Dal 1° gennaio 2019 alcuni gruppi di interventi sono rimunerati solo se eseguiti ambulatorialmente, salvo sussistano circostanze particolari che ne richiedono l’esecuzione in ambito stazionario.
Disciplinamento «ambulatoriale prima di stazionario (AvS)» nell’ordinanza sulle prestazioni (OPre)
Dal 1° gennaio 2019 è in vigore il disciplinamento «ambulatoriale prima di stazionario» (AvS per «Ambulant vor Stationär» in tedesco) ai sensi dell’ordinanza sulle prestazioni (art. 3c e all. 1a OPre). Questo disciplinamento si applica ad alcuni gruppi di interventi elettivi, quindi non urgenti, eseguiti su pazienti in condizioni di salute sostanzialmente stabili. L’obiettivo è di promuovere un’adeguata esecuzione ambulatoriale laddove questa sia opportuna dal punto di vista medico, sia nell’interesse del paziente e richieda meno risorse.
Concretamente ciò significa:
dal 1° gennaio 2023, in tutta la Svizzera è in vigore un elenco di 18 gruppi di interventi (n. I all. 1a OPre);
in linea di principio questi interventi sono rimunerati solo se eseguiti ambulatorialmente, salvo sussistano circostanze particolari che ne richiedono l’esecuzione in ambito stazionario;
per delimitare le «circostanze particolari» è stato definito un elenco di criteri derogatori (n. II all. 1a OPre);
in circostanze che non figurano in questo elenco è possibile effettuare gli interventi in ambito stazionario previa garanzia di assunzione dei costi da parte dell’assicuratore.
Solitamente sono considerate «circostanze particolari» le patologie concomitanti che aumentano il rischio di potenziali complicazioni anche durante le cosiddette operazioni semplici, come per esempio gravi malattie polmonari o cardiache. Al fine di prevenire eventuali complicazioni, per i pazienti in questione un trattamento stazionario è di principio opportuno e i relativi costi sono assunti dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS).
Tale fattore deve essere considerato già nella pianificazione di un intervento. Per poter identificare in modo specifico i pazienti che necessitano di una presa a carico stazionaria, sono stati definiti criteri derogatori generali e specifici agli interventi. Se è soddisfatto un criterio derogatorio contemplato nell’elenco, non è necessaria la previa garanzia di assunzione dei costi per un’esecuzione stazionaria. L’obiettivo è di ridurre l’onere amministrativo in presenza di evidenti casi eccezionali. La decisione di eseguire un intervento in ambito ambulatoriale nonostante l’adempimento di un criterio derogatorio compete al medico curante.
Il disciplinamento AvS dell’OPre è stato elaborato insieme agli attori interessati. La sua introduzione nel 2019 ha comportato varie sfide per gli attori coinvolti: da un lato l’adeguamento dei processi e delle strutture dell’assistenza sanitaria al maggior numero di prestazioni eseguite ambulatorialmente, dall’altro la tariffazione delle prestazioni. Per questo motivo, in una prima fase la Confederazione ha definito nell’OPre soltanto sei gruppi di interventi validi in tutta la Svizzera allo scopo di consentire agli ospedali e agli assicuratori di adeguarsi al nuovo disciplinamento sul piano organizzativo.
Campo di applicazione e attività dei Cantoni
Il disciplinamento federale AvS si applica a livello nazionale e definisce condizioni uniformi per tutti gli assicurati dell’AOMS. Esso prevale sui disciplinamenti cantonali. In base al diritto vigente, secondo l’UFSP in linea di principio i Cantoni possono tuttavia adottare regolamentazioni più estese.
