Medizinische Strahlenereignisse
Die Meldungen und Informationen zu medizinischen Strahlenereignissen tragen dazu bei, Prozesse zu verbessern und damit die Patienten- und Versorgungssicherheit zu stärken.
Die Seite bietet einen Überblick zu medizinischen Stahlenereignissen. Dies sind Ereignisse, von denen per Definition Patientinnen und Patienten betroffen sind. Sie stellt ausgewählte Beispiele von besonderem Interesse vor.
Die Schweiz orientiert sich bei der Beurteilung medizinischer Strahlenereignisse an der INES Medical Rating Scala (INES M). Es handelt sich dabei um einen Vorschlag der Internationalen Atomenergieorganisation (IAEO), der zum jetzigen Zeitpunkt lediglich zur probeweisen, freiwilligen Anwendung vorgesehen ist.
Ereignisse von besonderem Interesse
Bei einem älteren Patienten mit mehreren gut- und bösartigen Hautveränderungen auf der Kopfhaut wurde die falsche Stelle bestrahlt. Die Bestrahlung des falschen Hautareals erfolgte mit 4 Fraktionen zu je 8 Gy über den gesamten Therapieverlauf.
Ursache für dieses Ereignis war die Zuweisung des Patienten mit einer unzureichenden Fotodokumentation der zu bestrahlenden Stellen. Diese waren zudem auch auf der Haut nicht markiert.
Das Ereignis wurde auf der INES medical-Scala in Level 2 eingeteilt, weil der Patient an der Stelle, die nicht hätte behandelt werden sollen, eine durch die Strahlung ausgelöste, erst- bis zweitgradige Entzündung der Haut entwickelt hat.
Ein Patient erhielt eine prophylaktische Bestrahlung des Schädels und des Zentralnervensystems anstelle einer reinen Schädelbestrahlung.
Die Ursachen für dieses Ereignis lagen in einem Kommunikationsproblem zwischen zwei Abteilungen (Hämatologie und Strahlentherapie) und der wiederholten falschen Verwendung eines medizinischen Begriffs im Zusammenhang mit der Zuweisung.
Das Ereignis wurde auf der INES medical-Scala in Level 1 eingeteilt, da bei dem erwachsenen Patienten ein erhöhtes Risiko für das Auftreten stochastischer Strahlenschäden besteht.
Nach Durchführung von EKG-gesteuerten CT-Untersuchungen wurden sehr hohe DLP-Werte (28511 mGy∙cm bzw. 15 465 mGy·cm) festgestellt. Es wurde sofort eine Untersuchung der Vorfälle eingeleitet. Auffällig war, dass es sich bei den betroffenen Geräten um neu installierte Geräte (neue Modelle des Herstellers) handelte.
Die festgestellte Abweichung wurde auf einen Softwarefehler zurückgeführt, der eine Übererfassung der Bewegung des Untersuchungstisches falsch interpretierte. Dies führte zu einer künstlichen Überschätzung der Dosis.
Die Ereignisse wurden auf der INES medical-Scala in Level 0 eingeteilt, da es sich um einen Softwarefehler und tatsächlich nicht um zu hohe applizierte Patientendosen handelte.
Ältere Ereignisse
Beim vorliegenden medizinischen Strahlenereignis geht es um einen C-Bogen. Ein C-Bogen ist ein mobiles Röntgensystems, das vorwiegend in OP-Bereichen und von medizinischen Spezialdisziplinen angewendet wird. Diese Geräte sind so ausgerüstet, dass die Strahlungsauslösung mit dem Fuss vorgenommen werden kann. In den meisten Fällen wird die Belegung der Pedale so gewählt, dass mit dem linken Pedal der Durchleuchtungsmodus (niedrige Dosis), mit dem rechten Pedal der Modus für Einzelbilder (hohe Dosis) aktiviert wird.
Ein Spital hat einen neuen C-Bogen beschafft. Sechs Monate nach Auslieferung und Inbetriebnahme des Gerätes sollten die hinterlegten Untersuchungsprotokolle optimiert werden. Hierfür wurde ein Termin vor Ort unter Beteiligung der Medizinphysikerin, der Radiologiefachperson und eines Applikationsspezialisten der Röntgenfirma vereinbart.
Anlässlich dieses Termins fiel der Medizinphysikerin auf, dass die Funktion der Bedienpedale nicht in üblicher Weise belegt worden war. Im Anschluss wurde bemerkt, dass an den Pedalen auch die normalerweise vorhandenen Piktogramme fehlten. Manchen Benutzern fiel dieser Umstand bereits früh auf, verwirrte sie und führte dazu, dass sie das linke Pedal immer seltener benutzten. Zudem zeigte sich, dass eine Applikationsschulung der Anwender durch den Hersteller oder Lieferanten nicht stattgefunden hatte.
