Modification de la LAMal : 2e volet de mesures visant à maîtriser les coûts
Le 21 mars 2025, les Chambres fédérales ont adopté le deuxième volet de mesures visant à maîtriser les coûts. Ces mesures contribuent à limiter l’évolution des coûts de l’assurance obligatoire de soins à ce qui est justifiable médicalement.
Les dispositions d’exécution correspondantes sont divisées en trois volets. Lors de sa séance du 26 novembre 2025, le Conseil fédéral a mis en consultation la modification de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal). Le volet « Prestations de l’assurance-maladie » comprend quatre mesures : « Prestations fournies par les pharmaciens », « Extension de prestations des sages-femmes », « Tarifs de référence équitables pour un libre choix de l’hôpital dans toute la Suisse et « Précisions concernant la participation aux coûts en cas de maternité ».
Élaboration du projet
Le 7 septembre 2022, le Conseil fédéral a adopté le message concernant la modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie. Le 21 mars 2025, après deux ans et demi de délibérations parlementaires, les Chambres fédérales ont adopté le 2e volet du programme de maîtrise des coûts.
Contenu de la révision législative
Le 2e volet de mesures de maîtrise des coûts contient 16 mesures. La mesure visant à introduire les réseaux de soins coordonnés en tant que nouveau fournisseur de prestations au sens de l’article 35 LAMal n’a pas été poursuivie.
La modification de la LAMal introduit les dispositions légales nécessaires à la mise en œuvre des mesures suivantes ;
Prestations fournies par les pharmaciens (art. 25, al. 2, let. h, et 26)
Les pharmaciens pourront désormais fournir davantage de prestations à la charge de l’assurance obligatoire des soins, notamment des prestations visant à optimiser le traitement médicamenteux prescrit par le médecin ainsi que l’adhésion thérapeutique. Le Parlement a inscrit dans la loi la possibilité pour les pharmaciens d’effectuer ou de commander des analyses en rapport avec ces prestations et de remettre des moyens et appareils servant à l’examen ou au traitement. Ces prestations seront fournies en concertation avec les médecins traitants.
Les pharmaciens pourront également effectuer de manière autonome des examens et des mesures préventives dans le cadre de programmes organisés au niveau national ou cantonal.
Extension des prestations de sages-femmes (art. 29, al. 2, let. a, b, e et f, et 3)
Les sages-femmes pourront effectuer davantage de prestations sous leur propre responsabilité. Elles pourront notamment utiliser certains médicaments et prescrire certaines analyses et moyens et appareils. Elles pourront également accompagner la mère et l’enfant malade après la naissance.
Examen différencié des critères EAE (art. 32, al. 3)
Le Conseil fédéral pourra fixer de manière différenciée, en fonction du type de prestation, la fréquence du réexamen périodique selon les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (EAE) et déterminer selon lesquels de ces critères le réexamen sera effectué.
Processus de désignation et de prise en charge des vaccinations (art. 33, al. 6)
Actuellement, trois commissions fédérales sont impliquées dans le processus de prise en charge pour les vaccinations : la Commission fédérale pour les vaccinations (CFV), la Commission fédérale des prestations générales et des principes (CFPP) et la Commission fédérale des médicaments (CFM). À l’avenir, seules deux de ces commissions extraparlementaires seront consultées pour cette prise en charge : après la recommandation de la CFV, seule la CFM sera encore consultée. Ainsi, le processus d’admission dans la liste des spécialités (LS) sera harmonisé sur celui des médicaments utilisés à des fins thérapeutiques.
Tarifs de référence équitables pour un libre choix de l’hôpital dans toute la Suisse (art. 41, al. 1bis ss)
Les gouvernements cantonaux devront fixer un tarif de référence pour les traitements hospitaliers dans un établissement hors canton choisi par l’assuré. Ce tarif devra se fonder sur celui d’un traitement comparable dans un hôpital figurant sur la liste des hôpitaux du canton de résidence. Cette mesure vise à encourager la concurrence intercantonale entre les hôpitaux.
Transmission électronique des factures (art. 42, al. 3ter)
La mesure prévoit que tous les fournisseurs de prestations des secteurs hospitalier et ambulatoire soient tenus de transmettre à l’avenir leurs factures sous forme électronique. Sur demande de la personne assurée, le fournisseur de prestations les lui transmettra gratuitement sur papier.
