Ambulatoriale prima di stazionario

Dal 1° gennaio 2019 alcuni gruppi di interventi sono rimunerati solo se eseguiti ambulatorialmente, salvo sussistano circostanze particolari che ne richiedono l’esecuzione in ambito stazionario.

Disciplinamento «ambulatoriale prima di stazionario (AvS)» nell’ordinanza sulle prestazioni (OPre)

Dal 1° gennaio 2019 è in vigore il disciplinamento «ambulatoriale prima di stazionario» (AvS per «Ambulant vor Stationär» in tedesco) ai sensi dell’ordinanza sulle prestazioni (art. 3c e all. 1a OPre). Questo disciplinamento si applica ad alcuni gruppi di interventi elettivi, quindi non urgenti, eseguiti su pazienti in condizioni di salute sostanzialmente stabili. L’obiettivo è di promuovere un’adeguata esecuzione ambulatoriale laddove questa sia opportuna dal punto di vista medico, sia nell’interesse del paziente e richieda meno risorse.

Concretamente ciò significa:

  • dal 1° gennaio 2023, in tutta la Svizzera è in vigore un elenco di 18 gruppi di interventi (n. I all. 1a OPre);
  • in linea di principio questi interventi sono rimunerati solo se eseguiti ambulatorialmente, salvo sussistano circostanze particolari che ne richiedono l’esecuzione in ambito stazionario;
  • per delimitare le «circostanze particolari» è stato definito un elenco di criteri derogatori (n. II all. 1a OPre);
  • in circostanze che non figurano in questo elenco è possibile effettuare gli interventi in ambito stazionario previa garanzia di assunzione dei costi da parte dell’assicuratore.

Solitamente sono considerate «circostanze particolari» le patologie concomitanti che aumentano il rischio di potenziali complicazioni anche durante le cosiddette operazioni semplici, come per esempio gravi malattie polmonari o cardiache. Al fine di prevenire eventuali complicazioni, per i pazienti in questione un trattamento stazionario è di principio opportuno e i relativi costi sono assunti dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS).

Tale fattore deve essere considerato già nella pianificazione di un intervento. Per poter identificare in modo specifico i pazienti che necessitano di una presa a carico stazionaria, sono stati definiti criteri derogatori generali e specifici agli interventi. Se è soddisfatto un criterio derogatorio contemplato nell’elenco, non è necessaria la previa garanzia di assunzione dei costi per un’esecuzione stazionaria. L’obiettivo è di ridurre l’onere amministrativo in presenza di evidenti casi eccezionali. La decisione di eseguire un intervento in ambito ambulatoriale nonostante l’adempimento di un criterio derogatorio compete al medico curante.

Il disciplinamento AvS dell’OPre è stato elaborato insieme agli attori interessati. La sua introduzione nel 2019 ha comportato varie sfide per gli attori coinvolti: da un lato l’adeguamento dei processi e delle strutture dell’assistenza sanitaria al maggior numero di prestazioni eseguite ambulatorialmente, dall’altro la tariffazione delle prestazioni. Per questo motivo, in una prima fase la Confederazione ha definito nell’OPre soltanto sei gruppi di interventi validi in tutta la Svizzera allo scopo di consentire agli ospedali e agli assicuratori di adeguarsi al nuovo disciplinamento sul piano organizzativo.

Campo di applicazione e attività dei Cantoni

Il disciplinamento federale AvS si applica a livello nazionale e definisce condizioni uniformi per tutti gli assicurati dell’AOMS. Esso prevale sui disciplinamenti cantonali. In base al diritto vigente, secondo l’UFSP in linea di principio i Cantoni possono tuttavia adottare regolamentazioni più estese.

Per esempio, cinque Cantoni hanno introdotto dei propri elenchi con 13 gruppi di interventi già all’inizio del 2018, parallelamente ai lavori della Confederazione. All’inizio del 2022, 14 Cantoni disponevano di elenchi più estesi con 16-19 gruppi di interventi ciascuno.

