Modification de la LAMal et de l’OAMal : « introduction d’objectifs en matière de coûts et de qualité » à titre de contre-projet indirect à l’initiative pour un frein aux coûts
Le 29 septembre 2023, le Parlement a adopté le contre-projet indirect à l’initiative pour un frein aux coûts . Ce contre-projet prévoit l’introduction d’objectifs fixant une croissance maximale des coûts dans l’assurance obligatoire des soins. Lors de sa séance du 26 novembre 2025, le Conseil fédéral a décidé de mettre en vigueur la modification de la loi au 1er janvier 2026.
Informations sur l'initiative populaire
Initiative pour un frein aux coûts
L’initiative populaire « Pour des primes plus basses. Frein aux coûts dans le système de santé (initiative pour un frein aux coûts) » a été rejetée dans les urnes le 9 juin 2024 par 62.77 % des voix.
Les grandes lignes du projet
L’idée de base du contre-projet est de fixer des objectifs en matière de coûts et de qualité dans l’assurance obligatoire des soins(AOS). Le but est de limiter la croissance des coûts à un niveau efficace.
Pour mettre en œuvre la modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), différentes dispositions ont dû être concrétisées au niveau de l’ordonnance, en particulier, la fixation des objectifs en matière de coûts et de qualité, ainsi que la création de la nouvelle Commission fédérale de monitorage des coûts et de la qualité dans l’AOS. La modification de l’ordonnance restructure également les dispositions relatives aux tarifs et aux prix.
Objectifs en matière de coûts et de qualité
Le contre-projet indirect prévoit la fixation d’objectifs concernant la croissance des coûts dans l’AOS. Les objectifs de coûts et de qualité sont fixés par le Conseil fédéral pour une période de quatre ans, après consultation préalable des assureurs, des assurés, des cantons et des fournisseurs de prestations. Le Conseil fédéral coordonne la fixation des objectifs de coûts et celle des objectifs de qualité au sens de l’art. 58 LAMal.
Au niveau de l’ordonnance, les facteurs déterminants pour la fixation des objectifs en matière de coûts sont précisés : évolution de la démographie et de la morbidité, progrès médico-techniques, évolution de la situation économique, des salaires et des prix, et possibilités de gain d’efficience.
Selon la modification de l’OAMal, des objectifs en matière de coûts devraient être fixés par groupe de coûts, en plus d’objectifs fixés pour l’ensemble des prestations. Ces groupes de coûts sont : traitements hospitaliers, traitements ambulatoires à l’hôpital, traitements ambulatoires par des médecins hors de l’hôpital, médicaments et soins dispensés dans un établissement médico-social ou à domicile.
La définition des coûts auxquels se référent les objectifs et la méthode de fixation seront déterminés dans un concept séparé.
Objectifs des cantons
Les cantons peuvent également fixer leurs propres objectifs de coûts et de qualité, en tenant compte des directives du Conseil fédéral et en consultant au préalable les assureurs, les assurés et les fournisseurs de prestations.
Commission de monitorage des coûts et de la qualité
Le contre-projet prévoit la création d’une Commission fédérale de monitorage des coûts et de la qualité dans l’assurance obligatoire des soins (CFCQ). Celle-ci est chargée de surveiller l'évolution des coûts et de la qualité. Elle suit l'évolution dans les différents domaines de prestations et formule des recommandations à l'intention de la Confédération, des cantons et des partenaires tarifaires, concernant les mesures appropriées.
La modification de l’OAMal précise la composition, le fonctionnement et les tâches de la CFCQ.
La Commission se compose de neufmembres. Trois d'entre eux représentent les milieux scientifiques, deux les fournisseurs de prestations et un respectivement les cantons, les assureurs, les assurés et la Commission fédérale pour l'assurance qualité (CFQ).
Les nouvelles dispositions de l’OAMal détaillent les tâches assurées par la CFCQ.
- Elle devra, d’une part, mettre en place une surveillance systématique et continue des coûts et l’évolution des différents domaines de prestations sur la base des données déjà existantes.
- Il est, d’autre part, attendu de la commission qu’elle interprète ces résultats en menant des recherches approfondies sur les raisons d’une hausse des coûts dans les différents groupes de coûts, mais aussi sur des problématiques particulières. Elle devra émettre, à l’intention de la Confédération, des cantons et des partenaires tarifaires, des recommandations concrètes sur les mesures appropriées à prendre pour répondre à cette hausse.