Carte d’assuré (art. 42a, al. 2 à 3)
La carte d’assuré numérique sera assimilée à la carte physique afin de tenir compte des progrès de la numérisation. Il est prévu en outre de créer une base légale formelle pour que la carte d’assuré puisse continuer d’être utilisée comme moyen d’identification. La carte sera en principe émise sous forme numérique, mais, à la demande de la personne assurée, elle continuera d’être délivrée sous forme physique.
Conventions tarifaires : prise en compte des gains d’efficience (art. 43, al. 7)
Avec cette mesure, il est explicitement stipulé que les tarifs doivent tenir compte des gains d’efficience découlant des progrès médicaux et techniques. Elle vise à préciser les principes actuels régissant la fixation et l’adaptation des tarifs, fondés sur une évaluation économique et une structure appropriée.
Modèles de prix et restitutions (art. 52b)
On entend par « modèles de prix » des accords entre une entreprise (pharmaceutique) et un agent payeur qui prévoient des restitutions et visent à faciliter l’accès à une prestation de santé (p. ex. médicaments, analyses) à certaines conditions. Afin d’accroître la sécurité juridique et l’applicabilité des modèles de prix, cette mesure viendra consolider les bases légales existantes et étendra leur champ d’application à la liste des moyens et appareils (LiMA) et à la liste des analyses (LA), en plus des médicaments. Par ailleurs, l’institution commune LAMal gérera un fonds pour les restitutions lorsqu’une restitution directe n’est pas possible. Les montants qui y seront versés seront ensuite redistribués aux assureurs ainsi que, pour le secteur hospitalier, aux cantons.
Exception à l’accès aux documents officiels en ce qui concerne le montant, le calcul et les modalités des restitutions (art. 52c)
Le Conseil fédéral peut prévoir que l’accès aux documents officiels prévu par la loi sur la transparence (LTrans) peut être refusé dans le cas des modèles de prix. Cette exception est indispensable en raison de la réglementation prévue pour les modèles de prix et les restitutions : sans elle, les titulaires d’autorisation risquent de ne plus être disposés à accepter des modèles de prix et, surtout, de renoncer à présenter une demande d’admission dans la LS. Il est également prévu qu’un rapport rédigé par un organisme indépendant fournisse des informations sur la mise en œuvre des modèles de prix.
Rémunération provisoire de médicaments (art. 52d)
Cette mesure vise à permettre le remboursement des médicaments répondant à un besoin médical élevé dès leur autorisation par Swissmedic. Le besoin médical élevé sera évalué par la Commission fédérale des médicaments (CFM). Ces médicaments pourront, sur demande des titulaires d’autorisation, être inscrits par l’OFSP sur une liste temporaire pour une durée maximale de deux ans et à un prix provisoire fixé par l’office. Au plus tard à l’issue de cette période, les médicaments soit seront inscrits sur la LS, soit ne seront plus remboursés par l’assurance obligatoire des soins (AOS). Après l’admission dans la LS, les assureurs-maladie restitueront aux entreprises pharmaceutiques la différence par rapport au prix définitif.
Modèles d’impact budgétaire (compensation en faveur de l’AOS en cas de gros volume de marché [art. 52e])
Dès que le chiffre d’affaires atteint des seuils définis, le titulaire de l’autorisation pourra être tenu, lors de l’admission dans la LS ou du réexamen, de rembourser à l’AOS une petite partie du chiffre d’affaires annuel dépassant ces seuils. Ce « rabais de quantité » permettra de réaliser des économies pour les médicaments dont le chiffre d’affaires est très élevé. Après une période transitoire de deux ans fixée par le Parlement, soit probablement à partir de 2029, un montant de l’ordre de 350 à 400 millions de francs par an pourra ainsi être économisé. Des exceptions pourront être définies afin de favoriser l’approvisionnement pour les médicaments bon marché ou dont les coûts de fabrication sont très élevés. Il est prévu que l’OFSP rédige un rapport sur la mise en œuvre et les effets de cette mesure.
