Question 1

08. Secondo l’allegato 1a OPre, interventi dopo una recidiva di ernia inguinale non devono essere esplicitamente eseguiti in ambito ambulatoriale. Perché ciò non vale anche per interventi di recidive di varici (varicose) delle estremità inferiori?

Accepted Answer

Gli interventi su parti del corpo già operate in precedenza possono essere soggetti a un maggiore rischio di complicazioni. Ciò è solitamente il caso degli interventi dopo recidive di ernie inguinali, ma non degli interventi in caso di recidive di varici, per cui questi ultimi possono essere eseguiti ambulatorialmente senza grandi problemi. Pertanto il criterio della «rioperazione» non può essere applicato sistematicamente come eccezione per le operazioni sulle varici. Ciò non significa tuttavia che una rioperazione in regime stazionario non possa essere giustificata in determinati casi (p. es. rioperazione dello sbocco di una vena safena già operato in precedenza), o che tutte le rioperazioni debbano necessariamente avvenire in ambito ambulatoriale.

Question 2

09. A quanto pare [1], la «revisione di crossectomia» richiede un’esecuzione stazionaria (maggiore rischio di complicazioni). Perché questi interventi non sono stati esclusi dall’elenco riportato nell’allegato 1a OPre?

Accepted Answer

La «revisione di crossectomia» in senso stretto non può essere rappresentata specificamente mediante codici CHOP. Gli interventi sono raggruppati sotto i codici da 38.59.2x a 38.59.3x. Pertanto, per motivi tecnici legati ai codici non è possibile escludere in generale questo intervento specifico dall’obbligo dell’esecuzione ambulatoriale. Per questi interventi, di norma un’esecuzione stazionaria è ragionevole.

[1] Indicazioni fornite dalle associazioni professionali: USSMV (Unione delle Società Svizzere di malattie vascolari, ovvero: Società svizzera di chirurgia vascolare [SSCV], Società svizzera di flebologia [SSP], Swiss Society of Microcirculation and Vascular Research [SSMVR], Società svizzera d’angiologia [SGA] e Swiss Society of Vascular and Interventional Radiology [SSVIR]) e, dall’altra, della FMCH (Foederatio Medicorum Chirurgicorum Helvetica)

Question 3

07. Durante un intervento ambulatoriale si è verificata una complicazione perioperatoria: cosa succede ora?

Accepted Answer

Durante e dopo l’intervento possono verificarsi imprevisti o complicazioni che richiedono il proseguimento del trattamento in regime stazionario. Tali aspetti non sono contemplati nell’elenco dei criteri e devono essere codificati nell’ambito stazionario.

Question 4

06. Una potenziale complicazione dovuta a una patologia concomitante non si è verificata: l’intervento eseguito in ambito stazionario sarà comunque rimunerato?

Accepted Answer

Di principio, un’esecuzione stazionaria è giustificata in caso di un maggiore rischio di potenziali complicazioni dovuto alla presenza di circostanze particolari (ai sensi del n. II all. 1a OPre oppure previa garanzia di assunzione dei costi). Non è necessario che una potenziale complicazione si verifichi effettivamente per essere considerata una motivazione valida per un’esecuzione stazionaria.

Question 5

05. Chi decide se un intervento deve essere eseguito in ambito ambulatoriale o stazionario?

Accepted Answer

La pianificazione e l’esecuzione di un’operazione sono fondamentalmente di competenza dei medici curanti. Per i casi non chiari (p. es. quando nessuno dei criteri elencati al n. II all. 1a OPre è soddisfatto) si raccomanda di chiedere previamente una garanzia di assunzione dei costi all’assicuratore ed eventualmente al Cantone (cfr. rimando al sito web della CDS).

Se è soddisfatto un criterio contemplato al numero II dell’allegato 1a OPre, non è necessario chiedere previamente una garanzia di assunzione dei costi per un’esecuzione stazionaria.

Question 6

04. A cosa serve l’elenco «Criteri a favore di un’esecuzione stazionaria»?

Accepted Answer

Mediante direttive definite in modo unitario per gli assicuratori e i fornitori di prestazioni si intende favorire una procedura uniforme in tutta la Svizzera. Al contempo si vuole mantenere basso il numero di casi eccezionali che richiedono la verifica del singolo caso nonché il relativo onere amministrativo.

Se è soddisfatto un criterio contemplato al numero II dell’allegato 1a OPre, non è necessario chiedere previamente una garanzia di assunzione dei costi per un’esecuzione stazionaria.

Question 7

03. L’elenco delle «circostanze particolari» è esaustivo?

Accepted Answer

No, l’elenco di cui al numero II dell’allegato 1a OPre non è esaustivo. Include criteri che da un lato sono frequenti e dall’altro richiedono un’esecuzione stazionaria nella grande maggioranza delle persone interessate. Pertanto questi criteri coprono quantitativamente la maggior parte dei casi eccezionali rilevanti.

Un’esecuzione stazionaria può essere giustificata anche in circostanze diverse da quelle elencate. Vi saranno sempre singoli casi che vanno valutati individualmente, per cui un elenco esaustivo non è opportuno. In tali casi occorre chiedere previamente all’assicuratore una garanzia di assunzione dei costi. L’elenco di cui al numero II dell’allegato 1a OPre mira a mantenere basso, per quanto possibile, il numero di questi casi e il relativo onere amministrativo.

Question 8

02. In cosa consistono le «circostanze particolari»?

Accepted Answer

Possono essere diversi problemi aggiuntivi, di solito preesistenti, che aumentano sensibilmente il rischio di complicazioni durante e dopo un intervento. Si tratta per lo più di patologie concomitanti. Sono ipotizzabili anche limitazioni personali che rendono necessario un sostegno speciale (p. es. limitazioni per quanto concerne la mobilità, la comunicazione ecc.) che a casa non è possibile nonché altri motivi.

