Seit dem 1. Januar 2019 wird bei ausgewählten Gruppen von Eingriffen nur noch die ambulante Durchführung vergütet, ausser es liegen besondere Umstände vor, die eine stationäre Durchführung erfordern.
Regelung in der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) zu «Ambulant vor Stationär (AvS)»
Seit dem 1. Januar 2019 gilt gemäss der Krankenpflege-Leistungsverordnung (Art. 3c und Anhang 1a KLV) die Regelung «ambulant vor stationär» (AvS). Diese Regelung gilt für ausgewählte Gruppen von elektiven, also nicht dringlichen Eingriffen an grundsätzlich gesundheitlich stabilen Patienten. Sie soll eine angemessene ambulante Leistungserbringung fördern, wo sie medizinisch sinnvoll, patientengerecht und ressourcenschonend ist.
Konkret heisst das:
Ab dem 1. Januar 2023 gilt schweizweit eine Liste mit 18 Gruppen von Eingriffen (Ziffer I Anhang 1a KLV).
Bei diesen Eingriffen wird grundsätzlich nur die ambulante Durchführung vergütet, ausser es liegen besondere Umstände vor, die eine stationäre Durchführung erfordern.
Zur Eingrenzung der „besonderen Umstände“ dient eine Liste mit Ausnahmekriterien (Ziffer II Anhang 1a KLV).
Bei Umständen, die nicht in dieser Liste aufgeführt sind, ist eine stationäre Durchführung nur nach vorgängiger Kostengutsprache durch die Versicherer möglich.
Als «besondere Umstände» gelten meistens Begleiterkrankungen, die das Risiko für potenzielle Komplikationen auch bei sogenannten einfachen Operationen erhöhen. Das können beispielsweise schwere Erkrankungen der Lunge oder am Herzen sein. Um eventuellen Komplikationen vorzubeugen, ist bei den betroffenen Patientinnen und Patienten eine stationäre Behandlung grundsätzlich sinnvoll und wird auch von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) übernommen.
Dieser Umstand muss bereits bei der Planung eines Eingriffs berücksichtigt werden. Um Betroffene, die eine stationäre Betreuung benötigen, gezielt identifizieren zu können, wurden allgemeine und eingriffsspezifische Ausnahmekriterien definiert. Liegt ein entsprechendes Ausnahmekriterium vor, ist keine vorgängige Kostengutsprache für eine stationäre Durchführung notwendig. Dadurch soll bei klaren Ausnahmefällen der administrative Aufwand gesenkt werden. Der Entscheid, einen Eingriff, trotz vorliegendem Ausnahmekriterium, ambulant durchzuführen liegt in der Verantwortung der behandelnden Ärztinnen und Ärzte.
Die KLV-Regelung AvS wurde unter Einbezug der betroffenen Akteure erarbeitet. Bei der Einführung 2019 entstanden für die Akteure verschiedene Herausforderungen: Einerseits die Anpassung von Versorgungsstrukturen und -Prozessen auf die vermehrte ambulante Leistungserbringung aber auch bei der Tarifierung der Leistungen. Daher hatte der Bund in einer ersten Phase in der KLV eine beschränkte Anzahl von sechs Gruppen von Eingriffen definiert, die in der ganzen Schweiz gültig waren. Dies sollte den Spitälern und Versicherern ermöglichen, sich organisatorisch auf die neue Regelung einstellen zu können.
Geltungsbereich und Aktivitäten der Kantone
Die Regelung AvS des Bundes gilt für die gesamte Schweiz und definiert einheitliche Voraussetzungen für alle Versicherten der OKP. Sie geht den kantonalen Regelungen vor. Nach geltendem Recht dürfen aber die Kantone nach Ansicht des BAG grundsätzlich weitergehende Regelungen treffen.
