Question 1

06. Die befürchtete Komplikation aufgrund von Begleiterkrankungen ist nicht eingetreten: wird der Eingriff trotzdem stationär vergütet?

Accepted Answer

Grundsätzlich ist das Vorliegen eines erhöhten Risikos für potenzielle Komplikationen aufgrund vorliegender besonderer Umstände (gemäss Ziffer II Anhang 1a KLV oder nach erfolgter Kostengutsprache) die rechtliche Voraussetzung für die Kostenübernahme einer stationären Durchführung. Eine entsprechende potenzielle Komplikation muss nicht effektiv eintreten, damit die Kosten der stationären Durchführung vergütet werden.

Question 2

09. Anscheinend [1] bedarf die anspruchsvolle «Crosserevision» im engen Sinn einer stationären Durchführung (erhöhtes Risiko für Komplikationen). Weshalb wurden diese Eingriffe in Anhang 1a KLV nicht ausgeschlossen?

Accepted Answer

Die «Crosserevision» im engen Sinn kann nicht mittels CHOP-Kodes spezifisch abgebildet werden. Die Eingriffe sind unter den Kodes 38.59.2x bis 38.59.3x subsummiert. Somit ist es aus kodiertechnischen Gründen nicht möglich, diesen spezifischen Eingriff generell von der Pflicht zur ambulanten Durchführung auszuschliessen. Für diese Eingriffe ist eine stationäre Durchführung in der Regel sinnvoll.

[1] Angaben der betroffenen Fachgesellschaften. Das sind einerseits die USGG (Union Schweizerischer Gesellschaften für Gefässmedizin, das sind: Schweizerische Gesellschaft für Gefässchirurgie (SGG), Schweizerische Gesellschaft für Phlebologie (SGP), Schweizerische Gesellschaft für Mikrozirkulation (SSMVR), Schweizerische Gesellschaft für Angiologie (SGA) und Schweizerische Gesellschaft für interventionelle Radiologie (SSVIR)) und andrerseits die FMCH (Foederatio Medicorum Chirurgicorum Helvetica).

Question 3

08. Eingriffe nach Rezidiv einer Leistenhernie müssen gemäss Anhang 1a KLV explizit nicht ambulant durchgeführt werden. Weshalb gilt das nicht auch für Operationen von Rezidiven nach Eingriffen an den Varizen (Krampfadern) der unteren Extremitäten?

Accepted Answer

Eingriffe in einem voroperierten Gebiet können komplikationsträchtiger sein. Das trifft in der Re-gel für die Eingriffe nach Rezidiv einer Leistenhernie zu, nicht aber für Eingriffe bei Varizenrezidiven. Daher können letztere oft ohne grössere Probleme ambulant durchgeführt werden. Somit kann das Kriterium «Reoperation» bei den Varizenoperationen nicht systematisch als Ausnahme angewendet werden. Das bedeutet aber nicht, dass in gewissen Fällen einer Reoperation eine stationäre Durchführung nicht auch gerechtfertigt sein kann (z.B. bei der Reoperation einer vor-operierten Mündungsregion einer Stammvene) bzw. dass alle Reoperationen zwingend ambulant erfolgen müssen.

Question 4

07. Bei einem ambulanten Eingriff ist perioperativ eine Komplikation aufgetreten: Was nun?

Accepted Answer

Intra- und postoperativ können unerwartete Verläufe oder Komplikationen auftreten, die eine stationäre Weiterbetreuung notwendig machen. Diese Aspekte sind im Rahmen des stationären Falls zu kodieren. Sie sind mit der Kriterienliste nicht abgedeckt.

Question 5

05. Wer entscheidet, ob ein Eingriff ambulant oder stationär durchgeführt wird?

Accepted Answer

Die Planung einer Operation und ihrer Durchführung liegt grundsätzlich in der Verantwortung der behandelnden Ärztinnen und Ärzte. Bei unklaren Fällen (z.B., wenn keines der in Ziffer II Anhang 1a KLV aufgeführten Kriterien vorliegt) empfiehlt sich, eine vorgängige Kostengutsprache beim Versicherer und allenfalls beim Kanton einzuholen (siehe Verweis auf die Website der GDK).