Monitoraggio del cambiamento e delle ripercussioni sui costi
Le conseguenze effettive del disciplinamento AvS dell’OPre sul numero di interventi e sui costi sono monitorate. È stato così dimostrato che si sta verificando uno spostamento dal settore stazionario a quello ambulatoriale. Nel contempo, per gli assicuratori-malattie il disciplinamento AvS è neutrale dal punto di vista dei costi, perché di solito un’esecuzione ambulatoriale degli interventi comporta nettamente meno della metà dei costi di un’esecuzione stazionaria. Per i Cantoni, il disciplinamento porta a costi leggermente più bassi.
I risultati del monitoraggio sono pubblicati sul sito web dell’Osservatorio svizzero della salute (Obsan) come segue:
due indicatori sull’evoluzione del numero di interventi e dei costi;
un rapporto sulla metodologia delle valutazioni e sui risultati più importanti (cfr. la sezione «Temi correlati»).
L’aggiornamento degli indicatori avviene a scadenza annuale, di norma in dicembre. Un rapporto sintetico è redatto a dicembre, d’intesa con l’UFSP, in caso di eventi particolari (finora nel 2020 e nel 2021).
A causa dell’estensione dell’elenco degli interventi con effetto dal 1° gennaio 2023, l’UFSP ha incaricato l’Obsan di proseguire l’attuale monitoraggio relativo al disciplinamento AvS.
Studi riguardanti le ripercussioni sulla qualità dei trattamenti
Le ripercussioni sulla qualità dei trattamenti non possono essere valutate in base ai dati rilevati abitualmente per scopi statistici. L’UFSP ha pertanto commissionato due studi separati. Uno studio retrospettivo ha analizzato le iscrizioni relative a eventuali complicazioni effettuate abitualmente nei registri prima e dopo l’introduzione del disciplinamento AvS dell’OPre. Nell’ambito dello studio prospettico, dopo l’introduzione del disciplinamento AvS dell’OPre sono stati intervistati medici e pazienti interessati in merito al risultato clinico.
I due studi sono stati pubblicati il 26 gennaio 2023 sul sito web dell’UFSP (cfr. la sezione «Link»).
Valutazione e attuazione delle raccomandazioni
Dopo un periodo di osservazione di tre anni, l’Institut des Hautes études en administration publique (IDHEAP) è stato incaricato dall’UFSP di effettuare una valutazione dell’impatto del disciplinamento AvS dell’OPre. Il rapporto di valutazione conferma i risultati del monitoraggio. Non sono state rilevate indicazioni di un aumento delle complicazioni. D’altra parte, sono state riscontrate disfunzioni nella comunicazione tra gli assicuratori-malattie, i fornitori di prestazioni e i Cantoni. I diversi elenchi di interventi della Confederazione e dei Cantoni aumentano inoltre il carico amministrativo e comportano perdite di efficienza. Gli autori raccomandano quindi che la Confederazione e i Cantoni unifichino i loro elenchi di interventi. I fornitori di prestazioni sono invitati ad adattare le loro strutture e i loro processi per garantire un’efficiente esecuzione ambulatoriale delle prestazioni e la sicurezza dei pazienti. Il rapporto e il parere dell’UFSP sono stati pubblicati sul sito web dell’UFSP il 24 maggio 2022 (cfr. la sezione «Link»).
L’UFSP ha esaminato la raccomandazione di integrare nell’OPre gli interventi figuranti negli elenchi cantonali e ha elaborato un elenco uniforme a livello nazionale nell’ambito dell’OPre contenente gli interventi da eseguire ambulatorialmente. Un elenco di interventi unitario valido in tutta la Svizzera è sostanzialmente sostenuto anche dalla maggioranza dei Cantoni e raccomandato dalla Conferenza delle direttrici e dei direttori cantonali della sanità (CDS). Questo elenco è entrato in vigore il 1° gennaio 2023. Eventuali ulteriori adeguamenti dovranno essere coordinati con i Cantoni. A tal fine, l’UFSP è in stretto contatto con la CDS e i Cantoni.