Monitoring der Verlagerung und der Kostenwirkung
Die tatsächlichen Auswirkungen der KLV-Regelung auf die Fallzahlen und Kosten werden monitorisiert. Dabei konnte gezeigt werden, dass eine Verlagerung vom stationären in den ambulanten Bereich stattfindet. Gleichzeitig ist die Regelung AvS für die Krankenversicherer kostenneutral, weil für eine ambulante Durchführung meist deutlich weniger als die Hälfte der Kosten als für eine stationäre Durchführung anfallen. Bei den Kantonen führt die Regelung zu leicht sinkenden Kosten.
Die Ergebnisse des Monitorings werden auf der Website des Schweizerischen Gesundheitsobservatoriums (Obsan) wie folgt publiziert:
Zwei Indikatoren zur Entwicklung der Fallzahlen und der Kosten
Ein Kurzbericht mit Beschreibung der Methodik der Auswertungen und der wichtigsten Resultate (siehe Rubrik «Weiterführende Themen» ganz unten)
Die Aktualisierung der Indikatoren erfolgt jährlich in der Regel im Dezember. Ein Kurzbericht wird bei besonderen Anlässen nach Absprache mit dem BAG ebenfalls im Dezember verfasst (bisher 2020, 2021). Aufgrund der Erweiterung der Liste mit Eingriffen per 1. Januar 2023, hat das BAG hat das Obsan beauftragt, das bisherige Monitoring zu AvS vorerst weiterzuführen.
Studien zur Auswirkung auf die Behandlungsqualität
Die Auswirkungen auf die Behandlungsqualität lassen sich nicht anhand von routinemässig erhobenen Daten der Statistik herauslesen. Das BAG hat dazu zwei separate Studien in Auftrag gegeben. Eine retrospektive Studie analysierte routinemässig erfasste Registereinträge zu eventuellen Komplikationen vor und nach Einführung der KLV-Regelung. Im Rahmen der prospektiven Studie wurden betroffene Ärzte und Patienten nach der Einführung der KLV-Regelung zum klinischen Outcome befragt.
Die beiden Studien wurden am 26. Januar 2023 auf der Internetseite des BAG publiziert (siehe Rubrik «Dokumente» unten).
Evaluation und Umsetzung der Empfehlungen
Nach Ablauf einer dreijährigen Beobachtungsperiode hat das Institut des Hautes études en administration publique (IDHEAP) im Auftrag des BAG eine Evaluation der Auswirkung der KLV-Regelung AvS durchgeführt. Im Evaluationsbericht werden die Ergebnisse des Monitorings bestätigt. Hinweise auf vermehrte Komplikationen wurden keine gefunden. Hingegen wurden in der Kommunikation zwischen den Krankenversicherern und Leistungserbringern sowie den Kantonen Reibungsverluste festgestellt. Auch die unterschiedlichen Listen mit Eingriffen von Bund und Kantonen erhöhen den administrativen Aufwand und führen zu Effizienzverlusten. Daher empfehlen die Autorinnen und Autoren Bund und Kantonen ihre Listen mit Eingriffen zusammenzuführen. Die Leistungserbringer werden aufgefordert, ihre Strukturen und Prozesse anzupassen, um eine effiziente ambulante Leistungserbringung und die Patientensicherheit zu gewährleisten. Der Bericht und die Stellungnahme des BAG wurden am 24. Mai 2022 auf der Internetseite des BAG publiziert (siehe Rubrik «Links» unten).
Das BAG hat die Empfehlung, die Eingriffe auf den kantonalen Listen in der KLV zu ergänzen, geprüft und eine national einheitliche Liste im Rahmen der KLV mit ambulant durchzuführenden Eingriffen erarbeitet. Eine schweizweit einheitliche Liste mit Eingriffen wird auch von der Mehrheit der Kantone grundsätzlich unterstützt und von der Gesundheitsdirektorenkonferenz (GDK) empfohlen. Diese ist per 1. Januar 2023 in Kraft getreten. Allfällige weitere Anpassungen sollen koordiniert mit den Kantonen erfolgen. Dazu steht das BAG in engem Austausch mit der GDK und den Kantonen.
Anpassung von Anhang 1a KLV
Anpassungen in Anhang 1a der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) erfolgen auf Antrag zuhanden der Eidgenössischen Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen (ELGK).