Monitoraggio del cambiamento e delle ripercussioni sui costi

Le conseguenze effettive del disciplinamento AvS dell’OPre sul numero di interventi e sui costi sono monitorate. È stato così dimostrato che si sta verificando uno spostamento dal settore stazionario a quello ambulatoriale. Nel contempo, per gli assicuratori-malattie il disciplinamento AvS è neutrale dal punto di vista dei costi, perché di solito un’esecuzione ambulatoriale degli interventi comporta nettamente meno della metà dei costi di un’esecuzione stazionaria. Per i Cantoni, il disciplinamento porta a costi leggermente più bassi.

I risultati del monitoraggio sono pubblicati sul sito web dell’Osservatorio svizzero della salute (Obsan) come segue:

  • due indicatori sull’evoluzione del numero di interventi e dei costi;
  • un rapporto sulla metodologia delle valutazioni e sui risultati più importanti.

(cfr. la sezione “Link”)

L’aggiornamento degli indicatori avviene a scadenza annuale, di norma in dicembre. Un rapporto sintetico è redatto a dicembre, d’intesa con l’UFSP, in caso di eventi particolari (finora nel 2020 e nel 2021).
A causa dell’estensione dell’elenco degli interventi con effetto dal 1° gennaio 2023, l’UFSP ha incaricato l’Obsan di proseguire l’attuale monitoraggio relativo al disciplinamento AvS.

Studi riguardanti le ripercussioni sulla qualità dei trattamenti

Le ripercussioni sulla qualità dei trattamenti non possono essere valutate in base ai dati rilevati abitualmente per scopi statistici. L’UFSP ha pertanto commissionato due studi separati. Uno studio retrospettivo ha analizzato le iscrizioni relative a eventuali complicazioni effettuate abitualmente nei registri prima e dopo l’introduzione del disciplinamento AvS dell’OPre. Nell’ambito dello studio prospettico, dopo l’introduzione del disciplinamento AvS dell’OPre sono stati intervistati medici e pazienti interessati in merito al risultato clinico.

I due studi sono stati pubblicati il 26 gennaio 2023 sul sito web dell’UFSP (cfr. la sezione “Link”).

Valutazione e attuazione delle raccomandazioni

Dopo un periodo di osservazione di tre anni, l’Institut des Hautes études en administration publique (IDHEAP) è stato incaricato dall’UFSP di effettuare una valutazione dell’impatto del disciplinamento AvS dell’OPre. Il rapporto di valutazione conferma i risultati del monitoraggio. Non sono state rilevate indicazioni di un aumento delle complicazioni. D’altra parte, sono state riscontrate disfunzioni nella comunicazione tra gli assicuratori-malattie, i fornitori di prestazioni e i Cantoni. I diversi elenchi di interventi della Confederazione e dei Cantoni aumentano inoltre il carico amministrativo e comportano perdite di efficienza. Gli autori raccomandano quindi che la Confederazione e i Cantoni unifichino i loro elenchi di interventi. I fornitori di prestazioni sono invitati ad adattare le loro strutture e i loro processi per garantire un’efficiente esecuzione ambulatoriale delle prestazioni e la sicurezza dei pazienti. Il rapporto e il parere dell’UFSP sono stati pubblicati sul sito web dell’UFSP il 24 maggio 2022 (cfr. la sezione «Link»).

L’UFSP ha esaminato la raccomandazione di integrare nell’OPre gli interventi figuranti negli elenchi cantonali e ha elaborato un elenco uniforme a livello nazionale nell’ambito dell’OPre contenente gli interventi da eseguire ambulatorialmente. Un elenco di interventi unitario valido in tutta la Svizzera è sostanzialmente sostenuto anche dalla maggioranza dei Cantoni e raccomandato dalla Conferenza delle direttrici e dei direttori cantonali della sanità (CDS). Questo elenco è entrato in vigore il 1° gennaio 2023. Eventuali ulteriori adeguamenti dovranno essere coordinati con i Cantoni. A tal fine, l’UFSP è in stretto contatto con la CDS e i Cantoni.  