Adeguamento dell’allegato 1a OPre
Adeguamenti nell’allegato 1a dell’OPre avvengono su richiesta da sottoporre alla Commissione federale delle prestazioni generali e delle questioni fondamentali (CFPF).
Le persone e le organizzazioni interessate che desiderano l’inserimento, la modifica o la cancellazione di interventi da eseguire ambulatorialmente e di criteri derogatori inviano la loro richiesta, debitamente compilata, motivata e firmata nonché corredata degli allegati, in forma elettronica alla segreteria della CFPF (cfr. riquadro «Contatto»).
Le richieste saranno elaborate dall’ufficio indicato. Una volta eseguiti i chiarimenti, esse saranno sottoposte alla CFPF, che esprimerà una raccomandazione all’attenzione del Dipartimento federale dell’interno (DFI). La decisione finale sull’accettazione, il rifiuto o la modifica dell’OPre in merito all’adeguamento richiesto spetta al DFI.
Scelta degli interventi e dei criteri derogatori
La scelta degli interventi elencati al numero I dell’allegato 1a OPre è basata su analisi dell’Obsan e dei Cantoni nonché su colloqui con le associazioni professionali e i portatori di interessi coinvolti. Per la scelta sono stati determinanti in primo luogo il potenziale di spostamento esistente da stazionario ad ambulatoriale e una buona fattibilità in ambito ambulatoriale dal punto di vista medico.
L’elenco dei criteri derogatori al numero II dell’allegato 1a OPre copre quantitativamente la maggior parte dei casi eccezionali rilevanti, ed è stato redatto in collaborazione con gli attori interessati.
Per informazioni sulle domande, consultate la sezione «documenti».
Procedura di verifica da parte degli assicuratori
Spetta ai partner tariffali definire la procedura di verifica. In linea di principio occorre tenere presente quanto segue:
in caso di esecuzione stazionaria, i criteri applicabili devono essere documentati nella cartella clinica;
in caso di esecuzione stazionaria di uno degli interventi enumerati, il fornitore di prestazioni comunica tali criteri all’assicuratore;
l’assicuratore verifica se sono soddisfatte le condizioni per un’esecuzione stazionaria, ossia se è soddisfatto almeno uno dei criteri enumerati, o se vi sono altre circostanze che la giustificano;
in linea di principio, la verifica da parte dell’assicuratore può avvenire prima (ex ante) o dopo l’esecuzione dell’intervento assieme alla verifica della fattura (ex post). Le modalità sono stabilite dai partner tariffali;
nei casi di esecuzione stazionaria che esulano dai criteri definiti occorre sempre chiedere all’assicuratore una garanzia preliminare di assunzione dei costi;
una parte dei criteri corrisponde a codici riconosciuti, che gli ospedali utilizzano già oggi sistematicamente per codificare i casi stazionari. Gli assicuratori possono verificare tali codici automaticamente e facilmente al momento della verifica della fattura. I criteri non codificabili devono essere comunicati all’assicuratore separatamente.
Ordinanza sulla trasmissione di dati
In conformità con il principio AvS vigente nell’OPre, nell’ordinanza del DFI del 20 novembre 2012 sugli insiemi di dati per la trasmissione dei dati tra fornitori di prestazioni e assicuratori (RS 832.102.14), è stata ammessa nell’insieme di dati medici la variante supplementare «Motivazione della degenza in ospedale».
La variabile illustra alfanumericamente i «criteri a favore di un’esecuzione stazionaria» definiti al numero II dell’allegato 1a OPre.
La variabile può essere utilizzata nello scambio automatico di dati tra fornitori di prestazioni e assicuratori (cfr. le FAQ, n. 14).
L’accesso alle FAQ è attualmente limitato o del tutto impossibile. Stiamo lavorando per ripristinarlo quanto prima.
Domande frequenti (FAQ)
No. In linea di principio gli interventi che figurano nell’allegato 1a OPre sono rimunerati dall’AOMS solo se sono eseguiti ambulatorialmente. Tuttavia è anche possibile la rimunerazione di un’esecuzione stazionaria di questi interventi se ciò è necessario a causa di circostanze particolari.