Interessierte Personen und Organisationen, welche eine Neuaufnahme, Änderung oder Streichung von ambulant durchzuführenden Eingriffen und Ausnahmekriterien wünschen, richten ihren vollständigen, begründeten und unterschriebenen Antrag mit Beilagen in elektronischer Form an das Sekretariat (siehe Kontaktbox).
Die Anträge werden durch die erwähnte Stelle bearbeitet. Nach erfolgten Abklärungen werden die Anträge der ELGK vorgelegt, welche eine Empfehlung zu Handen des Eidgenössischen Departements des Innern (EDI) abgibt. Das EDI entscheidet abschliessend über die Aufnahme oder Ablehnung respektive Änderung der KLV.
Die Auswahl der Eingriffe, die in Ziffer I Anhang 1a KLV aufgeführt sind, basiert auf Analysen des Obsan und der Kantone sowie auf Gesprächen mit den betroffenen Fachgesellschaften und Stakeholdern. Massgebend für die Auswahl waren in erster Linie ein vorhandenes Verlagerungspotenzial und eine aus medizinischer Sicht gute ambulante Durchführbarkeit.
Die Liste mit Ausnahmekriterien unter Ziffer II Anhang 1a KLV deckt mengenmässig den grössten Teil der relevanten Ausnahmefälle ab. Sie wurde ebenfalls unter Einbezug der betroffenen Akteure erarbeitet.
Für Informationen zu den Anträgen siehe Rubrik «Dokumente» unten.
Prüfverfahren der Versicherer
Die Definition des Prüfverfahrens liegt in der Verantwortung der Tarifpartner. Grundsätzlich ist dabei Folgendes zu beachten:
Bei einer stationären Durchführung sind die Kriterien entsprechend in der Krankengeschichte zu dokumentieren.
Der Leistungserbringer teilt dem Versicherer bei der stationären Durchführung eines gelisteten Eingriffs diese Kriterien mit.
Der Versicherer prüft, ob die Voraussetzungen für eine stationäre Durchführung erfüllt sind, das heisst, ob mindestens eines der gelisteten Kriterien erfüllt ist bzw. ob weitere Umstände dies rechtfertigen.
Die Prüfung der Versicherer kann grundsätzlich vor der Durchführung des Eingriffs (ex-ante) oder nach der Durchführung zusammen mit der Rechnungsprüfung (ex-post) erfolgen. Die Tarifpartner vereinbaren die Modalitäten.
Für Fälle, die ausserhalb der definierten Kriterien stationär erfolgen, ist in jedem Fall vorgängig eine Kostengutsprache beim Versicherer einzuholen.
Ein Teil der Kriterien entspricht etablierten Kodes, die von Spitälern bereits heute systematisch bei der Kodierung der stationären Fälle erfasst werden. Diese können bei der Rechnungsprüfung durch die Versicherer automatisch und einfach überprüft werden. Nicht kodier-bare Kriterien müssen dem Versicherer separat mitgeteilt werden.
Verordnung über die Datenweitergabe
In Abstimmung mit der KLV-Regelung AvS wurde in der Verordnung über die Datensätze für die Datenweitergabe zwischen Leistungserbringern und Versicherern (SR 832.102.14) im medizinischen Datensatz die zusätzliche Variable «Begründung für stationären Aufenthalt» aufgenommen.
Die Variable bildet alpha-numerisch die in Ziffer II Anhang 1a der KLV festgelegten «Kriterien zugunsten einer stationären Durchführung» ab.
Die Variable kann im automatischen Datenaustausch zwischen Leistungserbringern und Versicherern verwendet werden (siehe auch FAQ, Frage 14).
Der Zugang zu den FAQs ist derzeit nur eingeschränkt oder gar nicht möglich. Wir arbeiten daran, den Zugang so schnell wie möglich wiederherzustellen.
