Rimborso dei medicamenti nel singolo caso

Sempreché le condizioni siano soddisfatte, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS) può rimborsare un medicamento nel singolo caso anche se non è ammesso nell’elenco delle specialità (ES).

Basi legali

Secondo gli articoli 71a -71d dell’ordinanza del 27 giugno 1995 sull’assicurazione malattie (OAMal) l’AOMS rimborsa i medicamenti nel singolo caso se:

sono ammessi nell’ES, ma per un impiego che non rientra nell’informazione professionale approvata da Swissmedic o nella limitazione stabilita nell’ES;
non sono ammessi nell’ES, ma omologati da Swissmedic;
non sono omologati da Swissmedic, ma importati da uno Stato con un sistema di omologazione riconosciuto come equivalente da Swissmedic e in quello Stato sono omologati per la corrispondente indicazione.

Condizioni

Per il rimborso di medicamenti nel singolo caso deve essere adempito uno dei seguenti criteri:

se l’impiego del medicamento costituisce un presupposto indispensabile per l’esecuzione di un’altra prestazione assunta dall’AOMS e tale prestazione è chiaramente predominante, l’AOMS assume anche i costi del medicamento, anche se non è ammesso nell’ES (cosiddetto complesso terapeutico);
se non vi è complesso terapeutico, per il rimborso di un medicamento nel singolo caso da parte dell’AOMS è richiesto un elevato beneficio terapeutico contro una malattia che può avere esito letale per l’assicurato o può provocare danni gravi e cronici alla sua salute e, a causa della mancanza di alternative terapeutiche, un altro trattamento omologato efficace non è disponibile nell’ES.

L’AOMS assume i costi del medicamento soltanto previa garanzia speciale dell’assicuratore e previa consultazione del medico di fiducia. D’intesa con il titolare dell’omologazione che distribuisce il medicamento in Svizzera, l’assicuratore-malattie stabilisce l’entità del rimborso e verifica se i costi assunti dall’AOMS sono proporzionati al beneficio terapeutico.

Formulario per la garanzia di assunzione dei costi

La domanda di garanzia di assunzione dei costi deve essere presentata dal medico curante all’assicuratore prima dell’inizio della terapia. Sulla sua home page, la Società Svizzera dei medici di fiducia (SMF) mette a disposizione formulari standard per la garanzia di assunzione dei costi per valutare le domande concernenti il rimborso di medicamenti nel singolo caso. Questi formulari per la presentazione delle domande di rimborso di un medicamento nel singolo caso permettono un’applicazione unitaria delle pertinenti disposizioni e sono disponibili al link riportato sotto.