Possono essere diversi problemi aggiuntivi, di solito preesistenti, che aumentano sensibilmente il rischio di complicazioni durante e dopo un intervento. Si tratta per lo più di patologie concomitanti. Sono ipotizzabili anche limitazioni personali che rendono necessario un sostegno speciale (p. es. limitazioni per quanto concerne la mobilità, la comunicazione ecc.) che a casa non è possibile nonché altri motivi.
No, l’elenco di cui al numero II dell’allegato 1a OPre non è esaustivo. Include criteri che da un lato sono frequenti e dall’altro richiedono un’esecuzione stazionaria nella grande maggioranza delle persone interessate. Pertanto questi criteri coprono quantitativamente la maggior parte dei casi eccezionali rilevanti.
Un’esecuzione stazionaria può essere giustificata anche in circostanze diverse da quelle elencate. Vi saranno sempre singoli casi che vanno valutati individualmente, per cui un elenco esaustivo non è opportuno. In tali casi occorre chiedere previamente all’assicuratore una garanzia di assunzione dei costi. L’elenco di cui al numero II dell’allegato 1a OPre mira a mantenere basso, per quanto possibile, il numero di questi casi e il relativo onere amministrativo.
Mediante direttive definite in modo unitario per gli assicuratori e i fornitori di prestazioni si intende favorire una procedura uniforme in tutta la Svizzera. Al contempo si vuole mantenere basso il numero di casi eccezionali che richiedono la verifica del singolo caso nonché il relativo onere amministrativo.
Se è soddisfatto un criterio contemplato al numero II dell’allegato 1a OPre, non è necessario chiedere previamente una garanzia di assunzione dei costi per un’esecuzione stazionaria.
La pianificazione e l’esecuzione di un’operazione sono fondamentalmente di competenza dei medici curanti. Per i casi non chiari (p. es. quando nessuno dei criteri elencati al n. II all. 1a OPre è soddisfatto) si raccomanda di chiedere previamente una garanzia di assunzione dei costi all’assicuratore ed eventualmente al Cantone (cfr. rimando al sito web della CDS).
Se è soddisfatto un criterio contemplato al numero II dell’allegato 1a OPre, non è necessario chiedere previamente una garanzia di assunzione dei costi per un’esecuzione stazionaria.
Di principio, un’esecuzione stazionaria è giustificata in caso di un maggiore rischio di potenziali complicazioni dovuto alla presenza di circostanze particolari (ai sensi del n. II all. 1a OPre oppure previa garanzia di assunzione dei costi). Non è necessario che una potenziale complicazione si verifichi effettivamente per essere considerata una motivazione valida per un’esecuzione stazionaria.
Durante e dopo l’intervento possono verificarsi imprevisti o complicazioni che richiedono il proseguimento del trattamento in regime stazionario. Tali aspetti non sono contemplati nell’elenco dei criteri e devono essere codificati nell’ambito stazionario.
Gli interventi su parti del corpo già operate in precedenza possono essere soggetti a un maggiore rischio di complicazioni. Ciò è solitamente il caso degli interventi dopo recidive di ernie inguinali, ma non degli interventi in caso di recidive di varici, per cui questi ultimi possono essere eseguiti ambulatorialmente senza grandi problemi. Pertanto il criterio della «rioperazione» non può essere applicato sistematicamente come eccezione per le operazioni sulle varici. Ciò non significa tuttavia che una rioperazione in regime stazionario non possa essere giustificata in determinati casi (p. es. rioperazione dello sbocco di una vena safena già operato in precedenza), o che tutte le rioperazioni debbano necessariamente avvenire in ambito ambulatoriale.