Häufig gestellte Fragen (FAQ)
Nein. Grundsätzlich werden zwar Eingriffe, die in Anhang 1a KLV aufgeführt sind, nur dann durch die OKP vergütet, wenn sie ambulant durchgeführt werden. Allerdings ist die Vergütung einer stationären Durchführung dieser Eingriffe auch möglich, wenn besondere Umstände dies erfordern.
Das können verschiedene zusätzliche, meist vorbestehende Probleme sein, die das Risiko für Komplikationen während und nach einem Eingriff deutlich erhöhen. Meistens sind das Begleiterkrankungen. Denkbar sind auch persönliche Einschränkungen, die eine spezielle Unterstützung notwendig machen können (z.B. Einschränkungen der Mobilität, bei der Kommunikation, etc.), die zu Hause nicht möglich ist und andere Gründe.
Nein, die Liste in Ziffer II Anhang 1a KLV ist nicht abschliessend. Sie nennt Kriterien, die einerseits häufig vorkommen und andererseits bei der grossen Mehrheit der Betroffenen eine stationäre Durchführung erfordern. Diese Kriterien decken damit mengenmässig den grössten Teil der relevanten Ausnahmefälle ab.
Auch bei anderen als den gelisteten Umständen kann eine stationäre Durchführung gerechtfertigt sein. Es wird immer Einzelfälle geben, die individuell beurteilt werden müssen, weshalb eine abschliessende Liste nicht sinnvoll ist. In solchen Fällen ist eine vorgängige Kostengutsprache beim Versicherer einzuholen. Die Liste in Ziffer II Anhang 1a KLV soll die Anzahl solcher Fälle und den damit verbundenen administrativen Aufwand tief halten, soweit dies möglich ist.
Durch einheitlich definierte Vorgaben für Versicherer und Leistungserbringer soll ein schweizweit einheitliches Vorgehen gefördert werden. Gleichzeitig soll die Anzahl der Ausnahmefälle, die einer Einzelfallprüfung bedürfen und der damit verbundene administrative Aufwand tief gehalten werden.
Liegt ein entsprechendes Kriterium aus Ziffer II Anhang 1a KLV vor, ist keine vorgängige Kostengutsprache für eine stationäre Durchführung notwendig.
Die Planung einer Operation und ihrer Durchführung liegt grundsätzlich in der Verantwortung der behandelnden Ärztinnen und Ärzte. Bei unklaren Fällen (z.B., wenn keines der in Ziffer II Anhang 1a KLV aufgeführten Kriterien vorliegt) empfiehlt sich, eine vorgängige Kostengutsprache beim Versicherer und allenfalls beim Kanton einzuholen (siehe Verweis auf die Website der GDK).
Liegt ein entsprechendes Kriterium aus Ziffer II Anhang 1a KLV vor, ist keine vorgängige Kostengutsprache für eine stationäre Durchführung notwendig.
Grundsätzlich ist das Vorliegen eines erhöhten Risikos für potenzielle Komplikationen aufgrund vorliegender besonderer Umstände (gemäss Ziffer II Anhang 1a KLV oder nach erfolgter Kostengutsprache) die rechtliche Voraussetzung für die Kostenübernahme einer stationären Durchführung. Eine entsprechende potenzielle Komplikation muss nicht effektiv eintreten, damit die Kosten der stationären Durchführung vergütet werden.
Intra- und postoperativ können unerwartete Verläufe oder Komplikationen auftreten, die eine stationäre Weiterbetreuung notwendig machen. Diese Aspekte sind im Rahmen des stationären Falls zu kodieren. Sie sind mit der Kriterienliste nicht abgedeckt.
Eingriffe in einem voroperierten Gebiet können komplikationsträchtiger sein. Das trifft in der Re-gel für die Eingriffe nach Rezidiv einer Leistenhernie zu, nicht aber für Eingriffe bei Varizenrezidiven. Daher können letztere oft ohne grössere Probleme ambulant durchgeführt werden. Somit kann das Kriterium «Reoperation» bei den Varizenoperationen nicht systematisch als Ausnahme angewendet werden. Das bedeutet aber nicht, dass in gewissen Fällen einer Reoperation eine stationäre Durchführung nicht auch gerechtfertigt sein kann (z.B. bei der Reoperation einer vor-operierten Mündungsregion einer Stammvene) bzw. dass alle Reoperationen zwingend ambulant erfolgen müssen.
