Assurance-maladie : prestations de soins
Les assureurs-maladie fournissent une contribution fixe aux prestations de soins fournies à la maison ou dans un EMS. Les assurés doivent également participer dans une mesure limitée. Le financement résiduel est la tâche des cantons et/ou des communes.
Prestations de soins LAMal
Prestations de soins
L’assurance obligatoire des soins (AOS) fournit une contribution aux soins. Il existe trois types de prestations de soins (cf. art. 7, al. 2, de l’ordonnance sur les prestations OPAS) :
a. l’évaluation, le conseil et la coordination ;
b. les examens et traitements ;
c. les soins de base
Sous quelles conditions l’AOS participe-t-elle aux prestations de soins ?
Afin que l’AOS apporte une contribution aux prestations de soins, certaines conditions doivent être remplies :
- il s’agit de prestations de soins en vertu de l’art. 7, al. 2 OPAS ;
- les examens et traitements nécessitent une prescription ou un mandat médical (cf. art. 8 OPAS). L’évaluation, le conseil et la coordination ainsi que les soins de base ne nécessitent aucune prescription ou mandat médical ;
- le besoin en soins a été établi par une infirmière ou un infirmier en collaboration avec le patient ou ses proches (cf. art. 8a OPAS); dans les EMS, l’évaluation des soins requis doit se fonder sur un instrument qui remplit les conditions figurant à l’art. 8b OPAS (cf. modification du 2 juillet 2019 de l’OPAS) ;
- les prestations de soins sont fournies par des fournisseurs de soins autorisés.
Soins aigus et de transition
Les soins aigus et de transition qui se révèlent nécessaires à la suite d’un séjour hospitalier et sont prescrits conjointement par un médecin et un infirmier de l’hôpital sont rémunérés par l’AOS et par le canton de résidence de l’assuré durant deux semaines au plus conformément à la réglementation du financement hospitalier (art. 25a et 49a LAMal). Les assureurs et les fournisseurs de prestations conviennent de forfaits.
Qui peut fournir des prestations de soins ?
Des infirmiers autorisés, des organisations de soins et d’aide à domicile ainsi que des établissements médico-sociaux peuvent fournir des prestations de soins, sur prescription médicale ou sur mandat médical lorsque ceux-ci sont nécessaires (voir conditions ci-dessus).
Les fournisseurs de prestations doivent remplir certaines conditions afin de pouvoir les facturer à la charge de l’AOS :
- afin d’exercer en indépendant, les infirmiers doivent disposer d’un diplôme reconnu et avoir exercé deux ans auprès d’un infirmier admis, dans une organisation de soins et d’aide à domicile ou dans un établissement médico-social admis (art. 49 OAMal) ;
- les organisations de soins et d’aide à domicile doivent notamment remplir les prescriptions cantonales et disposer du personnel spécialisé nécessaire (cf. art. 51 OAMal) ;
- les établissements médico-sociaux doivent être mentionnés sur une liste cantonale des établissements médico-sociaux (cf. art. 39 LAMal).
Où les prestations de soins sont-elles fournies ?
Les prestations de soins peuvent être fournies à la maison, dans des structures de jour ou de nuit ou dans des établissements médico-sociaux.
Quels coûts les assurés doivent-ils assumer eux-mêmes ?
En règle générale, les assurés doivent participer aux coûts des prestations de soins. Leur participation est limitée à hauteur de 20 % au plus de la contribution maximale de l’AOS (cf. art. 25a, al. 5, LAMal). Les contributions maximales de l’AOS déterminantes pour le calcul de la participation maximale des assurés sont définies dans l’OPAS (art. 7c OPAS). La participation aux prestations de soins doit être fournie en plus de la participation aux coûts ordinaire.
Les assurés doivent en principe assumer eux-mêmes les autres prestations qui peuvent être associées aux besoins en soins, notamment :
- les prestations d’assistance
- les prestations d’aide au ménage
- les frais de pension en EMS
Les assurés ont droit, dans certaines circonstances, aux prestations complémentaires et/ou à une allocation pour impotent.
