladies concomitantes. On peut également penser à des contraintes personnelles qui nécessitent une assistance particulière (p. ex. mobilité réduite, problèmes de communication) et impossible à assurer au domicile, ainsi que d’autres raisons. La liste des conditions particulières figure à l’annexe 1a ch. II OPAS.
Non, la liste de l’annexe 1a ch. II OPAS n’est pas exhaustive. Elle cite des critères qui sont non seulement fréquents, mais qui exigent aussi une intervention stationnaire chez la grande majorité des personnes concernées. Sur le plan quantitatif, ces critères couvrent donc la majeure partie des exceptions pertinentes.
Une intervention stationnaire peut également être justifiée pour d’autres conditions que celles répertoriées. Il y aura toujours des cas particuliers qui nécessiteront une évaluation individuelle, raison pour laquelle une liste exhaustive n’est pas judicieuse. Dans ces cas, une approbation de prise en charge des coûts doit être demandée au préalable à l’assureur. La liste de l’annexe 1a ch. II OPAS vise à réduire autant que possible le nombre de ces cas et la charge administrative correspondante.
Une procédure homogène pour l’ensemble de la Suisse doit être favorisée par des directives uniformément définies pour les assureurs et les fournisseurs de prestations. Parallèlement, il faut maintenir à un faible niveau le nombre d’exceptions qui requièrent un contrôle au cas par cas et la charge administrative correspondante.
Si l’un des critères correspondants listés à l’annexe 1a, ch. II OPAS est rempli, une approbation de prise en charge préalable pour un traitement stationnaire n’est pas nécessaire.
La planification d’une opération et sa réalisation relèvent fondamentalement des médecins traitants. Dans les cas incertains (p. ex. en l’absence de tous les critères énoncés à l’annexe 1a ch. II OPAS), il est conseillé de demander au préalable une approbation de prise en charge des coûts auprès de l’assureur et, le cas échéant, du canton.
Si l’un des critères correspondants listés à l’annexe 1a, ch. II, OPAS est rempli, une approbation de prise en charge préalable pour un traitement stationnaire n’est pas nécessaire.
En principe, l'existence d'un risque accru de complications potentielles en raison de circonstances particulières (visées à l’annexe 1a, ch. II, OPAS ou conformément à l’approbation de prise en charge) est la condition légale pour la prise en charge des coûts d'une intervention en milieu stationnaire. L’absence de toute complication lors de l’opération n’est pas une raison pour refuser la prise en charge des coûts d’un traitement en milieu stationnaire.
Des incidents indésirables ou des complications peuvent survenir durant ou après une opération et exiger une prise en charge ultérieure en stationnaire. Ces aspects se codent dans le cadre d’un cas stationnaire. La liste des critères ne les couvre pas.
Les interventions concernant une partie du corps ayant été préalablement opérée peuvent être sujettes à davantage de risques de complications. C’est généralement le cas pour les interventions consécutives à la récidive d’hernie(s) inguinale(s), mais non pour les interventions en cas de récidive de varices des membres inférieurs. C’est la raison pour laquelle ces dernières peuvent souvent être effectuées en ambulatoires sans rencontrer de problèmes majeurs. Ainsi, le critère de la « réopération » ne peut pas être systématiquement appliqué pour les opérations des varices. Cela ne signifie pour autant pas qu’une réopération stationnaire ne peut pas être justifiée dans certains cas (p. ex. lors de la réopération au niveau d’une embouchure d’une veine saphène) et que toutes les réopérations doivent obligatoirement être effectuées en ambulatoire.
La « révision de la crossectomie » au sens strict ne peut pas être spécifiquement reproduite avec des codes CHOP. Les interventions sont regroupées sous les codes 38.59.2x à 38.59.3x. Pour des raisons techniques liées au codage, il est donc impossible d’exclure de manière générale cette intervention spécifique de l’obligation d’effectuer une intervention ambulatoire. Pour ces interventions, une réalisation en milieu stationnaire est généralement appropriée.
[1] Indications fournies par les sociétés de disciplines médicales. Ce sont, d’une part, l’USSMV (Union des sociétés suisses des maladies vasculaires, à savoir : la Société suisse de chirurgie vasculaire (SSCV), la Société suisse de phlébologie (SSP), la Société suisse de microcirculation (SSMVR), la Société suisse d’angiologie (SSA) et la Société suisse de radiologie vasculaire et interventionnelle (SSVIR) ; et, d’autre part, la FMCH (Foederatio Medicorum Chirurgicorum Helvetica).
En l’absence de critères cités dans la liste de l’annexe 1a ch. II OPAS, une demande d’approbation de prise en charge des coûts dûment motivée doit préalablement être soumise et approuvée par l’assureur et, le cas échéant, par le canton.
Le canton doit participer à hauteur d’au moins 55 % à la rémunération des traitements stationnaires, séjour et soins à l’hôpital inclus. Toutefois, il ne doit verser sa part, dans chaque cas, que si les conditions de prise en charge de la prestation – ce qui inclut le critère d’économicité – sont remplies. Ce point, il peut en principe le vérifier de la même manière que l’assureur-maladie. Le fait que les cantons désignent certaines prestations dont la fourniture en milieu stationnaire n’est prise en charge qu’en présence de circonstances particulières n’est donc fondamentalement pas contraire aux dispositions de la LAMal.