Utilisation des données des assurés par les assureurs (art. 56a et 84, al. 1, let. j)
L’objectif est de créer des possibilités d’informations permettant de maîtriser les coûts. Avec cette révision de la LAMal, les assureurs pourront informer les assurés de manière ciblée sur les prestations les prestations plus avantageuses, sur le choix de formes particulières d’assurance appropriées et sur des mesures préventives. À cet égard, il importe de préserver au mieux les droits de la personnalité des assurés. Ceux-ci pourront à tout moment mettre fin à ces informations spécifiques en s’y opposant. Les assureurs devront en outre les informer du but visé par ces informations et préciser que la réception en est facultative.
Précision concernant la participation aux coûts en cas de maternité (art. 64, al. 7, let. b)
Cette modification prévoit d’étendre la durée et le champ d’application de la prise en charge sans participation aux coûts. En cas de grossesse, les femmes seront exemptées de participation aux coûts pour les prestations de maladie, soins en cas de maladie, accident, infirmité congénitale et interruption de grossesse non punissable, et ce, dès le premier jour de la grossesse, attestée par un médecin ou une sage-femme. L’exemption perdure jusqu’à huit semaines après l’accouchement ou la fin de la grossesse. Les prestations de maternité sont exemptées de participation aux coûts.
Autres assurances sociales (mesures dans la LAI)
Des adaptations correspondant à celles apportées dans la LAMal sont également proposées dans le domaine de l’assurance-invalidité. Elles concernent les modèles de prix, les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (EAE), l’exception touchant l’accès aux documents officiels, la rémunération provisoire de médicaments et les modèles d’impact budgétaires (compensation en faveur de l’AOS en cas de gros volume de marché).
Plafonnement du volume de points facturable par jour (dispositions transitoires, ch. III, al. 6)
Le Parlement a ajouté aux dispositions transitoires un nouvel alinéa et l’a adopté. Cet alinéa charge le Conseil fédéral de modifier la structure tarifaire ambulatoire nationale de manière à plafonner le volume de points facturable par journée de travail.
Conséquences du projet
Le 2e volet s’inscrit dans la continuité du 1er volet et du contre-projet indirect, respectivemet des objectifs en matière de coûts. L’objectif est de limiter l’évolution des coûts dans l’assurance obligatoire des soins à ce qui est médicalement justifiable et partant à freiner la hausse des primes d'assurance maladie. Il s’adresse également à tous les acteurs et les responsabilise de manière cohérente.
Les économies qu’entraîneront nombre de mesures sont difficilement chiffrables, parce qu’elles dépendent notamment de leur mise en œuvre par les acteurs concernés. C’est le cas notamment de la transmission électronique des factures, des tarifs de référence équitables ou du réexamen différencié des critères EAE. Certaines mesures pourront aussi entraîner de faibles coûts supplémentaires à la charge de l’AOS, notamment les prestations de sages-femmes ou la participation aux coûts en cas de maternité.
Les modèles d’impact budgétaires (compensation en faveur de l’AOS en cas de gros volume de marché) présentent un potentiel d’économies considérable. La conception de cette mesure doit permettre de générer des économies de l’ordre de 300 à 400 millions de francs par an.
Suite de la procédure
L’Office fédéral de la santé publique élabore les dispositions d’exécutions correspondantes.
Lors de sa séance du 5 novembre 2025 le Conseil fédéral a mis en consultation le projet de modification de l’ordonnance sur la surveillance de l’assurance-maladie (OSAMal). Il s’agit notamment d’autoriser les assureurs à adresser une information ciblée aux assurés sur des prestations plus avantageuses. La consultation est ouverte jusqu’au 19 février 2026.
Lors de sa séance du 26 novembre 2025, le Conseil fédéral a mis en consulatation la modification de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal). Le volet « Prestations de l’assurance-maladie » comprend quatre mesures : « Prestations fournies par les pharmaciens », « Extension de prestations des sages-femmes », « Tarifs de référence équitables pour un libre choix de l’hôpital dans toute la Suisse et « Précisions concernant la participation aux coûts en cas de maternité ». La consultation est ouverte jusqu’au 12 mars 2026.
Les dispositions transitoires chargent le Conseil fédéral d’établir un rapport sur la mise en œuvre et les effets de ce deuxième volet de mesures de maîtrise des coûts (clause d’évaluation des dispositions transitoires, ch. III, al. 7). Ce rapport doit être établi au plus tard 6 ans après l’entrée en vigueur de la révision de la LAMal.
Informations complémentaires
Table des matières
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