Eventi radiologici
Eventi radiologici sono eventi rilevanti con l'obbligo di essere annunciati o eventi di interesse pubblico.
L’UFSP ha il mandato di proteggere dalle radiazioni ionizzanti la popolazione, in particolare anche i pazienti e le persone professionalmente esposte a radiazioni, e l’ambiente. Se nonostante le misure precauzionali e di protezione si verificano eventi con radiazioni ionizzanti soggetti a obbligo di notifica o vengono rinvenuti siti od oggetti radiologicamente contaminati, è compito dell’UFSP esaminarli, valutarli e fornire informazioni in merito.
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Il 15 gennaio 2025, un'azienda svizzera specializzata in tecnologie di marcatura con trizio ha rilasciato 318 GBq di trizio gassoso tramite l'ariae spulsa, a seguito di un'anomalia verificatasi durante una sintesi. Tale quantità corrisponde a meno del 5% del valore limite annuo autorizzato per l’immissione nell'ambiente di questo nuclide, secondo l'autorizzazione dell'UFSP.
Le misurazioni effettuate il giorno successivo sui dipendenti presenti durante l'incidente non hanno rilevato alcuna incorporazione di trizio.
L'UFSP monitora costantemente la concentrazione di trizio nelle precipitazioni e nell'umidità dell'aria nei pressi di questa azienda. Sebbene la concentrazione di trizio misurata nel campione di precipitazioni raccolto tra l'8 e il 22 gennaio 2025 fosse effettivamente superiore a quella normalmente registrata nello stesso luogo (128 Bq/l rispetto a una media annuale di 34 Bq/l nel 2024), quella registrata nell'umidità dell'aria è rimasta nella norma, indicando che l'impatto di questo rilascio non controllato è stato molto localizzato e di entità trascurabile per la popolazione delle aree limitrofe. Infatti, le dosi di radiazioni calcolate sulla base dei risultati delle misurazioni sono rimaste dell'ordine di pochi micro-Sievert (μSv) al massimo per le persone più esposte.
Le misure correttive proposte dall'azienda sono attualmente oggetto di discussione con l'autorità di vigilanza Suva, al fine di evitare che un incidente di questo tipo si ripeta in futuro.
Un tecnico di radiologia medica che opera in radiologia interventistica ha registrato una dose mensile al cristallino di 28 mSv. Un’indagine condotta presso l’ospedale non ha permesso di identificare la causa dell’esposizione rilevata dal dosimetro per il cristallino.
In base alle mansioni svolte della persona interessata, una dose così elevata non è prevista, poiché questa non si trova nelle immediate vicinanze del paziente durante le procedure.
Nonostante l’anomalia, il valore misurato è stato iscritto nel registro centrale delle dosi, poiché non è possibile escludere con certezza che sia dovuto a un'esposizione individuale effettiva.
Un tecnico di radiologia medica che opera in radiologia ha superato i valori limite annuali delle dosi. La persona ha accumulato una dose efficace e una dose equivalente al cristallino leggermente superiori a 20 mSv (20,1 mSv e 20,3 mSv rispettivamente), a seguito di una misurazione mensile di 19,7 mSv per la dose efficace e 19,9 mSv per la dose equivalente al cristallino.
La persona lavora principalmente nella diagnostica con Tomografia Computerizzata (TC). L'indagine interna non ha individuato una causa chiara dell’esposizione, poiché la persona interessata ha dichiarato di non essere mai stata presente nella sala TC durante gli esami. L'ipotesi di una possibile perdita del dosimetro all'interno della stanza non ha potuto essere confermata con certezza. Di conseguenza, i valori misurati sono stati registrati nel registro centrale delle dosi
Il 13 giugno 2024, il perito di radioprotezione di un reparto di medicina nucleare ha segnalato un incidente relativo allo svuotamento anticipato di un serbatoio di decadimento degli effluenti radioattivi.
Lo iodio 131 e il lutezio 177 sono utilizzati, tra l'altro, per il trattamento del cancro. Le acque reflue provenienti dalle stanze dei pazienti sono radioattive e vengono raccolte in serbatoi di decadimento presso l'ospedale finché l'attività non raggiunge un livello inferiore ai limiti di scarico settimanali prescritti dall'UFSP.
In questo caso particolare, era stato calcolato che un livello di attività inferiore ai limiti sarebbe stato raggiunto a metà maggio. Quando il reparto di medicina nucleare ha commissionato lo svuotamento alla fine di maggio, si è scoperto che uno svuotamento era già stato effettuato a metà aprile. L'attività rilasciata quella settimana era quindi ben superiore ai limiti di rilascio settimanali per lo iodio-131 e il lutezio-177. Questo scarico, avvenuto con cinque settimane di anticipo, è dovuto a un errore umano.
Grazie alla sufficiente diluizione delle quantità di acque reflue trattate dall'impianto di depurazione, il valore limite di immissione per le acque accessibili al pubblico non è stato superato. Non c'era quindi alcun pericolo per la popolazione o per l'ambiente.
L'ospedale interessato ha immediatamente adottato le misure organizzative necessarie per garantire che un simile incidente non si ripeta.
Il presente evento radiologico medico riguarda un arco a C. L’arco a C è un sistema a raggi X mobile, utilizzato principalmente nei blocchi operatori e in discipline mediche specialistiche.