Liegt ein entsprechendes Kriterium aus Ziffer II Anhang 1a KLV vor, ist keine vorgängige Kostengutsprache für eine stationäre Durchführung notwendig.

Question 6

04. Wozu dient die Liste «Kriterien zugunsten einer stationären Durchführung»?

Accepted Answer

Durch einheitlich definierte Vorgaben für Versicherer und Leistungserbringer soll ein schweizweit einheitliches Vorgehen gefördert werden. Gleichzeitig soll die Anzahl der Ausnahmefälle, die einer Einzelfallprüfung bedürfen und der damit verbundene administrative Aufwand tief gehalten werden.

Liegt ein entsprechendes Kriterium aus Ziffer II Anhang 1a KLV vor, ist keine vorgängige Kostengutsprache für eine stationäre Durchführung notwendig.

Question 7

03. Ist die Liste der «besonderen Umstände» abschliessend?

Accepted Answer

Nein, die Liste in Ziffer II Anhang 1a KLV ist nicht abschliessend. Sie nennt Kriterien, die einerseits häufig vorkommen und andererseits bei der grossen Mehrheit der Betroffenen eine stationäre Durchführung erfordern. Diese Kriterien decken damit mengenmässig den grössten Teil der relevanten Ausnahmefälle ab.

Auch bei anderen als den gelisteten Umständen kann eine stationäre Durchführung gerechtfertigt sein. Es wird immer Einzelfälle geben, die individuell beurteilt werden müssen, weshalb eine abschliessende Liste nicht sinnvoll ist. In solchen Fällen ist eine vorgängige Kostengutsprache beim Versicherer einzuholen. Die Liste in Ziffer II Anhang 1a KLV soll die Anzahl solcher Fälle und den damit verbundenen administrativen Aufwand tief halten, soweit dies möglich ist.

Question 8

02. Was sind «besondere Umstände»?

Accepted Answer

Das können verschiedene zusätzliche, meist vorbestehende Probleme sein, die das Risiko für Komplikationen während und nach einem Eingriff deutlich erhöhen. Meistens sind das Begleiterkrankungen. Denkbar sind auch persönliche Einschränkungen, die eine spezielle Unterstützung notwendig machen können (z.B. Einschränkungen der Mobilität, bei der Kommunikation, etc.), die zu Hause nicht möglich ist und andere Gründe.

Die Liste der besonderen Umstände ist in Ziffer II Anhang 1a KLV aufgeführt.

Question 9

01. Müssen Eingriffe, die in der Liste in Anhang 1a KLV aufgeführt sind, ausschliesslich ambulant durchgeführt werden?

Accepted Answer

Nein. Grundsätzlich werden zwar Eingriffe, die in Anhang 1a KLV aufgeführt sind, nur dann durch die OKP vergütet, wenn sie ambulant durchgeführt werden. Allerdings ist die Vergütung einer stationären Durchführung dieser Eingriffe auch möglich, wenn besondere Umstände dies erfordern.

Question 10

12. Kann ein Eingriff, der in Ziffer I Anhang 1a KLV gelistet ist, stationär durchgeführt werden, wenn gleichzeitig ein oder mehrere weitere Eingriffe erfolgen?

Accepted Answer

Nein, nicht in jedem Fall. Nur, wenn mindestens einer der zusätzlichen Eingriffe eine stationäre Behandlung notwendig macht, ist eine stationäre Durchführung aufgrund besonderer Umstände gerechtfertigt.

Question 11

17. Weshalb wurde die Regelung «Ambulant vor Stationär» bzw. der Anhang 1a KLV eingeführt?

Accepted Answer

In der Schweiz werden aufgrund verschiedener Faktoren viele Eingriffe stationär durchgeführt, obwohl eine ambulante Durchführung medizinisch sinnvoll, patientengerecht und ressourcenschonend ist. Die KLV-Regelung soll eine angemessene ambulante Leistungserbringung explizit und aktiv fördern und einen nachhaltigen Strukturwandel anstossen