Die C-Bogen seien gemäss Röntgenfirma ab Werk so eingestellt, dass mit dem rechten Pedal der Durchleuchtungsmodus (geringere Dosis) ausgelöst wird. Auf Wunsch der Anwender kann durch einen Applikationsspezialisten die Pedalbelegung getauscht werden. Dies wird normalerweise im Rahmen der Anwenderschulung erledigt.
Die fehlenden Piktogramme seien vergessen worden; dies sei ein Fehler der Röntgenfirma.Während sechs Monaten waren bis zu 123 Patientinnen und Patienten einer zu hohen Strahlendosis ausgesetzt. Die durchschnittliche effektive Dosis aufgrund der falschen Programmierung der Bedienpedale war mit 0.02 mSv (maximal: 0.2 mSv) im Vergleich zur jeweiligen Gesamtdosis der Untersuchung (5 mSv) sehr klein.
Verschiedene Faktoren haben zu diesem medizinischen Strahlenereignis beigetragen:
- Die Funktion der Bedienpedale des neu beschafften C-Bogens waren nicht so belegt wie die Benutzer es erwarteten bzw. von baugleichen Geräten gewohnt waren.
- Die Piktogramme zur Kennzeichnung der auf den Bedienpedalen hinterlegten Modi fehlten.
- Eine Anwenderschulung, in deren Rahmen auch die Belegung der Pedalfunktionen überprüft und korrigiert werden kann, hat nicht stattgefunden.
- Anwender, denen die abweichende Belegung der Bedienpedale auffiel, passten ihre Arbeitspraxis an. Offensichtlich hatte keiner der Nutzer die abweichende Belegung der Bedienpedale als kritische Situation eingeschätzt und eine CIRS-Meldung erstellt. Eine solche Meldung hätte zu einer früheren Entdeckung führen und die Zahl der betroffenen Patienten niedriger halten können.
- Wichtige Personen, die Aufgaben im Strahlenschutz wahrnehmen, wurden in die Beschaffung und Inbetriebnahme des
neuen Röntgensystems zu wenig einbezogen und informiert.
Aufgrund des Ereignisses wurden Korrekturmassnahmen ergriffen. Neu soll in diesem Spital z. B. die Medizinphysik bei der Beschaffung und Inbetriebnahme neuer Geräte stets einbezogen werden. Prozesse der Zusammenarbeit und Kommunikation zwischen Spital und Röntgenfirma wurden überarbeitet, um ähnliche Vorfälle in Zukunft zu verhindern.
Das Ereignis wird publiziert, weil mehr als 100 Patientinnen und Patienten bis zur Entdeckung des Ereignisses betroffen waren.
Nach der operativen Entfernung eines Hauttumors am Kopf war eine Radiotherapie mit Heilungsabsicht geplant. Im Sommer 2022 wurde diese Therapie durchgeführt. Der Patient wurde mit einer Energie von 8 MeV und einer Dosis von insgesamt 53.2 Gray (Gy) (20 Fraktionen zu je 2.66 Gy) im Bereich der Schläfenpartie und des hinteren Teils des Kopfes bestrahlt.
2023 wurde während der Nachsorge beim Dermatologen ein Rückfall festgestellt. Zudem hat man beim Patienten einen Haarverlust (mögliche Nebenwirkung einer Radiotherapie) an einer nicht zur ursprünglichen Lokalisation des Tumors passenden Stelle gefunden. Bei einer weiteren Überprüfung ist man in der Klinik zum Ergebnis gekommen, dass bei der Radiotherapie nicht das ganze Zielvolumen erfasst worden ist. Als Ursache ist ein unübersichtlicher Zielvolumenbereich mit einer grossen Narbe anzunehmen. Die Narbe erstreckt sich durch die Verschiebung eines Hautlappens aus gesundem Gebiet über den gesamten Hinterkopf.
Das Ereignis wurde in INES Medical Level 4 eingeteilt, da der Patient durch das erneute Auftreten des Tumors einen lebensbedrohlichen Rückfall erlitten hat. Eine neue Operation und Therapie sind notwendig.