La «revisione di crossectomia» in senso stretto non può essere rappresentata specificamente mediante codici CHOP. Gli interventi sono raggruppati sotto i codici da 38.59.2x a 38.59.3x. Pertanto, per motivi tecnici legati ai codici non è possibile escludere in generale questo intervento specifico dall’obbligo dell’esecuzione ambulatoriale. Per questi interventi, di norma un’esecuzione stazionaria è ragionevole.
[1] Indicazioni fornite dalle associazioni professionali: USSMV (Unione delle Società Svizzere di malattie vascolari, ovvero: Società svizzera di chirurgia vascolare [SSCV], Società svizzera di flebologia [SSP], Swiss Society of Microcirculation and Vascular Research [SSMVR], Società svizzera d’angiologia [SGA] e Swiss Society of Vascular and Interventional Radiology [SSVIR]) e, dall’altra, della FMCH (Foederatio Medicorum Chirurgicorum Helvetica)
Se nessuno dei criteri elencati al numero II allegato 1a OPre è soddisfatto, prima dell’intervento deve essere richiesta una garanzia di assunzione dei costi, motivata in modo condivisibile, all’attenzione dell’assicuratore ed eventualmente del Cantone e tale garanzia deve essere concessa.
Il Cantone deve partecipare almeno per il 55 per cento alla rimunerazione dei trattamenti stazionari, compresa la degenza e le cure in ospedale. Nel singolo caso, anche la parte del Cantone è dovuta soltanto se sono soddisfatti i presupposti per la prestazione, tra cui l’economicità, che il Cantone può sostanzialmente verificare con le stesse modalità dell’assicuratore-malattie. Il fatto che i Cantoni designino singole prestazioni per le quali la fornitura in ambito stazionario viene rimborsata soltanto in presenza di circostanze particolari non è quindi in contraddizione con le disposizioni della legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal).
No, non in tutti i casi. Un’esecuzione stazionaria è giustificata in virtù di circostanze particolari solo se almeno uno degli interventi supplementari rende necessario un trattamento stazionario.
Non ha importanza se il codice CHOP dell’intervento da eseguire ambulatorialmente è usato per un trattamento principale o secondario. Nel caso in cui durante il medesimo trattamento vengano eseguiti più interventi sulla stessa persona, vale il principio secondo il quale un trattamento stazionario è fondamentalmente giustificato solo se uno degli interventi supplementari lo richiede. Questa decisione è di competenza del medico curante.
Sì, è possibile. Per permettere un esame automatico di trattamenti avvenuti in regime ospitaliero, l’UFSP raccomanda di iscrivere la variante secondo una logica unitaria nel campo osservazioni dell’«insieme di dati medici» («payloadType/body»), per esempio in caso di insufficienza cardiaca: -as_CH_3.1-
Ausilio di lettura relativo a -as_CH_3.1-:
L’immissione avviene sempre senza spazio.
L’allegato 1a OPre è pubblicato nella Raccolta ufficiale delle leggi federali (RU) mediante rimando. È consultabile all’indirizzo Internet dell’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP): Allegato 1a dell’ordinanza sulle prestazioni (OPre)
No. In linea di massima, il principio EAE si applica a tutti gli interventi rimunerati dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS). Ciò significa che ogni intervento deve essere efficace, appropriato ed economico. Se l’efficacia e l’appropriatezza dell’esecuzione ambulatoriale e di quella stazionaria sono equivalenti, diversi costi del trattamento possono essere presi in considerazione per quanto riguarda il criterio del rapporto costo-efficacia. A tal fine il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l’interesse dell’assicurato e lo scopo della cura (art. 56 cpv. 1 LAMal). Tutti gli interventi idonei dovrebbero quindi essere eseguiti di principio in ambito ambulatoriale, indipendentemente dal fatto che siano o meno elencati nell’Allegato 1a dell’OPre.