Question 12

16. Ist eine ambulante Durchführung nur für die in Anhang 1a KLV aufgeführten Eingriffe gesetzlich vorgeschrieben?

Accepted Answer

Nein. Grundsätzlich gilt für alle Eingriffe, die von der Grundversicherung (OKP) vergütet werden, das WZW-Prinzip. Das heisst, jeder Eingriff muss wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Sind die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit einer ambulanten und einer stationären Durchführung gleichwertig, können hinsichtlich Kostenübernahme beim Kriterium der Wirtschaftlichkeit unterschiedliche Kosten der Durchführung berücksichtigt werden. Dabei muss sich der Leistungserbringer […in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.] (Absatz 1 Artikel 56 KVG). Somit sollten alle geeigneten Eingriffe grundsätzlich ambulant durchgeführt werden, unabhängig davon, ob sie in Anhang 1a KLV aufgeführt sind oder nicht.

Grundsätzlich ist es die Aufgabe der Versicherer, im Einzelfall zu prüfen, ob die WZW-Voraussetzungen gegeben sind und allenfalls die Kostenübernahme ablehnen. Die Kostenträger haben somit die Möglichkeit eine stationäre Kostenübernahme im Einzelfall abzulehnen, mit der Begründung, dass sie nicht zweckmässig und wirtschaftlich ist.

Der versicherten Person steht der Rechtsweg offen.

Question 13

14. Können Ausnahmekriterien mit dem medizinischen Datensatz an die Versicherer übermittelt werden?

Accepted Answer

Ja, das ist möglich. Um eine automatisierte Prüfung stationär erfolgter Behandlungen zu ermöglichen, empfiehlt das BAG die Variable mit einer einheitlichen Logik im Bemerkungsfeld des «medizinischer Datensatz» («payloadType/body») einzutragen, zum Beispiel bei Herzinsuffizienz: -as_CH_3.1-.Lesehilfe zu -as_CH_3.1-Die Eingabe erfolgt jeweils ohne Leerschläge.

Question 14

15. Wo finde ich den Anhang 1a KLV?

Accepted Answer

Der Anhang 1a KLV ist in der Amtlichen Sammlung (AS) mittels Verweispublikation veröffentlicht. Einsehbar unter der Internetadresse des Bundesamtes für Gesundheit (BAG). Anhang 1a der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV)

Question 15

13. Gelten die CHOP-Kodes in Anhang 1a KLV nur für eine Hauptbehandlung, oder auch für Nebenbehandlungen?

Accepted Answer

Es spielt keine Rolle, ob der ambulant durchzuführende CHOP-Kode in einer Haupt- oder Nebenbehandlung kodiert wird. Im Fall, dass bei einer Person während derselben Behandlung mehrere Eingriffe erfolgen gilt: eine stationäre Behandlung ist grundsätzlich nur dann gerechtfertigt, wenn einer der zusätzlichen Eingriffe es erfordert. Dieser Entscheid liegt in der Verantwortung der behandelnden Fachperson (Ärztin/ Arzt).

Question 16

11. Wieso können Kantone weitere Eingriffe auf die Liste mit Eingriffen aufnehmen?

Accepted Answer

Der Kanton hat sich zu mindestens 55 Prozent an den Vergütungen der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital zu beteiligen. Dabei gilt, dass auch der Kanton seinen Anteil im Einzelfall nur schuldet, wenn die Leistungsvoraussetzungen - wozu die Wirtschaftlichkeit gehört - erfüllt sind. Dies kann der Kanton grundsätzlich in gleicher Weise prüfen wie der Krankenversicherer. Dass die Kantone einzelne Leistungen bezeichnen, deren stationäre Erbringung nur noch vergütet wird, wenn besondere Umstände vorliegen, widerspricht somit grundsätzlich nicht den Bestimmungen des KVG.

Question 17

10. Welche Möglichkeiten stehen zur Verfügung, wenn eine Ärztin / ein Arzt einen in der Liste in Anhang 1a KLV aufgeführten Eingriff stationär durchführen will?

Accepted Answer

Sofern keines der in der Liste in Ziffer II Anhang 1a KLV genannten Kriterien vorliegt, muss vorgängig zum Eingriff ein nachvollziehbar begründetes Kostengutsprachegesuch zuhanden des Versicherers und allenfalls des Kantons gestellt und bewilligt werden.

Ambulant vor Stationär

Bundesamt für Gesundheit BAG