Questi dispositivi sono dotati di un sistema che consente di avviare l’irradiazione tramite un comando a pedale. Nella maggior parte dei casi, si decide di utilizzare il pedale sinistro per attivare la modalità radioscopia (dose bassa) e quello destro per realizzare immagini singole (dose elevata).In un ospedale è stato acquistato un nuovo arco a C. Sei mesi dopo la consegna e la messa in funzione dell’apparecchio, i protocolli d’esame registrati devono essere ottimizzati. È stato quindi fissato un appuntamento in loco a cui hanno partecipato la fisica medica, il tecnico di radiologia medica e uno specialista d’applicazione della ditta installatrice di apparecchi radiologici.
Durante l’appuntamento la fisica medica ha notato che la funzione dei pedali non era stata impostata come di consueto. Successivamente è stato notato che sui pedali mancavano anche i pittogrammi identificativi di cui sono solitamente provvisti.Alcuni utenti se n’erano già accorti e questo li aveva confusi e spinti a utilizzare sempre meno il pedale sinistro.
Inoltre è emerso che nessuna formazione dedicata agli utenti da parte del fabbricante o del fornitore ha avuto luogo.Secondo la ditta installatrice, di fabbrica gli archi a C sono impostati affinché il pedale destro attivi la modalità radioscopia (dose bassa). Su richiesta degli utenti, l’assegnazione dei pedali può essere modificata da uno applicatore specialista. Questa operazione viene normalmente effettuata nel corso della formazione dedicata agli operatori. L’assenza di pittogrammi sui pedali è stata una svista, attribuibile quindi a un errore della ditta installatrice.
Per sei mesi, fino a 123 pazienti sono stati esposti a livelli di radiazioni superiori al necessario. A causa della programmazione errata dei pedali, la dose efficace media, pari a 0,02 mSv (massimo: 0,2 mSv), risultava comunque molto bassa rispetto alla dose
complessiva dell’esame (5 mSv).Diversi fattori hanno contribuito a questo evento radiologico medico:
- La funzione dei pedali dell’arco a C appena acquistato non corrispondeva a quella che gli utenti si aspettavano o a cui erano abituati in apparecchi simili.
- La mancanza di pittogrammi identificativi delle due diverse modalità definite per i pedali.
- Nessuna formazione dedicata agli utenti ha avuto luogo, durante la quale si sarebbe potuto verificare e correggere le funzioni dei pedali.
- Gli utenti che si sono accorti della diversa assegnazione dei pedali hanno adeguato la loro prassi lavorativa. A quanto pare, nessuno degli utenti ha considerato la situazione come critica né ha inviato una notifica CIRS. Tale notifica avrebbe consentito di individuare prima il problema e di ridurre il numero di pazienti interessati.
- Le persone che assumono importanti compiti di radioprotezione non sono state sufficientemente coinvolte e informate in relazione all’acquisto e nella messa in funzione del nuovo sistema a raggi X.
A seguito dell’evento sono state adottate misure correttive. In questo ospedale, ad esempio, la fisica medica sarà sempre coinvolta nell’acquisto e nella messa in funzione di nuovi apparecchi. I processi di collaborazione e comunicazione tra l’ospedale e la ditta fornitrice di apparecchi radiologici sono stati rivisti per evitare incidenti simili in futuro.
L’evento è stato reso pubblico poiché, al momento della sua scoperta, più di 100 pazienti risultavano coinvolti.
Dopo l’asportazione chirurgica di un tumore cutaneo alla testa, si è previsto di sottoporre il paziente a una radioterapia a scopo curativo. Il trattamento è stato effettuato nell’estate del 2022. Il paziente è stato irradiato nella regione temporale e nella parte posteriore della testa con un’energia di 8 MeV e una dose totale di 53,2 Gray (Gy) (20 frazioni di 2,66 Gy ciascuna).
Nel 2023, in sede di follow-up il dermatologo ha riscontrato una recidiva. Inoltre, nel paziente si è osservata una perdita di capelli (possibile effetto collaterale della radioterapia) in un’area che non corrispondeva alla sede iniziale del tumore. Dopo un ulteriore accertamento, la clinica è giunta alla conclusione che la radioterapia non aveva coperto l’intero volume bersaglio. Ciò è probabilmente riconducibile ad un’area del volume bersaglio poco visibile a causa di una grande cicatrice. Quest’ultima si estende su tutta la parte posteriore della testa a seguito di un trapianto di un lembo di pelle dall’area sana.
L’evento è stato classificato come livello 4 della scala INES Medical, in quanto il paziente ha subito una recidiva del tumore che ha messo in pericolo la sua vita. Un secondo intervento chirurgico ed una nuova terapia saranno necessari.
In seguito all’ECURIE ADVISORY Notification (event 27484) del 17 febbraio 2023, l’UFSP è stato informato che l’autorità per la sicurezza nucleare e la radioprotezione dei Paesi Bassi ha messo in sicurezza al porto di Rotterdam un container contenente borracce in plastica che hanno evidenziato un aumento della radioattività. Le borracce, sulle quali è stato rilevato torio-232, provenivano da un fabbricante cinese ed erano indirizzate a un destinatario in Svizzera.
In seguito a questa notifica e su richiesta dell’UFSP, l’Ufficio federale della dogana e della sicurezza dei confini UDSC ha allestito un elenco della merce importata in Svizzera durante l’ultimo anno e proveniente dal fabbricante cinese in questione. In tal modo, oltre al destinatario già noto, è stato possibile individuare un’altra azienda che nel corso dell’ultimo anno aveva importato borracce del medesimo fabbricante. Tramite misurazioni di spettrometria gamma delle borracce, l’UFSP ha potuto confermare i risultati dell’autorità olandese. Gli elastici fissati attorno alle borracce per migliorarne la maneggevolezza contenevano materiale radioattivo naturale (NORM) con un’attività specifica di 3,8 Bq/g, un valore nettamente superiore al livello di allontanamento NORM (LLN) ammesso, pari a 1 Bq/g (ordinanza sulla radioprotezione [ORaP], allegato 2).