Für einen Patienten wurde die Indikation für eine kombinierte Radio- und Chemotherapie gestellt. Weil eine abgestufte Dosierung erreicht werden musste, wurde ein komplexes Bestrahlungskonzept angewendet. Dabei werden in einem einzigen Bestrahlungsplan verschiedene Zielvolumina, die unterschiedliche Strahlendosen erhalten müssen, berechnet. Es besteht eine Planungsvorlage, die als Grundlage dient und auf den jeweiligen Patienten individuell zugeschnitten wird. Das Behandlungskonzept umfasst zwei Phasen. Üblicherweise wird die verordnete Gesamtdosis von 70 Gy in 35 Fraktionen aufgeteilt. Nach ca. 10–12 Bestrahlungen wird ein Kontroll-CT angefertigt. Wenn keine wesentliche Abweichung vom ursprünglichen Planungs-CT festzustellen ist, wird die erstellte Bestrahlungsplanung für alle 35 Bestrahlungen verwendet. Werden ein Rückgang des Tumors oder andere anatomische Besonderheiten festgestellt, wird für die zweite Phase ein neuer Bestrahlungsplan erstellt, um eine optimale Dosisverteilung auf den Tumor zu erreichen.
Die Dosisberechnung und -darstellung wird beim ersten Plan so eingestellt, dass man die festgelegte Gesamtdosis aller 35 Bestrahlungen darstellt. So kann besser beurteilt werden, welche Organe eine relativ hohe Dosis erhalten werden und wie die Dosisverteilung im Tumorgewebe sein wird. Zunächst werden aber nur 15 Bestrahlungssitzungen elektronisch freigegeben. Im vorliegenden Fall wurde ein bestehender Plan als Vorlage gewählt, bei dem die Gesamtdosis mit der für den Patienten verordneten Dosis übereinstimmte. Es waren 15 (statt 35) Bestrahlungssitzungen hinterlegt; diese Angabe wurde jedoch im Rahmen der individuellen Planung nicht geändert.
Der Bestrahlungsplan wurde in den übrigen Punkten auf die individuellen Gegebenheiten des Patienten angepasst. Bei der Prüfung zur Plangenehmigung wurde die verschriebene Gesamtdosis kontrolliert. Ausserdem wurde der Plan an einem 3D-Phantom angewendet, um die Übereinstimmung zwischen berechneter und angewendeter Dosis zu überprüfen. Hier ergaben sich keine Abweichungen. Deshalb wurde der Bestrahlungsplan von Arzt und Physiker zur Anwendung am Patienten freigegeben. Nach 10 Bestrahlungssitzungen wurde ein Kontroll-CT angefertigt und beschlossen, für die zweite Phase einen abgewandelten Bestrahlungsplan anzuwenden. Erst bei der Erstellung dieses Plans fiel der Fehler im ersten Plan – die Gesamtdosis war auf 15 statt 35 Fraktionen verteilt – auf. Der Patient hatte damit täglich statt einer einfachen (normalen) eine etwa 2.35-fache Dosis erhalten, d.h. 4.7 Gy statt der vorgesehenen 2 Gy. Die Bestrahlungsserie wurde sofort pausiert und die zeitlich unmittelbare Reaktion des Gewebes auf die bisherige Behandlung beobachtet.
In der Folge mussten die Radio- und Chemotherapie wegen der Wirkung der bereits angewendeten, zu hoch dosierten Radiotherapie stark gekürzt werden. Wegen einer zunehmenden Gewebereaktion auf die Bestrahlungen wurde auf die Fortsetzung der Radiotherapie im weiteren Verlauf ganz verzichtet. Neben den eingetretenen Wirkungen der Bestrahlung muss der Patient mit einem höheren Risiko für Spätfolgen der Radiotherapie rechnen. Er wird deshalb engmaschig überwacht, um gegebenenfalls schnell eine entsprechende Behandlung einleiten zu können.
Nuklearmedizinische Institute erhalten fast täglich radioaktive Arzneimittel von ihren Lieferanten aus dem In- und Ausland. Diese Arzneimittel werden für die geplanten Untersuchungen benötigt. Einige Produkte sind in Form von Mehrdosenbehältnissen. Aus diesen wird die für eine Untersuchung erforderliche Menge direkt entnommen. Wegen der Kurzlebigkeit der Radionuklide werden diese Arzneimittel am selben Tag hergestellt, geliefert und angewendet.