In linea di massima, spetta agli assicuratori verificare nel singolo caso se i requisiti EAE sono soddisfatti e, se del caso, rifiutare l’assunzione dei costi. I soggetti che sostengono i costi hanno quindi la possibilità di rifiutare l’assunzione dei costi dei trattamenti stazionari nel singolo caso, se non li ritengono appropriati ed economici.
L’assicurato ha il diritto di adire le vie legali.
In Svizzera, molti interventi vengono eseguiti in ambito stazionario a causa di vari fattori, sebbene un’esecuzione ambulatoriale sia opportuna dal punto di vista medico, sia nell’interesse del paziente e richieda meno risorse. Il disciplinamento sancito nell’OPre intende promuovere esplicitamente e attivamente un’adeguata esecuzione ambulatoriale e avviare un cambiamento strutturale duraturo.
APS Retro – Uno studio retrospettivo, in accompagnamento al monitoraggio dell’introduzione del principio APS; rapporto finale (pubblicazione in tedesco)
Le soluzioni terapeutiche digitali potranno ora essere coperte dall’assicurazione malattie
A partire dal 2026 entreranno in vigore diverse modifiche dell’ordinanza sulle prestazioni. Ciò significa ad esempio che i costi delle applicazioni sanitarie digitali per il trattamento di depressioni saranno coperti dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Inoltre, l’obbligo di assunzione delle prestazioni dell’AOMS per l’impianto della valvola aortica trans-catetere sarà esteso.
9 settembre 2025
Esercizio della podologia a carico dell’assicurazione malattie obbligatoria: valutazione globalmente positiva
Dal 1° gennaio 2022, i podologi e le organizzazioni di podologia sono riconosciuti come fornitori di prestazioni a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS) per le cure destinate a prevenire complicazioni nelle persone diabetiche. Recentemente, questo disciplinamento è stato oggetto di una valutazione. Il bilancio è globalmente positivo, ma vengono proposti anche diversi spunti di miglioramento.
19 agosto 2025
Secondo rapporto di monitoraggio sul nuovo disciplinamento della psicoterapia praticata da psicologi
Nel 2021 il Consiglio federale ha adottato il passaggio dal modello della delega a quello della prescrizione per la psicoterapia praticata da psicologi volta a migliorare l’accesso alle prestazioni psicoterapeutiche e ad assicurare le cure adeguate. La modifica è entrata in vigore nel 2022 e ha comportato costi supplementari medi annui di 131 milioni di franchi nell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. È quanto emerge dal secondo rapporto di monitoraggio sul nuovo disciplinamento della psicoterapia praticata da psicologi. Le cause dell’aumento dei costi sono molteplici. Un terzo dei maggiori costi è da ricondurre alle tariffe delle prestazioni.
10 giugno 2025
Assicurazione di base: i vaccini saranno esenti da franchigia dal 1° gennaio 2026
Il 1° luglio 2025 entreranno in vigore diverse modifiche dell’ordinanza sulle prestazioni (OPre). L’assunzione dei costi per l’individuazione precoce del carcinoma del colon sarà estesa e i malati cronici usufruiranno di una semplificazione amministrativa. Inoltre, tutte le vaccinazioni figuranti nell’articolo 12a OPre saranno esenti da franchigia dal 1° gennaio 2026.
Evaluationsberichte Kranken- und Unfallversicherung
Hier finden Sie Informationen zu laufenden und seit 2015 abgeschlossenen Evaluationsstudien im Bereich Kranken- und Unfallversicherung Sie finden alle Evaluationsberichte, die das BAG beauftragt hat, in ARAMIS, der Forschungsdatenbank des Bundes.
Allegato 1a dell’ordinanza sulle prestazioni (OPre)
L'allegato 1a dell’OPre contiene l'elenco degli interventi da eseguire ambulatorialmente in linea di principio secondo l'articolo 3c dell’OPre e i criteri a favore dell’esecuzione in ambito ospidaliero, nonché definisce l'assunzione dei costi.