Non essendone consentito l’utilizzo in Svizzera, queste borracce hanno dovuto essere ritirate immediatamente dalla vendita. Se impiegate come previsto, ovvero fintanto che il materiale radioattivo non viene incorporato, le borracce costituiscono soltanto un esiguo pericolo da radiazioni ionizzanti che è trascurabile. Per tale motivo, l’UFSP ritiene che non sia necessario richiamare le borracce già vendute. Ai fini dello smaltimento, le rimanenti scorte delle borracce sono state in parte rispedite al fornitore e in parte eliminate in un impianto d’incenerimento con l’autorizzazione dell’UFSP e dell’autorità cantonale per la protezione dell’ambiente.
Un paziente ha ricevuto l’indicazione di sottoporsi ad un trattamento combinato di radioterapia e chemioterapia. Al fine di ottenere un dosaggio graduale, è stato applicato un piano d’irradiazione complesso. In un unico piano d’irradiazione si calcolano diversi volumi bersaglio che riceveranno dosi di radiazione diverse. Per la pianificazione viene utilizzato un modello di base che viene poi adattato individualmente al singolo paziente. Il piano di trattamento prevede due fasi. Di solito, la dose totale prescritta di 70 Gy è suddivisa in 35 frazioni. Dopo circa 10─12 sedute di radioterapia, si effettua una TC di controllo. Se da quest’ultima non risulta alcuna differenza significativa rispetto alla TC di pianificazione iniziale, la pianificazione d’irradiazione stabilita si applica a tutte e 35 le sedute di radioterapia.
Nel caso in cui si constati una regressione del tumore o altre particolarità anatomiche, viene elaborato un nuovo piano d’irradiazione per la seconda fase, allo scopo di ottenere una ripartizione ottimale della dose sul tumore.
Nel primo piano, il calcolo e la rappresentazione della dose sono configurati in modo tale da mostrare la dose totale stabilita per tutte e 35 le sedute di radioterapia. In questo modo è più facile valutare quali organi riceveranno una dose relativamente elevata e in che modo la dose sarà ripartita sul tessuto tumorale. Inizialmente, tuttavia, vengono validate elettronicamente soltanto 15 sedute di radioterapia.
Nel caso in questione, è stato scelto come modello un piano d’irradiazione già esistente, con una dose totale corrispondente a quella prescritta al paziente. Sono state programmate 15 sedute di radioterapia (invece di 35); tuttavia, questa informazione non è stata modificata nella pianificazione individuale.
Gli altri punti del piano d’irradiazione sono stati adattati alla situazione individuale del paziente. La dose totale prescritta è stata controllata in occasione dell’approvazione del piano. Inoltre, il piano è stato applicato su un fantoccio 3D, al fine di verificare la corrispondenza tra la dose calcolata e quella applicata. Non è stata riscontrata alcuna discrepanza. Di conseguenza, il medico e il fisico medico hanno approvato l’applicazione del piano d’irradiazione sul paziente.
Dopo 10 sedute di radioterapia è stata effettuata una TC di controllo ed è stato deciso di modificare il piano d’irradiazione per la seconda fase. È soltanto in occasione di questa modifica che l’errore commesso nel primo piano è stato notato: la dose totale è stata suddivisa in 15 frazioni invece che in 35. Il paziente ha quindi ricevuto quotidianamente una dose di circa 2,35 volte superiore ad una dose semplice (standard), ovvero di 4,7 Gy invece dei 2 Gy previsti. Il ciclo d’irradiazione è stato immediatamente sospeso e si è osservata la reazione immediata del tessuto al trattamento precedente.
In seguito, visti gli effetti dell’elevato dosaggio di radioterapia somministrato, si è dovuto ridurre significativamente il trattamento di radioterapia e chemioterapia. A seguito di una crescente reazione tissutale alle radiazioni, è stato sospeso del tutto il trattamento di radioterapia. Oltre agli effetti ’sopraggiunti, il paziente è esposto a un maggior rischio di conseguenze tardive da radioterapia. Il paziente è quindi sotto attenta osservazione in modo che, all’occorrenza, si possa avviare rapidamente un trattamento adeguato.
Il 27 aprile 2021, la compagnia di volo Swiss International Air Lines ha informato l’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP) di un incidente verificatosi durante il trasporto di una sorgente radioattiva (iridio-192) a bordo di un aereo di linea diretto da Johannesburg ad Amsterdam, con scalo a Zurigo. All’arrivo del trasporto di merci pericolose si è scoperto che l’imballaggio non proteggeva a sufficienza la sorgente radioattiva, il che potrebbe aver causato un’esposizione inammissibile a radiazioni dei membri dell’equipaggio e dei passeggeri.
A bordo del primo volo cargo diretto da Johannesburg a Zurigo si trovavano solo i membri dell’equipaggio. Dalle valutazioni effettuate, è emerso che la dose di radiazioni cui sono state esposte le persone interessate durante il volo risultava inferiore al limite di dose ammissibile di 1 millisievert (mSv). La dose di riferimento di 1 mSv rappresenta il limite di dose annuale di radiazioni ionizzanti artificiali cui la popolazione svizzera può essere esposta annualmente. A questi livelli di esposizione, i rischi per la salute sono molto esigui.
