Das BAG erstellt verschiedene Listen, welche die Preise und Tarife für Arzneimittel festlegen, die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) oder der Invalidenversicherung (IV) höchstens vergütet werden.
Spezialitätenliste (SL)
Die SL enthält die von der OKP vergüteten Originalpräparate und günstigeren Generika mit Preisen. Ein von Swissmedic zugelassenes, in der SL gelistetes Arzneimittel muss wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Es kann mit einer Limitierung versehen werden. Spezialitätenliste SL
Arzneimittelliste mit Tarif (ALT)
Die ALT enthält die in der Rezeptur verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe mit entsprechenden Tarifen. Diese Tarife umfassen auch die Leistungen des Apothekers oder der Apothekerin.
Geburtsgebrechenspezialitätenliste (GG-SL)
Die GG-SL enthält Arzneimittel, welche ausschliesslich zur Behandlung der von der Invalidenversicherung (IV) anerkannten Geburtsgebrechen indiziert sind und deren Anwendung in den überwiegenden Fällen vor Vollendung des 20. Altersjahres beginnen (Art. 3sexies IVV). Ein von Swissmedic zugelassenes, in der GG-SL gelistetes Arzneimittel muss wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Es kann mit einer Limitierung versehen werden. Die GG-SL löst nach einer Übergangsfrist die bestehende Geburtsgebrechen-Medikamentenliste (GGML) sowie die Auflistung der Arzneimittel im IV-Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen (KSME) ab.
Geburtsgebrechenmedikamentenliste (GGML)
Die Liste enthält die durch die OKP zu bezahlenden Arzneimittel, die den Versicherten der Invalidenversicherung (IV) wegen ihres Geburtsgebrechens bis zu ihrem 20. Altersjahr vergütet worden sind und welche die Versicherten ab diesem Zeitpunkt weiterhin benötigen.
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung bezahlt die Arzneimittel, die ärztlich verordnet sind, im Rahmen der zugelassenen Indikationen/Anwendungen gemäss Packungsbeilage verwendet werden und in der Liste der vergütungspflichtigen Spezialitäten (Spezialitätenliste SL) aufgeführt sind. Die Kostenübernahme von Arzneimitteln der SL kann auf bestimmte medizinische Indikationen oder mengenmässig eingeschränkt werden (sogenannte Limitationen, in der SL als Limitatio L gekennzeichnet).
Daneben werden auch die ärztlich verordneten Präparate bezahlt, die im Rahmen von Magistralrezepturen in der Apotheke hergestellt werden und deren Wirk- und Hilfsstoffe in der Arzneimittelliste mit Tarif (ALT) enthalten sind.
Nein, in solchen Fällen werden die Kosten der Arzneimittel grundsätzlich nicht vergütet. Ausnahmsweise werden die Kosten eines derartigen Arzneimittels im Einzelfall übernommen, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind:
der Einsatz des Arzneimittels bildet eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung und diese steht eindeutig im Vordergrund; oder
vom Einsatz des Arzneimittels wird ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen ist keine andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar.
Ihr Krankenversicherer entscheidet nach vorgängiger Konsultation seines vertrauensärztlichen Dienstes, ob die Voraussetzungen für eine solche ausnahmsweise Vergütung der Arzneimittelkosten erfüllt sind.
Der Versicherer bestimmt nach Absprache mit der Zulassungsinhaberin die Höhe der Vergütung. Er überprüft, ob die übernommenen Kosten in einem angemessenen Verhältnis zum therapeutischen Nutzen stehen. Der zu vergütende Preis muss unter dem Höchstpreis der SL liegen.
Ihre Ärztin oder Ihr Arzt muss Sie informieren, wenn sie/er Ihnen Arzneimittel verordnet, die ausserhalb der zugelassenen Indikationen oder Limitierung verwendet werden.
Wenn die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Arzneimittelkosten nicht übernimmt, können Sie eventuell eine Rückerstattung aus einer Zusatzversicherung beanspruchen.
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung vergütet die Kosten solcher Arzneimittel grundsätzlich nicht. Eine Vergütung kann nur ausnahmsweise erfolgen, dies unter den gleichen Voraussetzungen und im gleichen Rahmen wie für Arzneimittel der SL, die ausserhalb der zugelassenen Anwendungen oder der Limitierung verwendet werden (vgl. Ziffer 2).
Ihre Ärztin oder Ihr Arzt muss Sie informieren, wenn er/sie Ihnen Arzneimittel verordnet, die nicht in einer Liste aufgeführt sind.
Übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Arzneimittelkosten nicht, können Sie eventuell eine Rückerstattung aus einer Zusatzversicherung beanspruchen.
Eine Vergütung kann nur ausnahmsweise erfolgen, wenn das Arzneimittel nach dem Heilmittelgesetz eingeführt werden darf und die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme von Arzneimitteln, die ausserhalb der zugelassenen Indikationen oder Limitierungen verwendet werden, erfüllt sind (vgl. Ziffer 2). Das Arzneimittel muss für die entsprechende Indikation von einem Land mit einem von Swissmedic als gleichwertig anerkannten Zulassungssystem zugelassen sein.
Der Versicherer vergütet die Kosten, zu denen das Arzneimittel aus dem Ausland importiert wird. Er überprüft, ob die übernommenen Kosten in einem angemessenen Verhältnis zum therapeutischen Nutzen stehen.
Ihre Ärztin oder Ihr Arzt muss Sie informieren, wenn er/sie ein Arzneimittel verordnet, das nicht in einer Liste aufgeführt und in der Schweiz nicht zugelassen ist.
Übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Arzneimittelkosten nicht, können Sie eventuell eine Rückerstattung aus einer Zusatzversicherung beanspruchen.
Zulassungsinhaberinnen von Arzneimitteln können beim BAG ein Gesuch um Aufnahme eines Arzneimittels in die SL stellen.
Medikamente & Medizinprodukte
Forschung und technologischer Fortschritt machen es möglich: Immer mehr neue medizinische Produkte entstehen. Dabei soll die Gesundheit von Mensch und Tier geschützt bleiben. Deshalb regelt der Bund den Umgang mit den Heilmitteln.
ITW: Darum geht es
Gewährte Vorteile dürfen die Verschreibung, Anwendung oder Abgabe von verschreibungspflichtigen Arzneimitteln nicht beeinflussen.