Die «Crosserevision» im engen Sinn kann nicht mittels CHOP-Kodes spezifisch abgebildet werden. Die Eingriffe sind unter den Kodes 38.59.2x bis 38.59.3x subsummiert. Somit ist es aus kodiertechnischen Gründen nicht möglich, diesen spezifischen Eingriff generell von der Pflicht zur ambulanten Durchführung auszuschliessen. Für diese Eingriffe ist eine stationäre Durchführung in der Regel sinnvoll.
[1] Angaben der betroffenen Fachgesellschaften. Das sind einerseits die USGG (Union Schweizerischer Gesellschaften für Gefässmedizin, das sind: Schweizerische Gesellschaft für Gefässchirurgie (SGG), Schweizerische Gesellschaft für Phlebologie (SGP), Schweizerische Gesellschaft für Mikrozirkulation (SSMVR), Schweizerische Gesellschaft für Angiologie (SGA) und Schweizerische Gesellschaft für interventionelle Radiologie (SSVIR)) und andrerseits die FMCH (Foederatio Medicorum Chirurgicorum Helvetica).
Sofern keines der in der Liste in Ziffer II Anhang 1a KLV genannten Kriterien vorliegt, muss vorgängig zum Eingriff ein nachvollziehbar begründetes Kostengutsprachegesuch zuhanden des Versicherers und allenfalls des Kantons gestellt und bewilligt werden.
Der Kanton hat sich zu mindestens 55 Prozent an den Vergütungen der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital zu beteiligen. Dabei gilt, dass auch der Kanton seinen Anteil im Einzelfall nur schuldet, wenn die Leistungsvoraussetzungen - wozu die Wirtschaftlichkeit gehört - erfüllt sind. Dies kann der Kanton grundsätzlich in gleicher Weise prüfen wie der Krankenversicherer. Dass die Kantone einzelne Leistungen bezeichnen, deren stationäre Erbringung nur noch vergütet wird, wenn besondere Umstände vorliegen, widerspricht somit grundsätzlich nicht den Bestimmungen des KVG.
Nein, nicht in jedem Fall. Nur, wenn mindestens einer der zusätzlichen Eingriffe eine stationäre Behandlung notwendig macht, ist eine stationäre Durchführung aufgrund besonderer Umstände gerechtfertigt.
Es spielt keine Rolle, ob der ambulant durchzuführende CHOP-Kode in einer Haupt- oder Nebenbehandlung kodiert wird. Im Fall, dass bei einer Person während derselben Behandlung mehrere Eingriffe erfolgen gilt: eine stationäre Behandlung ist grundsätzlich nur dann gerechtfertigt, wenn einer der zusätzlichen Eingriffe es erfordert. Dieser Entscheid liegt in der Verantwortung der behandelnden Fachperson (Ärztin/ Arzt).
Ja, das ist möglich. Um eine automatisierte Prüfung stationär erfolgter Behandlungen zu ermöglichen, empfiehlt das BAG die Variable mit einer einheitlichen Logik im Bemerkungsfeld des «medizinischer Datensatz» («payloadType/body») einzutragen, zum Beispiel bei Herzinsuffizienz: -as_CH_3.1-.
Lesehilfe zu -as_CH_3.1-
Die Eingabe erfolgt jeweils ohne Leerschläge.
Der Anhang 1a KLV ist in der Amtlichen Sammlung (AS) mittels Verweispublikation veröffentlicht. Einsehbar unter der Internetadresse des Bundesamtes für Gesundheit (BAG). Anhang 1a der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV)
Nein. Grundsätzlich gilt für alle Eingriffe, die von der Grundversicherung (OKP) vergütet werden, das WZW-Prinzip. Das heisst, jeder Eingriff muss wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Sind die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit einer ambulanten und einer stationären Durchführung gleichwertig, können hinsichtlich Kostenübernahme beim Kriterium der Wirtschaftlichkeit unterschiedliche Kosten der Durchführung berücksichtigt werden. Dabei muss sich der Leistungserbringer […in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.] (Absatz 1 Artikel 56 KVG). Somit sollten alle geeigneten Eingriffe grundsätzlich ambulant durchgeführt werden, unabhängig davon, ob sie in Anhang 1a KLV aufgeführt sind oder nicht.