Sul secondo volo, diretto da Amsterdam a Zurigo, viaggiavano anche passeggeri. Anche in questo caso, dalle valutazioni effettuate è risultato che il limite di dose ammissibile di 1 mSv non è stato superato, né per i passeggeri né per i membri dell’equipaggio. Poiché il limite di dose non è stato superato, i passeggeri non sono stati informati personalmente dell’incidente.
A Zurigo, durante il trasferimento della merce anche il personale di terra è rimasto esposto al trasporto di merci pericolose protette in modo insufficiente. In questo caso non è possibile escludere completamente un lieve superamento del limite di dose ammissibile. L’autorità di vigilanza SUVA è in contatto con le imprese coinvolte e con SWISS per determinare la dose potenziale incorporata dal personale di terra. Tuttavia, è probabile che anche per quest’ultimo possano essere esclusi rischi per la salute. Sia i membri dell’equipaggio sia il personale di terra sono stati informati dell’incidente dai rispettivi datori di lavoro. Le autorità competenti dei Paesi in questione (Svizzera, Sudafrica e Paesi Bassi) sono in contatto tra loro e si stanno scambiando informazioni sui fatti e sulle misure da applicare relative all’incidente.
In ogni esame di medicina nucleare, lʼattività prescritta per un determinato esame correlato a un determinato paziente è verificata sistematicamente in un attivimetro, che misura lʼattività del contenuto della siringa. Gli attivimetri sono controllati quotidianamente mediante una sorgente di riferimento, che permette di riconoscere un valore misurato divergente e di garantire la qualità della misurazione. Alcune aziende dispongono inoltre di dispositivi di iniezione che preparano automaticamente le dosi da iniettare, le controllano in un attivimetro integrato e solo dopo consentono lʼiniezione del radiofarmaco. Grazie a questi apparecchi vengono ridotte al minimo le manipolazioni del personale e quindi anche la loro esposizione alle radiazioni.
Nella calibrazione di un iniettore, unʼazienda di medicina nucleare utilizzava un secondo attivimetro per verificare la dose di riferimento. In questʼattivimetro, impiegato di routine per i nuclidi SPECT (in prevalenza tecnezio-99m), dallʼultima calibrazione per fluoro-18 si era verificata una divergenza che non è stata riconosciuta. I controlli quotidiani con la sorgente di riferimento venivano eseguiti, ma i tecnici di radiologia medica (TRM) confrontavano i valori misurati con i valori precedenti invece che con il valore di attività teorico della sorgente di riferimento. Di conseguenza, la lenta divergenza dei valori misurati dallʼattivimetro è rimasta inosservata. Per i nuclidi SPECT che emettono radiazioni su altri livelli energetici, la divergenza era molto lieve. Invece, per il fluoro-18, alla fine aveva raggiunto il 20 fino al 30 per cento, provocando un errore corrispondente di calibrazione dellʼiniettore. Tale errore è stato scoperto solo dieci giorni dopo, quando un TRM si è accorto della quantità insolitamente alta somministrata tramite lʼiniettore in questione. In questi dieci giorni 31 pazienti hanno ricevuto iniezioni la cui attività superava del 20 fino al 30 per cento quella prescritta dal medico per lʼesame.
Poiché la tolleranza ammessa per un attivimetro è del 10 per cento e lʼattività prescritta dal medico può variare di un fattore 2 a seconda dellʼazienda e della tecnologia con metodiche per immagini utilizzata, un errore di attività del 20 per cento può essere considerato relativamente piccolo. La dose supplementare risultante per i pazienti di circa 1 mSv rientra anchʼessa nel normale intervallo di variazione per questo tipo di esame e non ha conseguenze mediche per le persone interessate. Ciò nonostante un errore sistematico dellʼattività applicata è inaccettabile, per cui nellʼazienda coinvolta sono state adottate misure di correzione per evitare incidenti simili in futuro.
Un compito della fisica medica è garantire che ai pazienti sia applicata la dose prescritta. Questo viene assicurato al momento dellʼallestimento dellʼapparecchio di radioterapia, tramite misurazioni della dose. Dopo la sostituzione della testa dellʼemettitore di un apparecchio terapeutico, i dati delle dosi misurate sono stati riportati in modo scorretto nel verbale di misurazione. Lʼerrore non è stato riconosciuto né al momento del controllo autonomo del fisico medico che ha eseguito le misurazioni né in occasione dei controlli a campione eseguiti da un secondo fisico medico. Non si è potuta effettuare una misurazione di controllo indipendente a causa di un apparecchio di misura difettoso.
Lʼerrore è stato scoperto circa quattro settimane dopo in un controllo successivo completo. Nel frattempo i dati di misurazione erroneamente trascritti hanno causato unʼirradiazione inadeguata cui sono stati esposti 25 pazienti. In 22 casi di malattie benigne come unʼartrosi delle dita o uno sperone calcaneare, la divergenza è rimasta allʼinterno del margine di tolleranza dellʼapparecchio e quindi era trascurabile; in due pazienti con neoplasia maligna si è riusciti ad adattare la dose delle frazioni rimanenti; in un paziente con melanoma sulla punta del naso la terapia si era già conclusa quando è stato scoperto lʼerrore e il paziente ha subito un sovradosaggio del 7 per cento (dose prescritta alla superficie: 48 Gy). I medici ritengono che la conseguenza sia una reazione cutanea acuta di minima entità e non si attendono ulteriori disturbi. Tuttavia sono pianificate visite di controllo.
