Gli assicuratori malattie contribuiscono alle prestazioni di cura a domicilio e in casa di cura con un importo fisso. Gli assicurati devono anch'essi parteciparvi con un contributo limitato. Il finanziamento residuo è di competenza dei Cantoni e/o dei Comuni.
Prestazioni di cura LAMal
A quali condizioni l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS) contribuisce alle prestazioni di cura?
Affinché l’AOMS contribuisca alle prestazioni di cura devono essere adempiute determinate condizioni:
- si tratta delle prestazioni di cura di cui all’articolo 7 dell’ordinanza sulle prestazioni (OPre);
- il medico ha prescritto che il paziente necessita di prestazioni di cura;
- il bisogno di cure è stato accertato da un infermiere;
- le prestazioni di cura sono state dispensate da un fornitore di prestazioni autorizzato.
L’AOMS rimunera inoltre i costi delle cure acute e transitorie che si rivelano necessarie in seguito a un soggiorno ospedaliero e sono dispensate in base a una prescrizione medica per due settimane al massimo (cfr. Art. 25a cpv. 2 LAMal).
Mandato medico, prescrizione medica, valutazione del bisogno di cure
Se un paziente necessita di cure (incl. cure acute e transitorie), questo bisogno è prescritto da un medico. Il medico può dichiarare necessarie determinate prestazioni di cura (art. 8 OPre). I bisogni di prestazioni di cura sono valutati da un infermiere in collaborazione con il paziente o i suoi familiari (art. 8a OPre). La valutazione dei bisogni nelle case di cura deve basarsi su uno strumento che soddisfa i requisiti di cui all’articolo 8b OPre (modifica dell’OPre del 2 luglio 2019 > rubrica prestazioni di cura).
Chi può fornire prestazioni di cura?
Infermieri autorizzati, organizzazioni di cure e d’aiuto a domicilio e case di cura possono dispensare prestazioni di cura previa prescrizione o mandato medico.
I fornitori di prestazioni devono soddisfare determinate condizioni per poter fatturare a carico dell’AOMS:
- Per esercitare in nome e per conto proprio, gli infermieri devono possedere un diploma riconosciuto e avere effettuato un'attività pratica presso un infermiere autorizzato oppure un'organizzazione di cure e d'aiuto a domicilio o una casa di cura autorizzata (art. 49 OAMal);
- Le organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio devono in particolare soddisfare le prescrizioni cantonali e dispongono del personale specializzato necessario (cfr. Art. 51 OAMal);
- In particolare le case di cura devono figurare nell’elenco cantonale delle case di cura (cfr. Art. 39 LAMal).
Dove sono dispensate le prestazioni di cura?
Le prestazioni di cura possono essere dispensate a domicilio, in strutture diurne o notturne oppure in una casa di cura.
Quali costi devono essere assunti dagli assicurati?
Di norma, gli assicurati devono partecipare ai costi delle prestazioni di cura. La loro partecipazione deve essere limitata a un importo massimo corrispondente al 20 per cento del contributo più elevato dell’AOMS (cfr. art. 25a cpv. 5 LAMal). Oltre alla partecipazione ai costi per le prestazioni di cura, deve essere versata anche una partecipazione ai costi ordinaria.
Per principio, le altre prestazioni, che possono essere correlate a bisogni di cure, devono essere coperte dagli assicurati stessi. A questa categoria appartengono principalmente:
- assistenza
- prestazioni di economia domestica
- soggiorno in una casa di cura
Gli assicurati hanno diritto, a determinate condizioni, a prestazioni complementari e/o ad un assegno per grandi invalidi.
Come vengono finanziate le prestazioni di cura?
Le parti finanziano le prestazioni di cura secondo l'articolo 7 OPre (cfr. Art. 25a cpv. 1 e cpv. 5 LAMal):
- L'AOMS presta un contributo fisso alle prestazioni di cura.
- Di norma anche gli assicurati devono contribuire ai costi delle prestazioni di cura. La loro partecipazione deve essere tuttavia limitata al massimo al 20 per cento del contributo più elevato dell’AOMS alle prestazioni di cura (oltre alla partecipazione ai costi delle prestazioni di cura deve essere versata anche una partecipazione ai costi ordinaria;
- Il finanziamento residuo è disciplinato a livello cantonale ed è di competenza dei Cantoni e/o dei Comuni.
L’AOMS e i Cantoni assumono i costi per le prestazioni delle cure acute e transitorie in funzione della loro quotaparte rispettiva (l’AOMS al massimo il 45 %; i Cantoni al minimo il 55 %; cfr. art. 7b OPre).
Le prestazioni di cura dispensate a domicilio e in una casa di cura sono rimborsate in modo diverso, dato che il tipo e l’importo dei contributi sono diversi:
Finanziamento delle prestazioni di cura dispensate a domicilio
L’AOMS versa, per le prestazioni di cui sotto, i contributi seguenti (cfr. art. 7a OPre):
a. per la valutazione, i consigli e il coordinamento: 76,90 franchi all’ora;
b. per le cure: 63 franchi all’ora;
c. per le cure di base: 52,60 franchi all’ora.
Per le prestazioni di cura gli assicurati devono partecipare con un importo massimo di 15,35 franchi al giorno. La maggioranza dei Cantoni prevede una partecipazione ai costi più bassa per le cure a domicilio. La partecipazione alle prestazioni di cura deve essere versata addizionalmente alla partecipazione ai costi ordinaria.
Se i costi delle prestazioni di cura non sono ancora completamente coperti mediante il contributo dell’AOMS e la partecipazione degli assicurati, i Cantoni e/o i Comuni devono assumere il finanziamento residuo.
Finanziamento delle prestazioni di cura dispensate in una casa di cura
Per bisogni di cure degli ospiti di una casa di cura fino a 20 minuti al giorno, l’AOMS rimunera le prestazioni di cura con 9,60 franchi. I contributi aumentano linearmente a 19,20 franchi al giorno per bisogni di cure da 21 a 40 minuti, a 28,80 franchi per bisogni di cure da 41 a 60 minuti e via di seguito fino a un importo di 115,20 franchi al giorno per bisogni di cure superiori a 220 minuti (cfr. art. 7a OPre).
Gli assicurati devono partecipare al massimo con un importo di 23 franchi al giorno per i costi delle prestazioni di cura. Singoli Cantoni prevedono una partecipazione più bassa per le cure dispensate in una casa di cura. La partecipazione alle prestazioni di cura deve essere versata addizionalmente alla partecipazione ai costi ordinaria.
Se i costi delle prestazioni di cura non sono ancora completamente coperti mediante il contributo dell’AOMS e la partecipazione degli assicurati, i Cantoni e/o i Comuni devono assumere il finanziamento residuo.
Ultima modifica 10.02.2022
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