Non, pas forcément. Les conditions particulières qui justifient d’effectuer l’intervention en stationnaire ne sont remplies que lorsqu’au moins une des interventions supplémentaires nécessite un traitement stationnaire.
En principe, les codes CHOP s’appliquent autant aux traitements ambulatoires principaux que secondaires. Cependant, il peut y avoir des cas où la personne opérée subit d’autres interventions pendant le même traitement : un traitement en milieu stationnaire n’est justifié que si l’une de ces interventions le rend nécessaire. Cette décision incombe au médecin traitant.
Oui, c'est possible. Pour permettre l’examen automatisé des traitements stationnaires, l’OFSP recommande d’enregistrer au moyen d’une logique unitaire la variable dans le champ réservé aux remarques du « Fichier des données médicales » («payloadType/body»), par exemple, en cas d’insuffisance ventriculaire : -as_CH_3.1-
Non. Fondamentalement, les critères EAE s’appliquent à toutes les interventions remboursées par l’assurance obligatoire des soins (AOS). Cela signifie qu’elles doivent être efficaces, adéquates et économiques. Si l’efficacité et l’adéquation d’une prise en charge ambulatoire et stationnaire sont équivalentes, il est possible de prendre en compte des coûts de prise en charge différents pour le critère d'économicité. Dans ce contexte, « Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement » (art. 56, al. 1, LAMal). Ainsi, toutes les interventions appropriées devraient en principe être effectuées en ambulatoire, qu’elles figurent ou non à l’annexe 1a OPAS.
En règle générale, il incombe aux assureurs de vérifier au cas par cas si les critères EAE sont remplis et, le cas échéant, de refuser la prise en charge des coûts. Les organismes payeurs peuvent donc décider de ne pas rembourser certaines opérations stationnaires, au motif qu’elles ne sont ni adéquates ni économiques.
La personne assurée a le droit d’engager une procédure juridique.
En Suisse, en raison de différents facteurs, de nombreuses interventions sont effectuées en milieu stationnaire, alors qu’une réalisation ambulatoire serait médicalement judicieuse, adaptée au patient et moins chère. La réglementation introduite dans l’OPAS vise à encourager explicitement et activement les prestations ambulatoires adéquates et à initier un changement structurel durable.
L’assurance-maladie pourra prendre en charge les offres thérapeutiques numériques
Diverses modifications de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins entreront en vigueur le 1er janvier 2026. Ainsi, l’assurance obligatoire des soins remboursera les applications de santé numériques visant à traiter la dépression. En outre, l’obligation de prise en charge de l’implantation transcathéter d’une valve aortique a aussi été complétée.
9 septembre 2025
L’admission de la podologie dans l’assurance obligatoire des soins est globalement positive
Depuis le 1er janvier 2022, les podologues et les organisations de podologie sont reconnus comme fournisseurs de prestations au titre de l’assurance obligatoire des soins (AOS) pour les soins destinés à prévenir les complications chez les personnes atteintes de diabète. Cette réglementation vient de faire l’objet d’une évaluation globalement positive qui propose également plusieurs pistes d’amélioration.
19 août 2025
Nouvelle réglementation de la psychothérapie pratiquée par des psychologues : deuxième rapport de monitorage
En 2021, le Conseil fédéral a adopté le passage du modèle de la délégation à celui de la prescription pour la psychothérapie pratiquée par des psychologues afin d’améliorer l’accès aux prestations psychothérapeutiques et d’assurer des soins adéquats. La modification est entrée en vigueur en 2022. Ce changement a entraîné des coûts supplémentaires moyens de 131 millions de francs par an pour l’assurance obligatoire des soins. Tel est le constat du deuxième rapport de monitorage concernant cette nouvelle réglementation. Les causes de cette hausse sont multiples. Un tiers est imputable aux tarifs des prestations.
10 juin 2025
Assurance de base: les vaccins exemptés de franchise dès le 1er janvier 2026
Diverses modifications de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) entreront en vigueur dès le 1er juillet 2025. La prise en charge du dépistage du cancer colorectal sera étendue, et les malades chroniques seront déchargés administrativement. Par ailleurs, toutes les vaccinations figurant à l'article 12a de l'OPAS seront exemptées de la franchise dès le 1er janvier 2026.
Rapports d'évaluation sur l'assurance maladie et accidents
Vous trouvez ici des informations sur les études d’évaluation en cours et celles terminées depuis 2015 dans le domaine de l'assurance maladie et accidents. Vous trouvez tous rapports d’évaluation mandatés par l’OFSP dans ARAMIS, la base de données de la recherche de la Confédération.
Annexe 1a de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS)
L'annexe 1a de l’OPAS contient la liste des interventions à ef-fectuer en principe en ambulatoire conformément à l'article 3c de l’OPAS et les critères en faveur d'un traitement en milieu sta-tionnaire et désigne la prise en charge des coûts par l'assu-rance maladie obligatoire (AOS)
