Médicaments

L’OFSP établit différentes listes qui fixent les prix et tarifs maximaux des médicaments pris en charge par l’assurance obligatoire des soins (AOS) et l’assurance-invalidité (AI).

Liste des spécialités (LS)

La LS contient les préparations originales et les génériques, moins onéreux, pris en charge par l’AOS, ainsi que leur prix. Un médicament autorisé par Swissmedic et figurant dans la LS doit être efficace, approprié et économique. Il peut faire l’objet d’une limitation. Liste des spécialités LS

Liste des médicaments avec tarif (LMT)

La LMT énumère les produits et les substances actives et auxiliaires employés pour la prescription magistrale, avec les tarifs qui incluent aussi les prestations des pharmaciens.

Liste des spécialités en matière d'infirmités congénitales (LSIC)

La liste contient des médicaments indiqués exclusivement pour le traitement des infirmités congénitales reconnues par l’assurance-invalidité (AI) lorsqu’ils commencent à être utilisés avant l’âge de 20 ans dans la plupart des cas (art. 3^sexies, RAI). Un médicament autorisé par Swissmedic et figurant dans la LSIC doit être efficace, approprié et économique. Il peut faire l’objet d’une limitation. Au terme d'un délai transitoire, la LSIC remplacera la liste actuelle de médicaments en matière d’infirmités congénitales (LMIC) ainsi que la liste des médicaments figurant dans la circulaire sur les mesures médicales de réadaptation de l’AI (CMRM).

Liste de médicaments en matière d'infirmités congénitales (LMIC)

La liste contient les médicaments que l’AOS doit prendre en charge pour les personnes de plus de 20 ans souffrant d’une maladie congénitale et nécessitant toujours ce médicament, qui était jusque-là pris en charge par l’assurance-invalidité (AI).

Vous trouverez les réponses aux questions les plus fréquemment posées concernant les prestations sur la page Assurance-maladie : Prestations et tarifs.

Foire aux questions concernant les médicaments (FAQ)

• Quels médicaments sont remboursés par l’assurance obligatoire des soins ?

  L’assurance obligatoire des soins rembourse les médicaments prescrits par un médecin, utilisés selon les indications mentionnées sur la notice d’emballage et figurant sur la liste des spécialités (LS). Le remboursement des médicaments figurant sur la LS peut être limité à certaines indications ou à une quantité donnée (limitations indiquées dans la LS par Limitatio L).

  Sont également prises en charge les préparations magistrales prescrites par un médecin qui sont confectionnées en pharmacie et composées de produits et substances actifs et auxiliaires figurant dans la liste des médicaments avec tarifs (LMT).

  Vous trouverez la LS sous www.listedesspecialites.ch et la LMT sous la page Médicaments.

• Est-ce que les coûts d’un médicament figurant sur la LS me sont remboursés par l’assurance obligatoire des soins si je l’utilise pour une autre indication que celle autorisée ou prévue dans la limitation (= off limitation use) ?

  Non. Dans ce cas, le coût du médicament n’est en principe pas pris en charge. Exceptionnellement, ces médicaments peuvent être remboursés s’ils remplissent l’une des deux conditions suivantes :

  • lorsque l’usage du médicament constitue un préalable indispensable à la réalisation d’une autre prestation prise en charge par l’assurance obligatoire des soins et que celle-ci est largement prédominante ;
  • lorsque l’usage du médicament permet d’escompter un bénéfice élevé contre une maladie susceptible d’être mortelle pour l’assuré ou de lui causer des problèmes de santé graves et chroniques et que, faute d’alternative thérapeutique, il n’existe pas d’autre traitement efficace autorisé.

  Votre assureur-maladie décide, après avoir consulté son service de médecins-conseils, si les conditions d’une telle exception sont remplies.

  Après concertation avec le titulaire de l’autorisation, l’assureur détermine le montant de la prise en charge. Il examine si le rapport entre la somme à rembourser et le bénéfice thérapeutique du médicament est adéquat. Le montant doit être inférieur au prix maximum figurant dans la LS.

  Votre médecin doit vous informer s’il vous prescrit un médicament qui sera utilisé en dehors des indications autorisées.

  Si les coûts d’un médicament ne sont pas pris en charge par l’assurance obligatoire des soins, un éventuel remboursement pourrait intervenir dans le cadre d’une assurance complémentaire.
  

• Que se passe-t-il lorsque mon médecin me prescrit un médicament qui ne figure pas sur une liste mais qui est autorisé par Swissmedic pour les indications mentionnées sur la notice ou en dehors de celles-ci ?

  En principe, l’assurance obligatoire des soins ne prend pas en charge les coûts d’un tel médicament. Il peut exceptionnellement être remboursé s'il satisfait aux mêmes conditions qu'un médicament utilisé en dehors des indications autorisées ou en dehors des limitations prévues (cf. ch. 2).

  Votre médecin doit vous informer s’il vous prescrit un médicament ne figurant pas sur une liste.

  Si les coûts d’un médicament ne sont pas pris en charge par l’assurance obligatoire des soins, un éventuel remboursement pourrait intervenir dans le cadre d’une assurance complémentaire. 
  

• L’assurance obligatoire des soins rembourse-t-elle les coûts d’un médicament importé et non autorisé par Swissmedic ?

  Le médicament peut être remboursé à titre exceptionnel s’il peut être importé selon la loi sur les produits thérapeutiques et qu’il satisfait aux conditions d’un médicament utilisé en dehors des indications autorisées ou en dehors des limitations (cf. ch. 2). Il doit être autorisé pour l’indication correspondante par un Etat ayant un système reconnu comme équivalent par Swissmedic.

  L'assureur prend en charge les coûts auxquels le médicament est importé. Il examine si le rapport entre les coûts pris en charge et le bénéfice thérapeutique est approprié.

  Votre médecin doit vous informer s’il vous prescrit un médicament ne figurant pas sur une liste et qui n’est pas autorisé en Suisse.

  Si les coûts d’un médicament ne sont pas pris en charge par l’assurance obligatoire des soins, un éventuel remboursement pourrait intervenir dans le cadre d’une assurance complémentaire.
  

Informations complémentaires

• Liens

  Liste des spécialités LS

  Liste des médicaments avec tarif (LMT)

  Swissmedic

  Commission fédérale des médicaments (CFM)

• Législation

  832.10 Loi fédérale sur l'assurance-maladie LAMal

  832.102 Ordonnance sur l'assurance-maladie OAMal

  832.112.31 Prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie OPAS

Informations complémentaires