La concomitanza di varie circostanze sfavorevoli e la mancata osservanza delle prescrizioni hanno causato questo evento. È successo che un fisico medico ha dovuto allestire lʼapparecchio da solo nel periodo delle vacanze natalizie a causa di un ritardo della consegna. In futuro le operazioni di misurazione dovranno essere chiaramente separate dallʼesercizio clinico di routine e dovranno essere sempre applicati e verbalizzati il principio del doppio controllo e il controllo indipendente della dose. Solo dopo il nulla osta formale per lʼutilizzo dellʼapparecchio potranno essere fissati appuntamenti con i pazienti.
Prima del 2020
Nel gennaio 2019, il laboratorio cantonale di Basilea Città ha riscontrato in un campione misto settimanale (settimana 3) delle acque di scarico dellʼimpianto di depurazione dei fumi dellʼIIRU di Basilea una concentrazione straordinariamente elevata di trizio, pari a 833 kBq/L. Lʼattività totale del trizio stimata a circa 700 GBq supera di oltre 1000 volte il livello di licenza (LL HTO = 0,3 GBq) e di conseguenza viola le disposizioni dellʼordinanza sulla radioprotezione. Le misurazioni eseguite dallʼUfficio federale della sanità pubblica (UFSP) e dal laboratorio cantonale su campioni ambientali non hanno rivelato un aumento significativo delle concentrazioni di trizio.
Sia nellʼacqua piovana a Binningen nei pressi dellʼIIRU sia nellʼacqua del Reno a valle dellʼimpianto sono stati misurati valori molto bassi di trizio. Di conseguenza non è mai stata messa in pericolo la salute della popolazione. Tuttavia è in corso unʼindagine per stabilire se questo smaltimento illegale di scorie radioattive insieme ai rifiuti urbani sia avvenuto per negligenza o intenzionalmente.
Maggiori informazioni (in tedesco): Rapporto del laboratorio cantonale BS / Laboratorio cantonale BS
Unʼassistente di un laboratorio radiofarmaceutico (persona esposta professionalmente a radiazioni) ha eseguito in un laminar flow box la manipolazione di un liquido contenente gallio-68 (emettitore beta+) per il controllo della qualità. Prelevando un campione, una gocciolina della soluzione, contenente in totale unʼattività di 700 MBq, è schizzata nel suo occhio destro. La laboratorista non indossava occhiali di protezione. Solo circa 8 minuti più tardi, alla conclusione del lavoro, si è accorta della contaminazione nellʼocchio, che ha asciugato con un panno prima di lavare lʼocchio con acqua corrente. Il perito in radioprotezione competente è stato rapidamente coinvolto e con il monitor di contaminazione ha rilevato ancora una piccola contaminazione dellʼocchio, che dopo un ripetuto lavaggio oculare si è ulteriormente ridotta. Sulla base dei dati disponibili sul tempo di esposizione e dellʼattività misurata e stimata della contaminazione, è stato calcolato un equivalente di dose per il cristallino di 27 mSv, nettamente superiore al valore limite annuale di 20 mSv.
Dopo lʼincidente, la laboratorista è stata trattata da un oftalmologo, che ha riscontrato lievi irritazioni della cornea dellʼocchio destro. Come trattamento le ha prescritto lʼapplicazione regolare di un film lacrimale artificiale: alla visita di controllo di quattro giorni dopo le lesioni erano già guarite.
Lʼazienda radiofarmaceutica interessata ha ordinato i seguenti provvedimenti per evitare la ripetizione di simili eventi:
- controllo regolare dellʼobbligo di indossare occhiali protettivi;
- istruzione dei collaboratori sul loro dovere di eseguire subito e senza indugi le misure di decontaminazione dopo incidenti di contaminazione;
- adeguamenti tecnici per migliorare lʼergometria della postazione di lavoro al laminar flow box.
A causa del superamento di un valore limite annuale in una persona professionalmente esposta a radiazioni, lʼincidente deve essere classificato come un evento del livello 2 della scala INES (International Nuclear and Radiological Event Scale).
La mattina di martedì 18 dicembre 2018, lʼUFSP è stato informato in merito alla scomparsa di un generatore molibdeno/tecnezio da un istituto di diagnostica per immagini di Sion (vedi sotto la fotografia del generatore). Il generatore scomparso, che pesa circa 15 kg, ha un diametro di 15 cm e unʼaltezza di 30 cm, contiene il radionuclide molibdeno-99 con unʼattività iniziale di 35 gigabecquerel. Tramite eluizione può essere estratto il tecnezio-99m, prodotto di decadimento del molibdeno-99. Il tecnezio-99m è utilizzato per scopi diagnostici in medicina nucleare. Finché il materiale radioattivo rimane nella sua schermatura originale non costituisce un pericolo immediato per la salute.
Per contro, un contatto diretto con questo materiale radioattivo può avere conseguenze gravi per la salute delle persone coinvolte.La polizia ha avviato unʼindagine sulla scomparsa di questo generatore di radionuclidi per chiarire le circostanze del suo smarrimento e ha lanciato un appello a eventuali testimoni.
Aggiornamento del 5 aprile 2019: il ladro è stato individuato e arrestato a metà gennaio 2019. La persona, che non aveva alcun legame con lʼistituto interessato e non sapeva che cosa aveva rubato né come si utilizzasse, ha gettato il generatore nei rifiuti poco dopo il furto. Lʼulteriore percorso del generatore, che è finito allʼestero, è stato in parte ricostruito. Sulla base di queste conoscenze e considerando la costante diminuzione dellʼattività del materiale radioattivo, lʼUFSP presume che in questo evento nessuna persona sia rimasta esposta a una dose elevata di radiazioni.
