Question 1

09. Il semble que [1] les « révisions de crossectomie », au sens strict, exigent une intervention en milieu stationnaire (risque accru de complications). Pourquoi ces interventions n’ont-elles pas été exclues de l’annexe 1a  OPAS ?

Accepted Answer

La « révision de la crossectomie » au sens strict ne peut pas être spécifiquement reproduite avec des codes CHOP. Les interventions sont regroupées sous les codes 38.59.2x à 38.59.3x. Pour des raisons techniques liées au codage, il est donc impossible d’exclure de manière générale cette intervention spécifique de l’obligation d’effectuer une intervention ambulatoire. Pour ces interventions, une réalisation en milieu stationnaire est généralement appropriée.

[1] Indications fournies par les sociétés de disciplines médicales. Ce sont, d’une part, l’USSMV (Union des sociétés suisses des maladies vasculaires, à savoir : la Société suisse de chirurgie vasculaire (SSCV), la Société suisse de phlébologie (SSP), la Société suisse de microcirculation (SSMVR), la Société suisse d’angiologie (SSA) et la Société suisse de radiologie vasculaire et interventionnelle (SSVIR) ; et, d’autre part, la FMCH (Foederatio Medicorum Chirurgicorum Helvetica).

Question 2

03. La liste des « conditions particulières » est-elle exhaustive ?

Accepted Answer

Non, la liste de l’annexe 1a ch. II OPAS n’est pas exhaustive. Elle cite des critères qui sont non seulement fréquents, mais qui exigent aussi une intervention stationnaire chez la grande majorité des personnes concernées. Sur le plan quantitatif, ces critères couvrent donc la majeure partie des exceptions pertinentes.

Une intervention stationnaire peut également être justifiée pour d’autres conditions que celles répertoriées. Il y aura toujours des cas particuliers qui nécessiteront une évaluation individuelle, raison pour laquelle une liste exhaustive n’est pas judicieuse. Dans ces cas, une approbation de prise en charge des coûts doit être demandée au préalable à l’assureur. La liste de l’annexe 1a ch. II OPAS vise à réduire autant que possible le nombre de ces cas et la charge administrative correspondante.

Question 3

08. Les interventions suite à une récidive d’hernie inguinale sont exclues de l’annexe 1a OPAS. Pourquoi cela ne s’applique pas également aux interventions de récidive de varices des extrémités inférieures ?

Accepted Answer

Les interventions concernant une partie du corps ayant été préalablement opérée peuvent être sujettes à davantage de risques de complications. C’est généralement le cas pour les interventions consécutives à la récidive d’hernie(s) inguinale(s), mais non pour les interventions en cas de récidive de varices des membres inférieurs. C’est la raison pour laquelle ces dernières peuvent souvent être effectuées en ambulatoires sans rencontrer de problèmes majeurs. Ainsi, le critère de la « réopération » ne peut pas être systématiquement appliqué pour les opérations des varices. Cela ne signifie pour autant pas qu’une réopération stationnaire ne peut pas être justifiée dans certains cas (p. ex. lors de la réopération au niveau d’une embouchure d’une veine saphène) et que toutes les réopérations doivent obligatoirement être effectuées en ambulatoire.

Question 4

07. Que se passe-t-il si une complication périopératoire survient en lien avec une intervention ambulatoire ?

Accepted Answer

Des incidents indésirables ou des complications peuvent survenir durant ou après une opération et exiger une prise en charge ultérieure en stationnaire. Ces aspects se codent dans le cadre d’un cas stationnaire. La liste des critères ne les couvre pas.

Question 5

06. Les complications redoutées en raison de maladies concomitantes ne sont pas survenues : l’intervention est-elle tout de même remboursée au tarif stationnaire ?

Accepted Answer

En principe, l'existence d'un risque accru de complications potentielles en raison de circonstances particulières (visées à l’annexe 1a, ch. II, OPAS ou conformément à l’approbation de prise en charge) est la condition légale pour la prise en charge des coûts d'une intervention en milieu stationnaire. L’absence de toute complication lors de l’opération n’est pas une raison pour refuser la prise en charge des coûts d’un traitement en milieu stationnaire.

Question 6

05. Qui décide si une intervention doit être effectuée en ambulatoire ou en stationnaire ?

Accepted Answer

La planification d’une opération et sa réalisation relèvent fondamentalement des médecins traitants. Dans les cas incertains (p. ex. en l’absence de tous les critères énoncés à l’annexe 1a ch. II OPAS), il est conseillé de demander au préalable une approbation de prise en charge des coûts auprès de l’assureur et, le cas échéant, du canton (cvoir renvoi au site Internet de la CDS).

Si l’un des critères correspondants listés à l’annexe 1a, ch. II, OPAS est rempli, une approbation de prise en charge préalable pour un traitement stationnaire n’est pas nécessaire.

Question 7

04. Quelle est l’utilité de la liste « Critères à satisfaire pour un traitement en milieu stationnaire » ?

Accepted Answer

Une procédure homogène pour l’ensemble de la Suisse doit être favorisée par des directives uniformément définies pour les assureurs et les fournisseurs de prestations. Parallèlement, il faut maintenir à un faible niveau le nombre d’exceptions qui requièrent un contrôle au cas par cas et la charge administrative correspondante.

Si l’un des critères correspondants listés à l’annexe 1a, ch. II OPAS est rempli, une approbation de prise en charge préalable pour un traitement stationnaire n’est pas nécessaire.