Grundsätzlich ist es die Aufgabe der Versicherer, im Einzelfall zu prüfen, ob die WZW-Voraussetzungen gegeben sind und allenfalls die Kostenübernahme ablehnen. Die Kostenträger haben somit die Möglichkeit eine stationäre Kostenübernahme im Einzelfall abzulehnen, mit der Begründung, dass sie nicht zweckmässig und wirtschaftlich ist.
Der versicherten Person steht der Rechtsweg offen.
In der Schweiz werden aufgrund verschiedener Faktoren viele Eingriffe stationär durchgeführt, obwohl eine ambulante Durchführung medizinisch sinnvoll, patientengerecht und ressourcenschonend ist. Die KLV-Regelung soll eine angemessene ambulante Leistungserbringung explizit und aktiv fördern und einen nachhaltigen Strukturwandel anstossen
Digitale Therapie-Angebote können neu von Krankenversicherung übernommen werden
Ab 2026 treten diverse Änderungen der Krankenpflege-Leistungsverordnung in Kraft. So werden zum Beispiel künftig digitale Gesundheitsanwendungen zur Behandlung von Depressionen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bezahlt. Ausserdem wird die Leistungspflicht der Krankenversicherung bei der Transkatheter-Aortenklappen-Implantation ergänzt.
9. September 2025
Die Aufnahme der Podologie in die obligatorische Krankenpflegeversicherung wird insgesamt positiv beurteilt
Seit dem 1. Januar 2022 sind Podologinnen und Podologen sowie Organisationen der Podologie als Leistungserbringer der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für Behandlungen zur Vermeidung von Komplikationen bei Diabetesbetroffenen zugelassen. Diese Regelung wurde nun einer Evaluation unterzogen, die insgesamt eine positive Einschätzung abgibt, die aber auch mehrere Optimierungsvorschläge vorbringt.
19. August 2025
Zweiter Monitoringbericht zur Neuregelung der psychologischen Psychotherapie
2021 verabschiedete der Bundesrat den Wechsel vom Delegations- zum Anordnungsmodell für die psychologische Psychotherapie, um den Zugang zu psychotherapeutischen Leistungen zu verbessern und eine angemessene Versorgung sicherzustellen. 2022 trat die Änderung in Kraft. Bei diesem Wechsel kam es zu jährlichen Mehrkosten von durchschnittlich 131 Millionen Franken in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Dies zeigt der zweite Monitoringbericht zur Neuregelung der psychologischen Psychotherapie. Die Ursachen für die Kostenzunahme sind vielfältig. Ein Drittel davon sind Tarifeffekte.
10. Juni 2025
Grundversicherung: Impfungen ab dem 1. Januar 2026 von der Franchise befreit
Verschiedene Änderungen der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) treten am 1. Juli 2025 in Kraft. Die Kostenübernahme für die Früherkennung von Darmkrebs wird ausgeweitet und chronisch Kranke werden administrativ entlastet. Ausserdem werden alle in Artikel 12a KLV aufgeführten Impfungen ab dem 1. Januar 2026 von der Franchise befreit.
Evaluationsberichte Kranken- und Unfallversicherung
Hier finden Sie Informationen zu laufenden und seit 2015 abgeschlossenen Evaluationsstudien im Bereich Kranken- und Unfallversicherung Sie finden alle Evaluationsberichte, die das BAG beauftragt hat, in ARAMIS, der Forschungsdatenbank des Bundes.
Anhang 1a der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV)
Anhang 1a der KLV enthält die Liste der grundsätzlich ambulant durchzuführenden Eingriffe und die Kriterien zugunsten einer stationären Durchführung.