Adeguamento dell’allegato 1a OPre

Adeguamenti nell’allegato 1a dell’OPre avvengono su richiesta da sottoporre alla Commissione federale delle prestazioni generali e delle questioni fondamentali (CFPF).

Le persone e le organizzazioni interessate che desiderano l’inserimento, la modifica o la cancellazione di interventi da eseguire ambulatorialmente e di criteri derogatori inviano la loro richiesta, debitamente compilata, motivata e firmata nonché corredata degli allegati, in forma elettronica alla segreteria della CFPF (cfr. riquadro «Contatto»).

Le richieste saranno elaborate dall’ufficio indicato. Una volta eseguiti i chiarimenti, esse saranno sottoposte alla CFPF, che esprimerà una raccomandazione all’attenzione del Dipartimento federale dell’interno (DFI). La decisione finale sull’accettazione, il rifiuto o la modifica dell’OPre in merito all’adeguamento richiesto spetta al DFI.

Figura 1: Procedura per l’adeguamento dell’allegato 1a OPre

Scelta degli interventi e dei criteri derogatori

La scelta degli interventi elencati al numero I dell’allegato 1a OPre è basata su analisi dell’Obsan e dei Cantoni nonché su colloqui con le associazioni professionali e i portatori di interessi coinvolti. Per la scelta sono stati determinanti in primo luogo il potenziale di spostamento esistente da stazionario ad ambulatoriale e una buona fattibilità in ambito ambulatoriale dal punto di vista medico.

L’elenco dei criteri derogatori al numero II dell’allegato 1a OPre copre quantitativamente la maggior parte dei casi eccezionali rilevanti, ed è stato redatto in collaborazione con gli attori interessati.

Per informazioni sulle domande, consultate la sezione «documenti».

Procedura di verifica da parte degli assicuratori

Spetta ai partner tariffali definire la procedura di verifica. In linea di principio occorre tenere presente quanto segue:

  • in caso di esecuzione stazionaria, i criteri applicabili devono essere documentati nella cartella clinica;
  • in caso di esecuzione stazionaria di uno degli interventi enumerati, il fornitore di prestazioni comunica tali criteri all’assicuratore;
  • l’assicuratore verifica se sono soddisfatte le condizioni per un’esecuzione stazionaria, ossia se è soddisfatto almeno uno dei criteri enumerati, o se vi sono altre circostanze che la giustificano;
  • in linea di principio, la verifica da parte dell’assicuratore può avvenire prima (ex ante) o dopo l’esecuzione dell’intervento assieme alla verifica della fattura (ex post). Le modalità sono stabilite dai partner tariffali;
  • nei casi di esecuzione stazionaria che esulano dai criteri definiti occorre sempre chiedere all’assicuratore una garanzia preliminare di assunzione dei costi;
  • una parte dei criteri corrisponde a codici riconosciuti, che gli ospedali utilizzano già oggi sistematicamente per codificare i casi stazionari. Gli assicuratori possono verificare tali codici automaticamente e facilmente al momento della verifica della fattura. I criteri non codificabili devono essere comunicati all’assicuratore separatamente.

Ordinanza sulla trasmissione di dati

In conformità con il principio AvS vigente nell’OPre, nell’ordinanza del DFI del 20 novembre 2012 sugli insiemi di dati per la trasmissione dei dati tra fornitori di prestazioni e assicuratori (RS 832.102.14), è stata ammessa nell’insieme di dati medici la variante supplementare «Motivazione della degenza in ospedale».

  • La variabile illustra alfanumericamente i «criteri a favore di un’esecuzione stazionaria» definiti al numero II dell’allegato 1a OPre.
  • La variabile può essere utilizzata nello scambio automatico di dati tra fornitori di prestazioni e assicuratori (cfr. le FAQ, n. 14).

Domande frequenti (FAQ)

Comunicati

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Ultima modifica 23.01.2024

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