Question 8

02. Qu'entend-on par « conditions particulières » ?

Accepted Answer

Il peut s’agir de différents problèmes supplémentaires, généralement préexistants, qui accroissent sensiblement le risque de complications consécutives à une intervention. Le plus souvent, il s’agit de maladies concomitantes. On peut également penser à des contraintes personnelles qui nécessitent une assistance particulière (p. ex. mobilité réduite, problèmes de communication) et impossible à assurer au domicile, ainsi que d’autres raisons. La liste des conditions particulières figure à l’annexe 1a ch. II OPAS.

Question 9

01. Les interventions qui figurent sur la liste de l’annexe 1a OPAS doivent-elles être effectuées exclusivement en ambulatoire ?

Accepted Answer

Non. Fondamentalement, les interventions citées dans l’annexe 1a OPAS ne sont prises en charge par l’AOS que si elles sont effectuées en ambulatoire. La prise en charge d’une intervention stationnaire est cependant possible lorsque des conditions particulières l’exigent.

Question 10

13. Les codes CHOP visés à l’annexe 1a OPAS s’appliquent-ils uniquement aux traitements principaux ou également aux traitements secondaires ?

Accepted Answer

En principe, les codes CHOP s’appliquent autant aux traitements ambulatoires principaux que secondaires. Cependant, il peut y avoir des cas où la personne opérée subit d’autres interventions pendant le même traitement : un traitement en milieu stationnaire n’est justifié que si l’une de ces interventions le rend nécessaire. Cette décision incombe au médecin traitant.

Question 11

17. Pourquoi la règle « l’ambulatoire avant le stationnaire » ou l’annexe 1a OPAS a-t-elle été introduite ?

Accepted Answer

En Suisse, en raison de différents facteurs, de nombreuses interventions sont effectuées en milieu stationnaire, alors qu’une réalisation ambulatoire serait médicalement judicieuse, adaptée au patient et moins chère. La réglementation introduite dans l’OPAS vise à encourager explicitement et activement les prestations ambulatoires adéquates et à initier un changement structurel durable.

Question 12

16. La loi prescrit-elle une réalisation ambulatoire uniquement pour les interventions mentionnées à l’annexe 1a OPAS ?

Accepted Answer

Non. Fondamentalement, les critères EAE s’appliquent à toutes les interventions remboursées par l’assurance obligatoire des soins (AOS). Cela signifie qu’elles doivent être efficaces, adéquates et économiques. Si l’efficacité et l’adéquation d’une prise en charge ambulatoire et stationnaire sont équivalentes, il est possible de prendre en compte des coûts de prise en charge différents pour le critère d'économicité. Dans ce contexte, « Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement » (art. 56, al. 1, LAMal). Ainsi, toutes les interventions appropriées devraient en principe être effectuées en ambulatoire, qu’elles figurent ou non à l’annexe 1a OPAS.

En règle générale, il incombe aux assureurs de vérifier au cas par cas si les critères EAE sont remplis et, le cas échéant, de refuser la prise en charge des coûts. Les organismes payeurs peuvent donc décider de ne pas rembourser certaines opérations stationnaires, au motif qu’elles ne sont ni adéquates ni économiques.

La personne assurée a le droit d’engager une procédure juridique.

Question 13

14. Les critères d'exception peuvent-ils être transmis aux assureurs avec le fichier des données médicales?

Accepted Answer

Oui, c'est possible. Pour permettre l’examen automatisé des traitements stationnaires, l’OFSP recommande d’enregistrer au moyen d’une logique unitaire la variable dans le champ réservé aux remarques du « Fichier des données médicales » («payloadType/body»), par exemple, en cas d’insuffisance ventriculaire : -as_CH_3.1-Aide à la lecture cioncernant -as_CH_3.1-La saisie doit être effectuée sans espaces.

Question 14

15. Où peut-on consulter l'annexe 1a de l'OPAS ?

Accepted Answer

L’annexe 1a de l’OPAS est publiée dans le Recueil officiel (RO) sous forme de renvoi. Peut être consultée sur le site Internet de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). Annexe 1a de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS)

Question 15

12. Une intervention listée à l’annexe 1a, ch. I, OPAS peut-elle être effectuée en stationnaire si une ou plusieurs autres interventions sont effectuées en même temps ?

Accepted Answer

Non, pas forcément. Les conditions particulières qui justifient d’effectuer l’intervention en stationnaire ne sont remplies que lorsqu’au moins une des interventions supplémentaires nécessite un traitement stationnaire.

Question 16

11. Pourquoi les cantons peuvent-ils ajouter des interventions à la liste ?

Accepted Answer

Le canton doit participer à hauteur d’au moins 55 % à la rémunération des traitements stationnaires, séjour et soins à l’hôpital inclus. Toutefois, il ne doit verser sa part, dans chaque cas, que si les conditions de prise en charge de la prestation – ce qui inclut le critère d’économicité – sont remplies. Ce point, il peut en principe le vérifier de la même manière que l’assureur-maladie. Le fait que les cantons désignent certaines prestations dont la fourniture en milieu stationnaire n’est prise en charge qu’en présence de circonstances particulières n’est donc fondamentalement pas contraire aux dispositions de la LAMal.

Question 17

10. Quelles sont les possibilités dont dispose un médecin qui souhaite pratiquer l’une des interventions figurant dans la liste de l’annexe 1a OPAS de manière stationnaire ?

Accepted Answer

En l’absence de critères cités dans la liste de l’annexe 1a ch. II OPAS, une demande d’approbation de prise en charge des coûts dûment motivée doit préalablement être soumise et approuvée par l’assureur et, le cas échéant, par le canton.

L’ambulatoire avant le stationnaire

Thèmes complémentaries

Rapports d'évaluation sur l'assurance maladie et accidents

Annexe 1a de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS)

Processus de demande pour prestations générales

Office fédérale de la santé publique OFSP