TEST - Impfprinzipien und Empfehlungen für erwachsene Personen mit neuroimmunologischen Erkrankungen
Für Personen mit neuroimmunologischen Erkrankungen sind Impfungen aufgrund ihrer immunsuppressiven Therapien besonders wichtig. Die Grundsätze und spezifischen Impfempfehlungen für diese Risikogruppen basieren auf einer Literaturrecherche der Eidgenössischen Kommission für Impffragen. Die wissenschaftliche Evidenz für Impfungen ist derzeit am besten für Multiple Sklerose (MS) belegt. Impfempfehlungen für andere neuroimmunologische Erkrankungen werden von diesen Erkenntnissen abgeleitet. Die wichtigsten Impfempfehlungen sind nachfolgend zusammengefasst.
Aufgrund ihrer immunmodulatorischen oder immunsuppressiven Therapien haben Personen mit neuroimmunologischen Erkrankungen ein erhöhtes Risiko an Infektionen zu erkranken [1-3]. Dazu gehören auch Infektionen, die durch Impfungen vermeidbar sind, wie z. B. Infektionen durch Pneumokokken, Influenza- oder Reaktivierung Varizella-Zoster-Viren. Die Impfprävention ist daher bei diesen vulnerablen Personen besonders wichtig. Der Impfschutz ist in dieser Risikopopulation jedoch häufig unvollständig. Die Impfempfehlungen bei Personen mit MS und anderen neuroimmunologischen Erkrankungen basieren auf folgenden Prinzipien:
Allgemeine Hinweise zu Impfungen und neuroimunologischen Erkrankungen
Die Sicherheit von Impfungen bei MS-Patientinnen und Patienten wurde in grossen Studien nachgewiesen [4-9]. Bei Personen mit neuroimmunologischen Erkrankungen gibt es keine Kontraindikation für Impfungen mit Totimpfstoffen. Daher sollten die in der Schweiz empfohlenen Basis- und ergänzenden Impfungen auch bei Personen mit neuroimmunologischen Erkrankungen durchgeführt werden [7].
Derzeit gibt es keine evidenzbasierten Hinweise auf einen kausalen Zusammenhang zwischen Impfungen und der Auslösung einer MS oder eines MS-Schubs [4-6;10], auch nicht bei Lebendimpfstoffen (wie zum Beispiel der MMR- oder Gelbfieberimpfung [11-13]). Es wird jedoch angenommen, dass ein epidemiologischer Zusammenhang zwischen viralen Infektionen und dem Auftreten von Krankheitsschüben besteht [14-16].
Empfehlung zum Zeitpunkt der Impfungen
Um einen notwendigen Impfschutz bei Personen mit neuroimmunologischen Erkrankungen zu gewährleisten, sollte der Impfstatus idealerweise bei Diagnosestellung und spätestens vor Start einer immunsuppressiven Therapie (Tabelle 1) erfasst, dokumentiert und gegebenenfalls vervollständigt werden (Tabelle 2). Fehlende Impfungen sollen gemäss Schweizerischem Impfplan wenn immer möglich vor Therapiebeginn nachgeholt werden (siehe Nachholimpfschemata für ungeimpfte Erwachsene) [17]. Je nach Impfstoff kann das jeweilige beschleunigte Impfschema angewendet werden, falls noch keine Immunsuppressive Therapie begonnen wurde oder noch keine Hinweise für einen immunkompromittierenden Status vorliegen.
Auf die Vollständigkeit von Impfungen mit attenuierten Lebendimpfstoffen (MMR, Varizellen und Gelbfieber) sollte besondere Beachtung geschenkt werden, da diese während einer immunsuppressiven Therapie kontraindiziert sind (Tabelle 1).
Wenn möglich sollen alle Impfungen während einer stabilen Phase der Grunderkrankung durchgeführt werden.
Es können mehrere Impfungen gleichzeitig erfolgen. Lebendimpfstoffe sollten am gleichen Tag oder mit 4 Wochen Abstand gegeben werden.
Totimpfstoffe werden von Personen mit oder ohne Immunsuppression gut toleriert und können jederzeit verabreicht werden. Idealerweise sollten sie 2-4 Wochen vor Immunsuppression verabreicht werden, da ihre Wirksamkeit unter Immunsuppression reduziert sein kann. Bei bereits eingeleiteter Behandlung empfiehlt es sich, die Impfung zu dem Zeitpunkt durchzuführen, an dem die Immunsuppression am geringsten ist. Die Impfung sollte so früh wie möglich im Behandlungsverlauf geschehen.