Comment les prestations de soins sont-elles financées?
Trois parties financent les prestations de soins en vertu de l’art. 7 OPAS (cf. art. 25a, al. 1 et al. 5 LAMal) :
- l’AOS apporte une contribution fixe aux prestations de soins. Cette contribution dépend de la durée de la fourniture de prestations et, pour les soins à domicile, du type de prestations de soins. Les soins aigus et de transition sont rémunérés selon les règles du financement hospitalier (voir ci-dessous) ;
- en règle générale, les assurés doivent également participer aux coûts des prestations de soins. Leur participation est toutefois limitée à hauteur de 20 % au plus de la contribution maximale de l’AOS aux prestations de soins (la participation aux prestations de soins doit être fournie en plus de la participation aux coûts ordinaire) ;
- le financement résiduel est réglementé par les cantons et incombe aux cantons et/ou aux communes.
Les prestations de soins à domicile et celles en EMS sont rémunérées différemment.
Financement des soins aigus et de transition
Les coûts des prestations de soins aigus et de transition sont pris en charge par l’AOS et les cantons, selon leur part respective (AOS : maximum 45 % ; cantons : au moins 55 % ; cf. art. 7b OPAS).
Financement des prestations de soins à domicile
L’AOS fournit les contributions suivantes aux prestations de soins (cf. art. 7a OPAS) :
- pour l’évaluation, les conseils et la coordination : 76,90 francs par heure ;
- pour les examens et les traitements : 63 francs par heure ;
- pour les soins de base : 52,60 francs par heure.
Les assurés doivent participer aux frais des prestations de soins à hauteur de maximum 15,35 francs par jour. Une majorité des cantons prévoit une participation inférieure pour les soins à domicile. La participation aux prestations de soins doit être fournie en plus de la participation aux coûts ordinaire.
Si les coûts des prestations de soins ne sont pas intégralement couverts par la contribution de l’AOS et la participation des assurés, le financement résiduel incombe alors aux cantons et/ou aux communes.
Financement des prestations de soins dans un EMS
Les prestations de soins fournies dans les EMS sont prises en charge en fonction des besoins en soins. L'AOS verse une contribution forfaitaire aux frais liés aux prestations de soins. Cette contribution est échelonnée sur douze niveaux et est versée pour chaque jour où des prestations de soins ont été fournies. La contribution AOS la plus basse s'élève à 9,60 francs (pour des besoins en soins allant jusqu'à 20 minutes), la contribution AOS la plus élevée s'élève à 115,20 francs (pour des besoins en soins supérieurs à 220 minutes) (cf. art. 7a OPAS).
Les assurés en EMS doivent participer aux frais des prestations de soins à hauteur de maximum 23 francs par jour. Certains cantons prévoient une participation inférieure pour les soins en EMS. La participation aux prestations de soins doit être fournie en plus de la participation aux coûts ordinaire.
Si les coûts des prestations de soins ne sont pas intégralement couverts par la contribution de l’AOS et la participation des assurés, le financement résiduel incombe alors aux cantons et/ou aux communes.
Informations complémentaires
Table des matières
Thèmes complémentaires
Rapports d'évaluation sur l'assurance maladie et accidents
Vous trouvez ici des informations sur les études d’évaluation en cours et celles terminées depuis 2015 dans le domaine de l'assurance maladie et accidents. Vous trouvez tous rapports d’évaluation mandatés par l’OFSP dans ARAMIS, la base de données de la recherche de la Confédération.
Prestations non médicales
Quelles prestations non médicales l’assurance obligatoire des soins prend-elle en charge ?
Facturation directe de certaines prestations de soins
Dans le cadre de la mise en œuvre de l'initiative sur les soins, le personnel infirmier doit pouvoir facturer directement certaines prestations aux assurances sociales, sans mandat médical ou prescription médicale.
Office fédéral de la santé publique OFSP
Division Tarifs et bases
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