Unʼazienda ha importato in Svizzera piccole quantità di polvere di roccia macinata che conteneva valori elevati degli elementi radioattivi naturali uranio e torio. Questa polvere di roccia radioattiva proveniente dalla Cina viene commercializzata con il nome di «polvere a ioni negativi», senza tuttavia essere contrassegnata come materiale radioattivo. Con la polvere sono stati fabbricati dei cosiddetti «gioielli a ioni negativi», venduti a più di 220 clienti sotto forma di catenine, bracciali e orecchini.
Il materiale radioattivo contenuto in questi gioielli genera radiazioni dannose per le cellule cutanee e lʼepidermide. Alcune misurazioni hanno dimostrato che può essere superato il limite di dose cutanea di 50 mSv/anno (millisievert allʼanno) se questi gioielli vengono indossati per più ore al giorno durante tutto lʼanno. Tuttavia, la possibile esposizione alle radiazioni rientra nellʼambito di dose debole, vale a dire che non si possono verificare effetti diretti come un arrossamento della pelle.
Non sono necessarie misure mediche per le persone interessate, anche se hanno indossato gioielli a ioni negativi per tanto tempo. Tuttavia, una lunga esposizione comporta il rischio di tumori cutanei (sarcomi). Per questo motivo la fabbricazione e la vendita di questi prodotti sono vietate e tali gioielli non dovrebbero essere portati sul corpo.
I gioielli devono essere smaltiti attraverso i canali appropriati e non possono essere eliminati con i rifiuti convenzionali. LʼUFSP ha pertanto scritto a tutti i clienti di cui era a conoscenza, informandoli su questi gioielli e invitandoli a spedirli gratuitamente entro il 30 giugno 2018 allʼUFSP stesso per consentirne lo smaltimento appropriato.
Per domande: UFSP, Divisione radioprotezione, 058 462 96 14, str@bag.admin.ch
Dalla fine di settembre è stato rilevato del Rutenio-106 nell‘aria in diversi paesi dell’est e del sud Europa come Repubblica Ceca, Austria, Polonia e Italia. Anche in Svizzera, nella stazione di monitoraggio a sud delle Alpi, l’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP) ha evidenziato tracce di Rutenio-106 nell’ambito delle proprie attività di misurazione a Cadenazzo. Sulla pagina internet dell’UFSP sono state pubblicate regolarmente le relative informazioni. Nell’est dell’Austria sono risultate concentrazioni fino a 40‘000 micro-Bq/m3.
In Svizzera le concentrazioni nell’aria si sono rivelate più basse rispetto ad altri paesi colpiti dalla contaminazione. Il valore massimo, misurato tra il 2 e il 3 ottobre 2017 in Ticino, è ammontato a 1’900 micro-Bq/m3. Tale valore è 350 volte inferiore al limite d’immissione nell’aria fissato per questo radionuclide a 667‘000 micro-Bq/m3 dall’Ordinanza sulla radioprotezione . Non sussiste, di conseguenza, nessun rischio per la salute della popolazione. Da allora, le concentrazioni sono in diminuzione. Nessuna traccia di Rutenio-106 è stata per contro misurata nell’aria raccolta durante il medesimo periodo nelle altre stazioni di misura situate in Svizzera a nord delle Alpi.
Le cause all’origine di queste tracce di Rutenio-106 radioattivo sono ancora sconosciute. I calcoli dell’Ufficio federale di radioprotezione tedesco e dell’Istituto francese per la radioprotezione IRSN indicano con alta probabilità che l’origine della contaminazione sia da ricercare nella regione a sud degli Urali. Visto che è stato misurato esclusivamente del Rutenio-106, è possibile escludere un incidente di una centrale nucleare.
Nonostante debba essere presa in considerazione all’origine un’emissione rilevante di Rutenio-106, non sono disponibili al momento informazioni dalla Russia competenti in materia. Anche l’Agenzia internazionale per l'energia atomica IAEA – che è stata informata dei risultati delle misure – non ha ancora preso posizione sul tema.
Il Rutenio-106 è un radionuclide che viene utilizzato ad esempio in medicina per il trattamento tramite irradiamento dei tumori dell’occhio. Un impiego meno frequente è quello all’interno di batterie con radionuclidi, utili all’alimentazione di satelliti.
L’UFSP prosegue il monitoraggio sulla presenza in tracce di radionuclidi nell’aria pubblicando i risultati, una volta disponibili, sul sito www.radenviro.ch.
Per domande:
Ufficio federale della salute pubblica, Comunicazione,
Tel: +41 58 462 95 05, media@bag.admin.ch
Dipartimento responsabile:
Dipartimento federale dell‘internoIl 26 luglio 2017, lʼUFSP è stato informato dallʼautorità di radioprotezione belga (FANC) in merito a un evento in cui un pacchetto di merce pericolosa contenente una sorgente radioattiva (iridio-192) è stato trasportato in un volo di linea. Allʼarrivo in Belgio si è riscontrato che il pacchetto non rispettava i requisiti per il trasporto di merci pericolose e che lʼimballaggio (schermatura) della sorgente radioattiva era insufficiente. Il pacchetto è stato trasportato il 13 luglio 2017 dal Cairo a Zurigo e successivamente da Zurigo a Bruxelles. Entrambi i voli erano operati da SWISS International Air Lines (LX239 e LX780). La FANC ha notificato lʼevento come INES 2.
