Objectifs en matière de coûts et de qualité dans l’assurance obligatoire des soins

Le Conseil fédéral fixe des objectifs en matière de coûts et de qualité dans l’assurance obligatoire des soins. Ces derniers doivent permettre de limiter la croissance des coûts et l’augmentation des primes, et d’assurer des soins de qualité.

Objectifs visant à maîtriser les coûts

Plusieurs facteurs expliquent la hausse des coûts dans l’assurance obligatoire des soins (AOS). D’abord, on constate un recours accru aux prestations médicales en raison du vieillissement de la société, et partant, de l’augmentation des maladies chroniques qui en découle. Par ailleurs, si le développement de nouveaux médicaments et de nouvelles thérapies permet d’améliorer constamment les traitements, ceux-ci sont souvent plus chers ou utilisés en complément de prestations existantes, et engendrent donc des coûts plus élevés.

Enfin, différentes prestations inefficientes, comme les examens réalisés à double ou les traitements médicalement inutiles, sont également responsables de la hausse des dépenses de santé.

Depuis le 1er janvier 2026, le Conseil fédéral est chargé de fixer, en se fondant sur les coûts nécessaires pour des soins appropriés et de qualité, des objectifs concernant la croissance des coûts dans l’AOS. Ces objectifs visent à mettre en évidence les augmentations dont la cause est identifiée (p. ex. celle due au vieillissement de la population), et à exclure les manques d’efficience supplémentaires. Associés à un monitorage régulier, ils permettent aux acteurs de la santé d’élaborer des mesures permettant de freiner la hausse des coûts de manière ciblée.

Fixation des objectifs en matière de coûts et de qualité

Les objectifs en matière de coûts et de qualité sont fixés par le Conseil fédéral pour une période de quatre ans, après consultation préalable des assureurs, des assurés, des cantons et des fournisseurs de prestations.

Ils sont établis, d’une part, pour les dépenses totales de l’ensemble des prestations de l’AOS et, d’autre part, pour les cinq groupes de coûts spécifiques suivants :

  • traitements hospitaliers ;
  • traitements ambulatoires à l’hôpital ;
  • traitements ambulatoires par des médecins hors de l’hôpital ;
  • médicaments ;
  • soins dispensés dans un établissement médico-social ou à domicile.

Cette répartition en groupes de coûts permet de tenir compte d’une évolution aussi différenciée que possible dans les divers domaines de prestations.

Plusieurs facteurs sont pris en compte lors de la fixation des objectifs en matière de coûts : évolution de la démographie et de la morbidité, progrès médico-techniques, évolution de la situation économique, des salaires et des prix, et possibilités de gain d’efficience.

Les cantons peuvent fixer leurs propres objectifs en matière de coûts et de qualité, en tenant compte des directives du Conseil fédéral et en consultant au préalable les assureurs, les assurés et les fournisseurs de prestations.

En vertu de l’art. 58 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), le Conseil fédéral est déjà chargé de fixer tous les quatre ans les objectifs en matière de garantie et d’encouragement de la qualité des prestations. Ainsi, plutôt que de déterminer des objectifs de qualité supplémentaires dans ce domaine, il convient de coordonner la fixation des objectifs en matière de coûts avec celle des objectifs de qualité. Ces objectifs se référeront désormais aux mêmes périodes et feront l’objet d’une surveillance globale ; les coûts et la qualité seront ainsi considérés en parallèle.

Définition des coûts des prestations de l’AOS

Fixation des objectifs en matière de coûts et de qualité : prochaines étapes

Les premiers objectifs en matière de coûts, valables pour les années 2028 à 2031, seront fixés par le Conseil fédéral au plus tard fin 2026. La procédure d’élaboration et de fixation des objectifs en matière de coûts fait l’objet d’un concept séparé, en cours d’élaboration. Ce dernier précisera le raisonnement scientifique sous-tendant la sélection des facteurs d’influence pris en compte, les sources de données, le modèle de calcul et le processus de définition des objectifs en matière de coûts (y compris l’implication de toutes les parties prenantes), ainsi que le monitorage des objectifs. La consultation des acteurs de la santé sur les premiers objectifs en matière de coûts devrait avoir lieu à l’été 2026.

Commission fédérale de monitorage des coûts et de la qualité dans l’AOS

Avec l’entrée en vigueur de la modification de la LAMal au 1er janvier 2026, le Conseil fédéral a mis en place une nouvelle commission pour le monitorage des coûts et de la qualité dans l’AOS (CFCQ). Jouant un rôle consultatif, la CFCQ est chargée de surveiller l’augmentation des coûts dans l’AOS et de formuler, à l’intention de la Confédération, des cantons et des partenaires tarifaires, des recommandations sur les mesures appropriées à prendre pour maîtriser cette augmentation. S’agissant du monitorage de la qualité, la CFCQ coordonne ses activités avec celles de la Commision fédérale pour la qualité (CFQ). Vous trouverez ici de plus amples informations sur les tâches et la composition de la commission : Commission fédérale pour le monitorage des coûts et de la qualité dans l’assurance obligatoire des soins.

Modification de la LAMal : historique

L’introduction d’objectifs en matière de coûts constitue une des principales mesures préconisées dans le rapport d’experts du 24 août 2017 intitulé « Mesures visant à freiner la hausse des coûts dans l’assurance obligatoire des soins ». Sur mandat du Conseil fédéral, le Département fédéral de l’intérieur a élaboré un projet pour introduire un objectif spécifique s’inscrivant dans le cadre du deuxième volet de mesures visant à freiner la hausse des coûts. Au vu des résultats de la consultation, le Conseil fédéral a décidé, le 28 avril 2021, d’extraire du deuxième volet la proposition d’un objectif de maîtrise des coûts, de l’approfondir et de l’adopter séparément.

Le 10 novembre 2021, le Conseil fédéral a présenté l’introduction d’un objectif de maîtrise des coûts dans la LAMal à titre de contre-projet indirect à l’initiative pour un frein aux coûts. Le contre-projet a été adapté lors des délibérations parlementaires. Le Parlement l’a complété en ajoutant des objectifs de qualité à ceux en matière de coûts. Il a par contre renoncé à l’obligation d’examiner la nécessité d’entreprendre des mesures en cas de dépassement des objectifs fixés. Aucune mesure corrective automatique n’est donc prévue. De plus, plusieurs modifications ont été effectuées dans d’autres domaines de la LAMal, concernant l’évaluation des technologies de la santé, la tarification et le caractère économique des prestations.

Le 29 septembre 2023, le Parlement a adopté la modification de la LAMal visant à fixer des objectifs de coûts et de qualité à titre de contre-projet indirect à l’initiative pour un frein aux coûts. L’initiative ayant été rejetée lors de la votation du 9 juin 2024, le Conseil fédéral a donc entamé les travaux en vue de l’entrée en vigueur de la modification de la LAMal. La mise en œuvre de cette modification a nécessité de préciser différentes dispositions au niveau de l’ordonnance. Le 26 novembre 2025, le Conseil fédéral a décidé de mettre en vigueur la modification de la LAMal et de l’OAMal au 1er janvier 2026.

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