Vor Beginn oder nach dem Absetzen einer immunsupprimierenden Medikation müssen unbedingt unterschiedliche Zeitintervalle beachtet werden, wenn Lebendimpstoffe verabreicht werden (Tabelle 1). Im Zweifelsfall soll Rücksprache mit Impfexpertinnen und -experten gehalten werden.
Allfällige zukünftige Reisepläne sollten vor Beginn der Immunsuppression berücksichtigt werden, da z. B. die Gelbfieberimpfung später kontraindiziert sein kann. Eine reisemedizinische Beratung ist in Erwägung zu ziehen.
Spezifische Impfungen und besondere Empfehlungen
Das Wirkprofil und die Halbwertszeit der immunmodulierenden Substanzen sowie die damit verbundene, oft spezifische Immunmodulation bzw. -suppression, einschliesslich der Häufigkeit und des Ausmasses der Leuko- und/oder Lymphopenie, sollte bekannt sein. Diese Aspekte sollten bei der Planung des Impfzeitpunkts berücksichtigt werden. Im Zweifelsfall wird empfohlen, Rücksprache mit Impfexpertinnen und -experten zu halten.
Zum Schutz immunsupprimierter Personen gehört auch eine Impfung der nahen Kontaktpersonen (Cocooning). Deshalb sollte deren Impfstatus überprüft und gegebenenfalls ergänzt werden (insbesondere Impfungen gegen Masern).
Impfungen von Kontaktpersonen mit Lebendimpfstoffen können ohne Risiko für immunsupprimierte Personen jederzeit durchgeführt werden.
Bei Masern- und Varizellen-seronegativen Personen, die bereits mit Immunsuppressiva behandelt werden und somit nicht geimpft werden können, sollten im Falle eines Kontakts mit einer erkrankten Person spezielle Vorsichtsmassnahmen getroffen werden (Tabelle 3).
Tabellen
1) Niedrigdosis: Prednisonäquivalent <20mg/Tag oder Kurzzeittherapie <2 Wochen, physiologische Ersatztherapie, als nicht systemisch gelten topische Anwendungen (Atemwege, Haut, Augen, Ohren) und Injektionen (intraartikulär, Schleimbeutel, Sehnen) [37].
2) Hohe Dosis: Prednisonäquivalent ≥20mg/Tag, ≥ 2 Wochen [37]. Der Abstand muss auch beachtet werden, wenn der Patient oder die Patientin eine hochdosierte Glukokortikoidtherapie im Zusammenhang mit einem anfänglichen Schub der Grundkrankheit erhalten hat [29].
3) Aus Sicherheitsgründen wird vor Gabe eines Lebendimpfstoffes entweder eine Auswaschung von Leflunomid / Teriflunomid mit anschliessender Plasmaspiegel (Zielwert < 0.02 mg/ml) [38] oder ein Abstand von 6 Monate bis zur Impfung empfohlen.
4) Da derzeit keine Daten verfügbar sind, basieren diese Empfehlungen vor allem auf Expertenmeinungen und auf den Halbwertszeiten der Arzneimittel. Es ist z. B. unklar, wie Dimethylfumarat kategorisiert werden kann. Die terminale Halbwertszeit von Monomethylfumarat ist kurz (etwa eine Stunde), und nach 24 Stunden kann kein zirkulierendes Monomethylfumarat in der Mehrheit der Personen mehr detektiert werden. Nach mehreren Dimethylfumaratdosen während eines Therapiezyklus wurde eine Akkumulation beobachtet [39].
5) Die Impfung mit Totimpfstoffen kann unter Immunsuppression durchgeführt werden, es ist eine eingeschränkte Impfantwort zu erwarten. Für einen optimalen Impferfolg sollte die Immunisierung mindestens 4 Wochen vor Therapiebeginn abgeschlossen sein.
6) Aufgrund fehlender Evidenz stützt sich diese Empfehlung auf Expertenmeinungen [29, 40] sowie auf die Kenntnisse über die Halbwertszeit von Rituximab und auf Immunogenitätsstudien zu Totimpfstoffen nach einer Rituximabtherapie [41]. Die zugrundeliegende Überlegung lautet wie folgt: Wenn ein Totimpfstoff in der Lage ist, eine humorale Immunantwort zu erzeugen, kann davon ausgegangen werden, dass die Immunkompetenz auch für eine Impfung mit Lebendimpfstoffen ausreichend wiederhergestellt ist. Da Fälle von länger anhaltender B-Zelldepletion beschrieben sind [42], ist die Dokumentation von normalisierter CD19+-B-Zellzahl empfohlen, falls ein Lebendimpfstoff bereits 6 bis 12 Monate nach Therapie verabreicht wird. Grippe- und COVID-19- Impfungen sind auch während einer B-Zell-depletierenden Therapie möglich und empfehlenswert [29].
