Kosten- und Qualitätsziele in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
Der Bundesrat legt Kosten- und Qualitätsziele in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung fest. Diese sollen dazu beitragen, das Kostenwachstum und damit auch den Prämienanstieg zu dämpfen und eine qualitativ hochstehende Gesundheitsversorgung zu fördern.
Kosten- und Qualitätsziele als Massnahme zur Kostendämpfung
Der Kostenanstieg in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) hat verschiedene Ursachen. Zum einen werden durch die Alterung der Gesellschaft – und dem damit verbundenen Anstieg der chronischen Erkrankungen – mehr medizinische Leistungen nachgefragt. Zum anderen sind mit der Entwicklung neuer Arzneimittel und Therapien laufend bessere Behandlungen möglich. Diese werden häufig komplementär zu bestehenden Leistungen eingesetzt oder sind teurer und verursachen damit höhere Kosten.
Zusätzlich steigen die Gesundheitsausgaben aufgrund ineffizienter Leistungen, wie der doppelten Durchführung von Untersuchungen oder der Erbringung von medizinisch nicht notwendigen Behandlungen.
Der Bundesrat hat seit dem 1. Januar 2026 die Aufgabe, ausgehend von den notwendigen Kosten für eine qualitativ hochstehende und angemessene Gesundheitsversorgung, Ziele für die Kostenentwicklung in der OKP festzulegen. Diese sollen das nachvollziehbare Kostenwachstum – z.B. verursacht durch die demografische Alterung – aufzeigen und zusätzliche Ineffizienzen ausschliessen. Auf Basis der Kostenziele und eines regelmässigen Monitorings können die Gesundheitsakteure gezielt kostendämpfende Massnahmen erarbeiten.
Festlegung der Kosten- und Qualitätsziele
Die Kosten- und Qualitätsziele werden nach vorgängiger Anhörung der Versicherer, der Versicherten, der Leistungserbringer und der Kantone jeweils für vier Jahre vom Bundesrat festgelegt.
Die Kostenziele werden einerseits für die Gesamtausgaben aller OKP-Leistungen und andererseits für die folgenden fünf spezifischen Kostengruppen festgelegt:
- Stationäre Behandlungen,
- Ambulante Behandlungen im Spital,
- Ambulante Behandlungen durch Ärztinnen und Ärzte ausserhalb des Spitals,
- Arzneimittel,
- Pflege im Pflegeheim oder zu Hause.
Die Kostengruppen werden unterschieden, um eine möglichst differenzierte Entwicklung in den einzelne Leistungsbereich zu berücksichtigen.
Für die Festlegung der Kostenziele werden die Entwicklung der Demografie und der Morbidität, der medizinisch-technische Fortschritt, die wirtschaftliche Entwicklung und die Lohn- und Preisniveaus sowie das Potenzial zur Effizienzsteigerung berücksichtigt.
Die Kantone können eigene Kosten- und Qualitätsziele festlegen, wobei sie die Vorgaben des Bundesrates berücksichtigen und die Versicherer, Versicherten und Leistungserbringer vorgängig anhören müssen.
Mit Artikel 58 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) hat der Bundesrat bereits die Aufgabe, jeweils für vier Jahre Ziele im Hinblick auf die Sicherung und Förderung der Qualität der Leistungen festzulegen. Es werden daher keine zusätzlichen Qualitätsziele eingeführt. Vielmehr wird die Festlegung der Kostenziele mit der Festlegung der Qualitätsziele koordiniert. Die Ziele beziehen sich zukünftig auf die gleichen Zeiträume und werden gesamthaft überwacht, sodass Kosten und Qualität parallel betrachtet werden.
Definition der OKP-Leistungskosten
Weiteres Vorgehen bei der Festlegung der Kosten- und Qualitätsziele
Die ersten Kostenziele werden für die Jahre 2028 bis 2031 gelten und müssen spätestens Ende 2026 durch den Bundesrat festgelegt werden. Die Vorgehensweise zur Erarbeitung und Festlegung der Kostenziele wird in einem Konzept beschrieben. Dieses beinhaltet die wissenschaftliche Herleitung der berücksichtigten Einflussfaktoren, die Datenquellen, das Modell zur Berechnung der Kostenziele, den Prozess zu deren Festlegung (inklusive Involvierung aller Stakeholder) sowie das Monitoring der Ziele. Das Konzept wird aktuell erarbeitet. Die Anhörung der Gesundheitsakteure zu den ersten Kostenzielen erfolgt voraussichtlich im Sommer 2026.
Eidgenössische Kommission für das Kosten- und Qualitätsmonitoring in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (EKKQ)
Mit Inkrafttreten der KVG-Änderung per 1. Januar 2026 setzte der Bundesrat eine neue Kommission für das Kosten- und Qualitätsmonitoring in der OKP ein. Diese ist in beratender Funktion tätig. Sie überwacht die Kostenentwicklung in der OKP und gibt Empfehlungen an den Bundesrat, die Kantone und die Tarifpartner zu geeigneten Kostendämpfungsmassnahmen ab. Für das Qualitätsmonitoring koordiniert die EKKQ ihre Arbeiten mit der Eidgenössischen Qualitätskommission (EQK). Weitere Informationen zu den Aufgaben und der Zusammensetzung der Kommission finden Sie hier: Eidgenössische Kommission für das Kosten- und Qualitätsmonitoring in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
Historische Entwicklung der KVG-Änderung
Es handelt sich bei der Vorgabe von Kostenzielen um eine der Hauptmassnahmen des Expertenberichts vom 24. August 2017 «Kostendämpfungsmassnahmen zur Entlastung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung». Das Eidgenössische Departement des Innern hat gestützt auf den Auftrag des Bundesrates eine Vorlage zur Einführung einer Zielvorgabe erarbeitet, die Teil des zweiten Massnahmenpakets zur Kostendämpfung war. Aufgrund des Vernehmlassungsberichts hat der Bundesrat am 28. April 2021 entschieden, dass der Vorschlag für eine Zielvorgabe zur Kostendämpfung aus dem Paket herausgelöst und separat weiterverfolgt und verabschiedet wird.
Am 10. November 2021 legte der Bundesrat die Einführung eines Kostendämpfungsziels im Bundesgesetz über die Krankenversicherung als indirekten Gegenvorschlag zur Kostenbremse-Initiative vor. In den parlamentarischen Beratungen wurde der Vorschlag angepasst. So ergänzte das Parlament die Kostenziele um Qualitätsziele, verzichtete hingegen auf die Verpflichtung, bei Überschreitung der Zielvorgaben die Notwendigkeit von Massnahmen zu prüfen. Es sind somit keine automatischen Korrekturmassnahmen vorgesehen. Zudem wurden verschiedene Änderungen in anderen Bereichen des KVG wie Health Technology Assessment (HTA), Tarifierung und Wirtschaftlichkeit der Leistungen vorgenommen.
Das Parlament hat die Änderung des KVG zur Vorgabe von Kosten- und Qualitätszielen am 29. September 2023 als indirekten Gegenvorschlag zur Kostenbremse-Initiative verabschiedet. Die Volksinitiative wurde am 9. Juni 2024 abgelehnt. Der Bundesrat hat daraufhin die Arbeiten für das Inkrafttreten der Gesetzesänderung aufgenommen. Damit die Änderung des KVG umgesetzt werden konnte, mussten verschiedene Bestimmungen auf Verordnungsstufe konkretisiert werden. Am 26. November 2025 hat der Bundesrat entschieden, die KVG und KVV-Änderung per 1. Januar 2026 in Kraft zu setzten.