Afin de garantir que la commission assume ses tâches et d'éviter tout chevauchement avec les tâches de la CFQ, les deux commissions doivent coordonner leurs tâches. De plus, un membre de la CFQ la représentera dans la nouvelle Commission.
Tarification
Le contre-projet prévoit plusieurs modifications dans le domaine de la tarification, notamment, l’obligation, pour l’autorité d’approbation, de vérifier la convention tarifaire dans le délai d’un an et l’adaptation des conventions tarifaires déjà approuvées, qui ne remplissent plus les exigences légales.
La systématique des dispositions relatives aux tarifs et aux prix est restructurée au niveau de l’ordonnance. Les dispositions elles-mêmes ont également été remaniées et concrétisées afin de structurer et de définir plus clairement les principes de la formation des tarifs, les tâches de l'autorité d'approbation ainsi que les exigences relatives à la demande.
Naissance du projet
L’introduction d’objectifs en matière de coûts constitue une des principales mesures préconisées dans le rapport d’experts du 24 août 2017 intitulé « Mesures visant à freiner la hausse des coûts dans l’assurance obligatoire des soins ». Sur la base du mandat du Conseil fédéral, le Département fédéral de l’intérieur a mis au point un projet visant à introduire un objectif de maîtrise des coûts. Ce projet s’inscrivait dans le cadre du deuxième volet de mesures visant à freiner la hausse des coûts.
Sur la base du rapport de consultation, le Conseil fédéral a décidé, le 28 avril 2021, d’extraire du deuxième volet le projet d’un objectif de maîtrise des coûts, de l’approfondir et de l’adopter séparément.
L’introduction d’un objectif de maîtrise des coûts a été proposée seule à titre de contre-projet indirect par le Conseil fédéral le 10 novembre 2021.
Lors des discussions parlementaires, le contre-projet a été modifié. Le Parlement l’a complété en ajoutant des objectifs de qualité aux objectifs en matière de coûts. Il a par contre renoncé à l'obligation d'examiner la nécessité d’entreprendre des mesures en cas de dépassement des objectifs fixés. De plus, plusieurs modifications ont été effectuées dans d’autres domaines de la LAMal, tels que l’évaluation des technologies de la santé (ETS), la tarification et le caractère économique des prestations.
Conséquences du projet
Une analyse d’impact de la réglementation a été effectuée, concernant la proposition du Conseil fédéral. Elle conclut que les économies potentielles sont difficiles à quantifier, mais qu’on peut s’attendre à une atténuation substantielle de la croissance des coûts.
Suite de la procédure
Le 9 juin 2024, le peuple et les cantons ont rejeté l’initiative populaire « Pour des primes plus basses – Frein aux coûts dans le système de santé (initiative pour un frein aux coûts) ». Le Conseil fédéral a donc entamé les travaux en vue de l’entrée en vigueur de la modification de la loi, a fait une proposition de modification des dispositions d’exécution et a mis en consultation les modifications d’ordonnance correspondantes. La consultation a duré du 31 janvier au 6 mai 2025. Le 26 novembre 2025, le Conseil fédéral a décidé de mettre en vigueur la modification de la LAMal et de l'OAMal au 1er janvier 2026.
Étude « Potentiel d’efficience dans l’AOS »
Les objectifs en matière de coûts doivent permettre d’exploiter les possibilités de gain d’efficience existantes. On entend par « possibilités de gain d’efficience» le fait qu’un même état de santé pourrait être atteint avec un traitement médical à moindres coûts.
Afin de définir des objectifs en matière de coûts de manière adéquate, il est nécessaire de disposer de connaissances détaillées sur le potentiel d’efficience dans les différents domaines de la santé. Face à ce constat, l’OFSP a chargé un consortium, composé du cabinet INFRAS et de l’institut d’économie de la santé de Winterthur WIG (Haute école de sciences appliquées de Zurich, ZHAW), de réaliser une estimation du potentiel d’efficience pour les prestations (co-)financées par l’AOS. Une analyse de la littérature a d’abord été effectuée. Dans un second temps, le potentiel d’efficience dans l’AOS a été évalué de manière générale, ainsi que dans des domaines de prestations précis. Les rapports disponibles décrivent le procédé méthodologique et les résultats des deux étapes.
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