Non è possibile escludere che dei passeggeri di entrambi i voli siano stati esposti a una dose supplementare di radiazioni. Secondo la stima della dose effettuata dalla FANC e i dati forniti da SWISS, sul volo dal Cairo a Zurigo 19 persone hanno ricevuto una dose superiore a 1 millisievert (mSv), con un massimo di 6,6 mSv. Sul volo da Zurigo a Bruxelles, 7 persone hanno ricevuto una dose superiore a 1 mSv (massimo 3,1 mSv). Una dose di 1 mSv corrisponde al valore limite della radiazione ionizzante artificiale alla quale può essere esposta la popolazione svizzera in un anno. A titolo di paragone, la dose a cui è esposta una persona durante una tomografia computerizzata del bacino è di circa 8 mSv. LʼUFSP classifica come «basso» il rischio per la salute di unʼesposizione di questo livello. In qualità di autorità competente, lʼUFSP ha informato i passeggeri interessati provenienti dalla Svizzera su tale superamento del valore limite. Nel personale di terra a Zurigo non è stato riscontrato alcun superamento della dose.
La collaborazione e lo scambio di informazioni con SWISS e con le autorità belghe hanno funzionato ottimamente. LʼUFSP è intenzionata ad avviare un procedimento penale contro il mittente della sorgente. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web della FANC (in francese): https://afcn.fgov.be/fr/actualites/incident-lors-du-transport-de-matieres-radioactives-classe-au-niveau-ines-2-update
Un paziente è stato esposto a radiazioni straordinariamente elevate durante un intervento terapeutico complesso nella regione lombare, il cui scopo era la sclerotizzazione (cauterizzazione) di un emangioma. Il paziente era molto obeso, perciò il mezzo di contrasto iniettato nella malformazione non era visibile nella modalità di fluoroscopia.
Di conseguenza, lʼintervento è stato eseguito usando unʼangiografia a sottrazione digitale (DSA) ad alta risoluzione. La direzione dellʼirradiazione era obliqua dal lato sinistro, allʼaltezza della quarta vertebra lombare, con un campo di 6 cm in senso ventro-dorsale e 10 cm in senso cranio-caudale. Il tempo di radioscopia è stato di 11,3 minuti. Diversamente dalla modalità fluoroscopica, la modalità DSA dellʼimpianto utilizzato non dispone di un allarme al raggiungimento di un tempo di radioscopia critico. Pertanto non è stato percepito il superamento della dose durante la radioscopia.
Una stima della dose cutanea nel punto dʼentrata dei raggi ha restituito un valore straordinariamente alto, da 30 fino a 35 Gy. Di conseguenza bisogna attendersi una necrosi (morte) della pelle e del tessuto sottocutaneo nei 2 anni successivi. Lʼevento radiologico deve essere classificato provvisoriamente al livello 3 della scala INES. Il paziente è regolarmente controllato e il decorso della lesione viene sorvegliato. Come provvedimento immediato è stato deciso di eseguire le future sclerotizzazioni soltanto nella modalità di fluoroscopia se il paziente è idoneo. Ulteriori accertamenti sullʼevento radiologico e sui provvedimenti risultanti sono ancora in corso.
Ultimo aggiornamento: 23.02.2018
Allʼinizio di ottobre 2016, in unʼazienda di riciclaggio di rottami metallici è stata messa in sicurezza una sorgente radioattiva di cobalto-60 scoperta in occasione della misurazione di routine allʼentrata. Sorgenti di questo tipo sono solitamente utilizzate nellʼindustria per la misurazione del livello di riempimento. La sorgente orfana risale con molta probabilità al 1979 ed è già fortemente decaduta a causa del breve tempo di dimezzamento del cobalto-60 (5 anni). Per questo motivo può essere escluso un pericolo per la salute delle persone che si sono trattenute nei pressi della sorgente radioattiva. Tuttavia è presumibile che essa sia stata smaltita in modo illegale, perciò sono state coinvolte le competenti autorità inquirenti e di perseguimento penale per gli ulteriori accertamenti.
Alla fine di febbraio, in unʼazienda di riciclaggio di rottami metallici è stata messa in sicurezza una sorgente radioattiva di stronzio-90 scoperta in occasione della misurazione di routine allʼentrata. Sorgenti di questo tipo sono utilizzate nellʼindustria per la misurazione dello spessore del rivestimento di carta o cartone. Dal momento che la sorgente era collocata in un recipiente di piombo, può essere escluso un pericolo per la salute delle persone che sono entrate in contatto con la sorgente. Tuttavia è presumibile che essa sia stata smaltita in modo illegale, perciò sono state coinvolte le competenti autorità inquirenti e di perseguimento penale per gli ulteriori accertamenti.
Nel dicembre 2015 un'azienda attiva nel settore di recupero di materiali preziosi ha esportato verso la Germania tre barili di 200 litri che contenevano dei resti di orologi. Presso la fonderia ad Amburgo, dove il materiale doveva essere trattato, è stato fatto un controllo dei barili ed è stata constatata la presenza di radioattività. Ulteriori analisi hanno dimostrato che si trattava di radium 226, una sostanza utilizzata nell' industria orologeria fino negli anni 1960 come pittura fosforescente. I tre barili hanno dovuto essere riportati in Svizzera tramite un trasportatore specializzato. Si dovrà separare le parti che contengono radium dal resto e eliminarle come scorie radioattive consegnandole al centro di raccolta della Confederazione a Würenlingen.