7) B-Zell Populationen sind für mindestens ein Jahr nach Alemtuzumab-Gabe reduziert [28, 43]. Nach Therapie mit Alemtuzumab ist die Dokumentation einer CD4+-Zahl > 200/μl vor Verabreichung von Lebendimpfstoffen empfohlen (Expertenmeinung).
8) Die Immunogenität attenuierter Lebendimpfstoffe kann durch die vorherige Gabe antikörperhaltiger Produkte (z. B. Blut- oder Immunglobulinpräparate) vermindert werden. Daher wird – abhängig vom eingesetzten Blutprodukt – empfohlen, vor der Impfung mindestens 3 Monate zu warten. Bei hoch dosierten polyvalenten IgG-Präparaten (> 400 mg/kg) kann ein Abstand von 8 Monaten erforderlich sein [28]. Orientierung bieten die im Red Book aufgeführten empfohlenen Wartezeiten (Kapitel «Active immunization after receipt of immunoglobulin or other blood products», Tabelle 1.11) [44, 45].
9) Die Empfehlung basiert auf den Zulassungsdaten [46].
10) Aufgrund der aktuellen fehlenden Evidenz stützt sich diese Empfehlung auf Expertenmeinungen sowie aus Kenntnissen von Beobachtungsstudien [47-49].
Abkürzungen: konjugierter Pneumokokkenimpfstoff (PCV), rekombinanter Zosterimpfstoff (RZV), konjugierter Meningokokkenimpfstoff (Men.ACWY), rekombinanter Impfstoff gegenüber Meningokokken der Gruppe B (Men.B)
1) Siehe Schweizerischer Impfplan für Altersrestriktion und die Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) für die entsprechende Kostenübernahme
2) Bei Personen ≥ 65 Jahre und unter Immunsuppression ist der Hochdosis-Impfstoff zu präferenzieren [52].
3) Impfstoff entsprechend den jährlich aktualisierten BAG-Empfehlungen
4) Für die Kostenübernahme von Bexero® siehe die Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV)
5) Zwei Dosen im Intervall von 1-2 Monaten, Boosterdosis alle 5 Jahre bei fortbestehendem Risiko [22].
1) Bei übergewichtigen Personen ist die Berechnung der IVIG-Dosis in g/kg anhand des «ideal body weight» (welches sich aus der Körpergrösse und dem ideal body mass index ableitet) zu erwägen.
2) Die erneute Bestimmung der Masern IgG (siehe Tabelle 11 des schweizerischen Impfplans [17]) ist für folgende, schwer immunsupprimierte Personen empfohlen:
- Personen unter / oder bis 12 Monate nach Therapie mit monoklonalen Anti- CD19, CD20, CD52 Antikörpern
- Personen unter / oder bis 12 Monate nachTherapie mit monklonalen gegen lymphoide und myeloide Zellen (CD22, CD30, CD33, CD38, CD40, SLAMF-7 und CCR4)
Wichtig: Liegt der aktuelle Titer unter 150IU/l oder ist das Testresultat nicht innerhalb von 72 Stunden vorliegend, so soll bei diesen Personen IVIG 0.4g/kg (Masern) oder Varitect® 12.5 IE/kg iv. (Varizellen) verabreicht werden.
3) Falls Varitect® nicht verfügbar ist, kann IVIG 0.4g/kg unter denselben Bedingungen als Alternative verabreicht werden.
4) Die passive Immunisierung kann die Inkubationszeit auf 28 Tage verlängern, sodass eine potentielle Infektion bis 28 Tage nach Exposition überwacht werden soll.
5) Valacyclovir peroral, 20mg/kg/Dosis, 8-stündlich (max. Tagesdosis 3000mg) für 7 Tage oder Aciclovir peroral, 20mg/kg/Dosis, 6-stündlich (max. Tagesdosis 3200mg) (für pädiatrische Dosierung siehe www.swisspeddose.ch)
6) Aciclovir iv., 10mg/kg/Dosis, 8-stündlich (für pädiatrische Dosierung siehe www.swisspeddose.ch).
Hinweis zur Kostenübernahme
Informationen zur Kostenübernahme von Impfungen und Impfstoffen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (Grundversicherung) finden Sie auf der BAG-Webseite Massnahmen der Prävention www.bag.admin.ch/okp-praevention.
Weitere Informationen
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