An einem Tag im August sollten von einem Transporteur zwei Transportbehälter, die dasselbe Radionuklid (Fluorid-18), aber unterschiedliche Radiodiagnostika enthielten, an zwei verschiedene Institute geliefert werden. Der eine Transportbehälter enthielt «F-18-PSMA», der andere «F-18-FDG». Durch einen Irrtum des Fahrers wurden die beiden Lieferungen bei der Übergabe vertauscht. Sowohl die Transport- und Produktbehälter als auch die Transportpapiere waren jedoch korrekt adressiert. Die Verwechslung wurde trotz dieser korrekten Beschriftung in keinem der beiden Instituten bemerkt. So erhielten vier Patienten in dem einen und zwei Patienten in dem anderen Institut eine Injektion des falschen Radiodiagnostikums. Der Fehler wurde erst bei der anschliessenden Auswertung der diagnostischen Bilder erkannt, weil sich das Diagnostikum nicht wie erwartet im Körper verteilt hatte. Sowohl der Lieferant als auch das andere betroffene Institut wurden umgehend informiert.
Bei den sechs betroffenen Patienten mussten die Untersuchungen mit dem korrekten Radiodiagnostikum wiederholt werden. Die zusätzliche Strahlungsexposition (effektive Dosis) liegt bei etwa 15 mSv für jeden Patienten.
Nach diesem Vorfall wurden in beiden Instituten umgehend organisatorische Massnahmen getroffen, um eine solche Verwechslung in Zukunft zu verhindern. Zusätzlich hat der Lieferant eine klarere Kennzeichnung der Transportbehälter eingeführt, mit stark vergrösserter Schriftgrösse sowie einem Farbcode für die verschiedenen Radiodiagnostika.
Das Ereignis wird auch im Strahlenschutz-Jahresbericht des BAG aufgeführt. Zusätzlich wird es allen nuklearmedizinischen Instituten in einem Informationsschreiben direkt kommuniziert. Die Betriebe sollen so für die Wichtigkeit einer systematischen Kontrolle der Produkte durch den Empfänger sensibilisiert werden, um solche Fehler in Zukunft zu vermeiden.
Bei jeder nuklearmedizinischen Untersuchung wird die für eine bestimmte Untersuchung und die jeweilige Patientin oder den jeweiligen Patienten verschriebene Aktivität systematisch in einem Aktivimeter überprüft. Dieser misst die Aktivität des Spritzeninhalts. Aktivimeter werden täglich mithilfe einer Referenzquelle kontrolliert, damit ein abweichender Messwert erkannt und die Qualität der Messung sichergestellt werden kann. Manche Betriebe verfügen ausserdem über Injektionsgeräte, welche die Injektionsdosen automatisch vorbereiten, in einem integrierten Aktivimeter überprüfen und danach die Injektion des Radiopharmazeutikums erlauben. Für das Personal reduzieren sich dank dieser Geräte die Handgriffe auf ein Minimum und damit auch die Strahlenexposition.
Bei der Kalibrierung eines Injektors verwendete ein nuklearmedizinischer Betrieb ein zweites Aktivimeter für die Verifizierung der Referenzdosis. Bei diesem Aktivimeter, das routinemässig für SPECT-Nuklide (hauptsächlich Technetium-99m) eingesetzt wird, war seit seiner letzten Kalibrierung für Fluor-18 eine Abweichung aufgetreten, die nicht erkannt worden war. Zwar wurden täglich Kontrollen mit der Referenzquelle durchgeführt, doch verglichen die medizinisch-technischen Radiologiefachpersonen (MTRA) die Messwerte dabei mit den vorgängigen Werten statt mit dem theoretischen Aktivitätswert der Referenzquelle. So blieb die langsame Abweichung der im Aktivimeter gemessenen Werte unbemerkt. Für die SPECT-Nuklide, die eine Strahlung auf anderen Energieniveaus aufweisen, war die Abweichung sehr schwach. Für Fluor-18 hingegen erreichte sie schliesslich 20 bis 30 %, was eine entsprechende Abweichung bei der Kalibrierung des Injektors nach sich zog. Der Fehler wurde erst zehn Tage später entdeckt, als einer MTRA die grössere Menge im Vergleich zur üblicherweise mit diesem Injektor verabreichten Menge auffiel. Während dieser zehn Tage haben 31 Patientinnen und Patienten Injektionen erhalten, deren Aktivität 20 bis 30 % höher war als die für ihre Untersuchung ärztlich verordnete Aktivität.
Da die vorgeschriebene Messgenauigkeit für ein Aktivimeter 10 % beträgt und die von der Ärztin oder vom Arzt verschriebene Aktivität je nach Betrieb und verwendeter Bildgebungstechnologie um einen Faktor 2 variieren kann, kann ein Aktivitätsfehler von 20 % als relativ gering betrachtet werden. Die für die Patientinnen und Patienten resultierende zusätzliche Dosis von ungefähr 1 mSv liegt ebenfalls im Bereich der normalen Variation für diese Art von Untersuchung und hat keine medizinischen Folgen für die Betroffenen. Dennoch ist ein systematischer Fehler bei der applizierten Aktivität inakzeptabel; daher wurden im betreffenden Betrieb Korrekturmassnahmen ergriffen, um ähnliche Vorfälle in Zukunft zu verhindern.