L'UFSP e la SUVA raccomandano a tutte le aziende attive nel settore di riciclaggio e recupero di metalli di effettuare delle misure di radioattività, specialmente se si tratta di materiali provenienti dall'industria orologeria.
Aggiornato l'ultima volta il: 23.03.2016
In passato i sensori antifumo a ionizzazione erano molto diffusi. Il principio del loro funzionamento si basa sulla ionizzazione dell'aria mediante una sorgente radioattiva. In seguito sono stati elaborati rivelatori d'incendio ottici che ottenevano gli stessi buoni risultati, se non addirittura migliori, per la maggior parte delle applicazioni senza ricorrere a sorgenti radioattive. Al più tardi a partire dal 31 dicembre 2018 i sensori antifumo a ionizzazione dovranno essere sostituiti esclusivamente da rivelatori d'incendio senza sorgenti radioattive. I sensori antifumo a ionizzazione smontati sono considerati scorie radioattive e pertanto non possono essere smaltiti nella spazzatura normale o come rottami elettronici. Il possessore di un impianto è responsabile del loro corretto smaltimento e si rende punibile in caso d'inadempienza.
Nell'agosto del 2015 si è riscontrato che, nell'ambito dello smantellamento di un edificio, più di 200 sensori antifumo a ionizzazione erano stati smaltiti insieme alle macerie edili. Dalle indagini che sono seguite non sono emerse indicazioni concrete sull'ubicazione di tali sensori. La constatazione di questo smaltimento illegale di sorgenti radioattive è stata trasmessa al Ministero pubblico della Confederazione ai fini di un perseguimento penale.
In seguito a questi eventi l'Ufficio federale della sanità pubblica UFSP e la Suva, in qualità di autorità competenti in materia di radioprotezione, hanno allestito, insieme all'Associazione svizzera dei costruttori di sistemi di sicurezza SES e all'Associazione degli istituti cantonali di assicurazione antincendio AICAA, un calendario per la sostituzione e lo smaltimento dei sensori antifumo a ionizzazione ancora esistenti. Tutti i possessori d'impianti di rilevazione antincendio interessati saranno contattati prossimamente dalla ditta che ha installato l'impianto e informati sul seguito della procedura.
Aggiornato l'ultima volta il: 27.11.2015
La terapia con iodio radioattivo (iodio-131) sottostà alla legislazione sulla radioprotezione. Da un lato, questo implica che i pazienti ospedalizzati devono stare in camere speciali e dallʼaltro che le acque di scarico prodotte non possono essere immesse direttamente nelle fognature, ma devono essere trattenute e raccolte finché lʼattività di iodio-131 non è scesa sotto il livello autorizzato per lʼospedale.
Il 4 luglio 2015, in seguito a una manipolazione scorretta da parte di un tecnico, nelle fognature di un ospedale sono state immesse acque di scarico contenenti unʼattività di iodio-131 nettamente superiore al limite settimanale autorizzato. Tramite le misurazioni settimanali nellʼimpianto di depurazione delle acque si è riusciti a determinare lʼattività dellʼimmissione involontaria. La concentrazione misurata di 0,5 Bq/l è molto bassa e chiaramente inferiore al limite di immissione ammesso per le acque pubbliche (10 Bq/l). Questo implica che le conseguenze radiologiche per la popolazione e lʼambiente sono trascurabili. Per poter evitare in futuro eventi di questo tipo, lʼincidente viene analizzato approfonditamente e saranno ordinati provvedimenti.
Esposizione a radiazioni di un tecnico durante la riparazione di un impianto di fluoroscopia biplanare
Data dellʼevento: 15 luglio 2014
Livello INES: 3 (provvisorio)Durante i lavori di riparazione di un impianto di fluoroscopia biplanare per applicazioni cardiovascolari, un tecnico di impianti a raggi X ha azionato involontariamente il pedale sul pavimento: spostando una parete mobile al piombo nel locale non si era accorto che la parete bloccava il pedale in posizione premuta. Per circa cinque minuti ha lavorato senza accorgersi di essere costantemente irradiato, finché è scattato lʼallarme a tempo automatico dellʼimpianto. Nella maggior parte del tempo, la parte superiore del corpo è rimasta molto vicina al tubo radiogeno laterale. Durante lʼesposizione il tecnico indossava un grembiule di piombo, ma quel giorno aveva dimenticato il suo dosimetro.
Circa due ore dopo lʼesposizione, ha iniziato a notare eritemi in diverse parti del corpo non protette dal grembiule di piombo. Lʼarrossamento più visibile interessava il volto e il collo. Il tecnico ha notificato lʼincidente il giorno dopo allʼautorità competente ed è stato subito ricoverato in un reparto ospedaliero specializzato nel trattamento di pazienti esposti a forte radioattività. Dopo tre giorni ha potuto lasciare lʼospedale e da quel momento è trattato ambulatorialmente. In considerazione della reazione cutanea e delle altre informazioni disponibili è stata eseguita una prima stima indicativa della dose cutanea locale, pari a circa 5 Gray. Lʼindagine sullʼevento non si è ancora conclusa.
LʼUFSP ha notificato lʼincidente allʼAIEA (Agenzia internazionale per lʼenergia atomica) come INES 3.
Ultimo aggiornamento: 29.07.2014
Notifica INES (AIEA) (in inglese)
Ufficio federale della sanità pubblica UFSP
Sezione rischi radiologici
Schwarzenburgstrasse 157
Svizzera - 3003 Berna