L’elenco delle «circostanze particolari» si trova al numero II dell’allegato 1a OPre.

Question 9

01. Gli interventi indicati nell’elenco dell’allegato 1a OPre devono essere eseguiti esclusivamente in ambito ambulatoriale?

Accepted Answer

No. In linea di principio gli interventi che figurano nell’allegato 1a OPre sono rimunerati dall’AOMS solo se sono eseguiti ambulatorialmente. Tuttavia è anche possibile la rimunerazione di un’esecuzione stazionaria di questi interventi se ciò è necessario a causa di circostanze particolari.

Question 10

13. I codici CHOP nell’allegato 1a OPre valgono solo per un trattamento principale o anche per uno secondario?

Accepted Answer

Non ha importanza se il codice CHOP dell’intervento da eseguire ambulatorialmente è usato per un trattamento principale o secondario. Nel caso in cui durante il medesimo trattamento vengano eseguiti più interventi sulla stessa persona, vale il principio secondo il quale un trattamento stazionario è fondamentalmente giustificato solo se uno degli interventi supplementari lo richiede. Questa decisione è di competenza del medico curante.

Question 11

17. Perché è stato introdotto il disciplinamento «ambulatoriale prima di stazionario» o l’Allegato 1a dell’OPre?

Accepted Answer

In Svizzera, molti interventi vengono eseguiti in ambito stazionario a causa di vari fattori, sebbene un’esecuzione ambulatoriale sia opportuna dal punto di vista medico, sia nell’interesse del paziente e richieda meno risorse. Il disciplinamento sancito nell’OPre intende promuovere esplicitamente e attivamente un’adeguata esecuzione ambulatoriale e avviare un cambiamento strutturale duraturo.

Question 12

16. L’esecuzione ambulatoriale è prescritta dalla legge solo per gli interventi elencati nell’Allegato 1a dell’OPre?

Accepted Answer

No. In linea di massima, il principio EAE si applica a tutti gli interventi rimunerati dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS). Ciò significa che ogni intervento deve essere efficace, appropriato ed economico. Se l’efficacia e l’appropriatezza dell’esecuzione ambulatoriale e di quella stazionaria sono equivalenti, diversi costi del trattamento possono essere presi in considerazione per quanto riguarda il criterio del rapporto costo-efficacia. A tal fine il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l’interesse dell’assicurato e lo scopo della cura (art. 56 cpv. 1 LAMal). Tutti gli interventi idonei dovrebbero quindi essere eseguiti di principio in ambito ambulatoriale, indipendentemente dal fatto che siano o meno elencati nell’Allegato 1a dell’OPre.

In linea di massima, spetta agli assicuratori verificare nel singolo caso se i requisiti EAE sono soddisfatti e, se del caso, rifiutare l’assunzione dei costi. I soggetti che sostengono i costi hanno quindi la possibilità di rifiutare l’assunzione dei costi dei trattamenti stazionari nel singolo caso, se non li ritengono appropriati ed economici.

L’assicurato ha il diritto di adire le vie legali.

Question 13

14. I criteri derogatori possono essere trasmessi agli assicuratori con «l'insieme di dati medici»?

Accepted Answer

Sì, è possibile. Per permettere un esame automatico di trattamenti avvenuti in regime ospitaliero, l’UFSP raccomanda di iscrivere la variante secondo una logica unitaria nel campo osservazioni dell’«insieme di dati medici» («payloadType/body»), per esempio in caso di insufficienza cardiaca: -as_CH_3.1-Ausilio di lettura relativo a -as_CH_3.1-:L’immissione avviene sempre senza spazio.

Question 14

15. Dove si trova l'allegato 1a dell’OPre?

Accepted Answer

L’allegato 1a OPre è pubblicato nella Raccolta ufficiale delle leggi federali (RU) mediante rimando. È consultabile all’indirizzo Internet dell’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP): Allegato 1a dell’ordinanza sulle prestazioni (OPre)

Question 15

12. Un intervento elencato al numero I dell’allegato 1a OPre può essere eseguito in ambito stazionario se nel contempo vengono effettuati uno o più altri interventi?

Accepted Answer

No, non in tutti i casi. Un’esecuzione stazionaria è giustificata in virtù di circostanze particolari solo se almeno uno degli interventi supplementari rende necessario un trattamento stazionario.

Question 16

11. Perché i Cantoni possono inserire ulteriori interventi nel loro elenco degli interventi?

Accepted Answer

Il Cantone deve partecipare almeno per il 55 per cento alla rimunerazione dei trattamenti stazionari, compresa la degenza e le cure in ospedale. Nel singolo caso, anche la parte del Cantone è dovuta soltanto se sono soddisfatti i presupposti per la prestazione, tra cui l’economicità, che il Cantone può sostanzialmente verificare con le stesse modalità dell’assicuratore-malattie. Il fatto che i Cantoni designino singole prestazioni per le quali la fornitura in ambito stazionario viene rimborsata soltanto in presenza di circostanze particolari non è quindi in contraddizione con le disposizioni della legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal).

Question 17

10. Che possibilità vi sono per un medico che desidera eseguire in ambito stazionario un intervento riportato nell’elenco dell’allegato 1a OPre?

Accepted Answer

Se nessuno dei criteri elencati al numero II allegato 1a OPre è soddisfatto, prima dell’intervento deve essere richiesta una garanzia di assunzione dei costi, motivata in modo condivisibile, all’attenzione dell’assicuratore ed eventualmente del Cantone e tale garanzia deve essere concessa.

Ambulatoriale prima di stazionario

Ufficio federale della sanità pubblica UFSP