Es ist Aufgabe der Medizinphysik sicherzustellen, dass den Patientinnen und Patienten die verschriebene Dosis appliziert wird. Dies wird bei der Einrichtung des Röntgentherapiegeräts durch Messungen der Dosis sichergestellt. Nach dem Austausch des Strahlerkopfs eines Therapiegeräts wurden die gemessenen Dosisdaten fehlerhaft im Messprotokoll festgehalten. Der Fehler wurde weder bei der Eigenkontrolle des durchführenden Medizinphysikers noch bei der stichprobenartigen Kontrolle durch einen zweiten Medizinphysiker entdeckt. Eine unabhängige Kontrollmessung konnte aufgrund eines defekten Messgeräts nicht durchgeführt werden.
Der Fehler wurde rund vier Wochen später bei einer vollständigen Nachkontrolle entdeckt. In der Zwischenzeit führten die falsch übertragenen Messdaten dazu, dass es bei 25 Patientinnen und Patienten zu Fehlbestrahlungen kam. In 22 Fällen mit benignen Erkrankungen wie etwa Fingerarthrosen oder Fersensporn war die Dosisabweichung im Rahmen der Gerätetoleranz und somit vernachlässigbar; für zwei Patientinnen und Patienten mit maligner Erkrankung konnte die Dosis der restlichen Fraktionen angepasst werden; für eine Patientin mit einem Melanom an der Nasenspitze war die Therapie zum Zeitpunkt der Fehlerentdeckung bereits abgeschlossen, die Überdosierung betrug 7% (verschriebene Dosis an der Oberfläche 48 Gy). Die Ärzte gehen von einer geringfügigen akuten Hautreaktion aus und erwarten keine weiteren Beschwerden. Es sind aber Nachkontrollen geplant.
Eine Kumulierung unglücklicher Umstände und die Nichteinhaltung der Vorgaben führten zu diesem Ereignis. So musste ein Medizinphysiker die Einrichtung des Geräts wegen Lieferverspätungen über die Weihnachtszeit alleine vornehmen. In Zukunft sollen der Messbetrieb vom klinischen Routinebetrieb klar getrennt werden sowie das Vieraugenprinzip und die unabhängige Dosiskontrolle stets angewandt und schriftlich festgehalten werden. Erst nach der formalen Gerätefreigabe dürfen Patiententermine vereinbart werden.
Zu einer aussergewöhnlich hohen Strahlenbelastung ist es bei einem Patienten bei einer komplexen therapeutischen Intervention in der Lendenwirbelregion gekommen. Ziel dieses Eingriffs war die Sklerosierung (Verödung) eines Hämangioms (Blutschwämmchen). Der Patient war stark adipös, deshalb war das in die Fehlbildung injizierte Kontrastmittel im Fluoroskopiemodus nicht erkennbar.
Aus diesem Grund wurde die Intervention mit einer hochauflösenden digitalen Subtraktionsangiographie (DSA) durchgeführt. Die Einstrahlrichtung erfolgte schräg linksseitig, auf Höhe des vierten Lendenwirbelkörpers und mit auf einer Feldgrösse von 6 cm ventro-dorsal und 10 cm kranio-kaudal. Die Durchleuchtungszeit betrug 11.3 Minuten. Im Gegensatz zum Fluoroskopiemodus verfügt der DSA-Modus an dieser Anlage über keine Dosiswarnung nach Erreichen einer kritischen Durchleuchtungszeit. Daher wurde die Dosisüberschreitung während der Durchleuchtung nicht bemerkt.Eine Dosisabschätzung für die Haut an der Strahleneintrittsstelle ergab den aussergewöhnlich hohen Wert von 30 bis 35 Gy. Dadurch muss mit einer Nekrotisierung (Absterben) der Haut und des Unterhautgewebes innerhalb der nächsten 2 Jahre gerechnet werden. Das Strahlenereignis ist als Level 3 auf der provisorischen INES Medical Skala einzustufen. Der Patient wird regelmässig kontrolliert und der Wundverlauf überwacht. Als unmittelbare Massnahme wurde entschieden, Sklerosierungen in Zukunft nur noch im Fluoroskopiemodus durchzuführen, falls der Patient dafür entsprechend geeignet ist. Weitere Abklärungen zum Strahlenereignis und den daraus resultierenden Massnahmen sind noch im Gange.
Zuletzt aktualisiert am: 23.02.2018
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