Assicurazione malattie: Prestazioni e tariffe

L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie accorda prestazioni in caso di malattia, infortunio e maternità.

Prestazioni

L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie accorda prestazioni in caso di malattia, infortunio e maternità. Queste comprendono, tra l’altro, visite e trattamenti da parte di medici, in ospedale, nonché prestazioni infermieristiche e determinate prestazioni non mediche. In caso di infortunio l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie subentra però soltanto se la persona assicurata non dispone di nessun’altra copertura assicurativa. Inoltre si accolla anche i costi di alcune misure di medicina preventiva. Qui di seguito sono illustrati gli aspetti fondamentali delle prestazioni.

Tutti gli assicuratori-malattie che esercitano l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie devono offrire lo stesso catalogo di prestazioni prescritto per legge e garantire parità di trattamento tra gli assicurati. Inoltre agli assicuratori-malattie non è consentito rimborsare nessun’altra ulteriore prestazione «facoltativa».

L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie copre per legge solo le prestazioni contraddistinte da efficacia, appropriatezza ed economicità. Le prestazioni nuove o già erogate che potrebbero non soddisfare questi criteri sono valutate nel programma Health Technology Assessment (HTA).

Se un fornitore di prestazioni (ad es. un medico) eroga prestazioni che non rientrano tra quelle a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, è tenuto a informarne i pazienti.

Maggiori informazioni pratiche figurano anche nell’opuscolo informativo «Voi chiedete, noi rispondiamo – L’assicurazione malattie obbligatoria in due parole».

Tariffe

I fornitori di prestazioni compilano le fatture in base a tariffe e prezzi, e in tal modo vengono rimborsati per le prestazioni erogate. Queste sono concordate in convenzioni tra assicuratori e fornitori di prestazioni o, nei casi previsti dalla legge, stabilite dall’autorità competente. Le convenzioni tariffali vanno approvate da parte dell’autorità competente. Le tariffe devono essere in linea con la legge e rispettare l’obbligo di equità e di economicità. La tariffazione mira a garantire un’assistenza sanitaria di elevata qualità e appropriata, al minor costo possibile.

Nei seguenti settori si applicano tariffe e prezzi stabiliti dall’autorità competente e importi massimi rimborsabili:

• elenco delle analisi con tariffa (elenco delle analisi);
• elenco con tariffa dei preparati e delle sostanze attive e ausiliarie impiegati per la prescrizione magistrale (elenco dei medicamenti); la tariffa comprende anche le prestazioni del farmacista;
• disposizioni sull’obbligo d’assunzione delle prestazioni e sull’entità della remunerazione di mezzi e d’apparecchi diagnostici e terapeutici (elenco dei mezzi e degli apparecchi);
• elenco delle specialità farmaceutiche e dei medicamenti confezionati con l’indicazione dei prezzi (elenco delle specialità).
  

Risposte alle domande più frequenti concernenti le prestazioni (FAQ)

Debitore della rimunerazione

Come funziona la rimunerazione dei costi di prestazioni medico-sanitarie?

Nell’ambito del sistema dell’assicurazione-malattie svizzera, gli assicuratori rimborsano i costi delle cure in caso di malattia una volta che sono state fornite. Si tratta del principio di assunzione dei costi, o principio di rimborso. I fornitori di prestazioni possono essere rimunerati per le prestazioni fornite con due modalità diverse:

• dagli assicurati, ai quali l’assicuratore rimborsa successivamente i costi generati (sistema del terzo garante);
• dagli assicuratori, se questi si sono accordati con i fornitori di prestazioni sulla rimunerazione diretta delle loro prestazioni (sistema del terzo pagante).  

Cosa s’intende con sistema del terzo garante?

Ai sensi dell’articolo 42 capoverso 1 LAMal, il sistema del terzo garante si applica se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti. L’assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni Quest’ultimo pertanto invia la fattura all’assicurato, che la trasmette poi al proprio assicuratore. Questo controlla la fattura e rimborsa all’assicurato l’importo che prende a carico, deducendo la partecipazione ai costi.

Se il pagamento della fattura da parte dell’assicurato debba avvenire prima che questa sia rimborsata dall’assicuratore dipende dal termine di pagamento stabilito dal fornitore di prestazioni e dal termine di rimborso osservato dall’assicuratore. Questa forma di fatturazione è prevalente per le cure ambulatoriali. Gran parte dei medici che gestisce un proprio studio fattura le prestazioni secondo il sistema del terzo garante.

Cosa s’intende con sistema del terzo pagante?

Secondo l’articolo 42 capoverso 2 LAMal, gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono convenire che l’assicuratore è il debitore della rimunerazione (sistema del terzo pagante). La fattura del fornitore di prestazioni è inviata all’assicuratore, che la paga e successivamente fattura all’assicurato la partecipazione ai costi. Il principio del terzo pagante si applica sempre in caso di cura ospedaliera stazionaria (secondo periodo dell’art. 42 cpv. 2 LAMal).

Questo sistema è applicato soprattutto dagli ospedali anche per le prestazioni ambulatoriali e gli stabilimenti medicosociali, nonché nel settore delle cure dispensate in ambulatorio. Questa pratica è utilizzata comunemente anche dalle farmacie per la fornitura dei medicamenti. Il sistema del terzo pagante prevede che l’assicurato riceva una copia della fattura che è stata inviata all’assicuratore (art. 42 cpv. 3 LAMal).

In linea generale, il fornitore di prestazioni deve far pervenire all’assicurato la copia della fattura, ma può convenire con l’assicuratore che sia quest’ultimo a trasmetterla (art. 59 cpv. 4 dell’ordinanza sull’assicurazione malattie, OAMal).

Cosa s’intende con sistema del terzo saldante?

Questo sistema di rimunerazione è applicato nell’ambito dell’assicurazione contro gli infortuni. La fattura del fornitore di prestazioni è inviata direttamente all’assicuratore. Dal momento che questo
tipo di assicurazione non prevede né aliquota percentuale, né franchigia, l’assicuratore paga direttamente al fornitore di prestazioni l’intero importo della fattura. Si parla di terzo saldante anche
quando, nel sistema del terzo garante, l’assicurato cede al fornitore di prestazioni il diritto al rimborso da parte dell’assicuratore (come concesso dall’art. 42 cpv. 1 LAMal), benché non si tratti di
un terzo saldante propriamente detto, dal momento che l’assicurato resta debitore dell’aliquota percentuale e della franchigia.

Nella pratica

Nel sistema del terzo garante, le prestazioni devono essere pagate dall’assicurato (che chiede successivamente il rimborso al proprio assicuratore). Se le prestazioni dovessero rivelarsi troppo
costose per l’assicurato, questo ha a disposizione diverse possibilità. Può ad esempio cedere al fornitore di prestazioni («terzo saldante») il proprio diritto al rimborso da parte dell’assicuratore o
richiedere una fattura da saldare dopo un certo periodo (ad esempio a 15 o 30 giorni). Nel secondo caso, l’assicurato trasmette tempestivamente la fattura all’assicuratore. In queste situazioni, è
essenziale informarsi presso il proprio fornitore di prestazioni e/o il proprio assicuratore.

Va ricordato che la legislazione non prevede un termine per il rimborso delle prestazioni, per concedere all’assicuratore il tempo necessario per controllare le fatture e l’economicità del trattamento. Tuttavia, in linea generale, l’assicuratore-malattie procede al rimborso nei 30 giorni successivi alla ricezione del conteggio da parte dell’assicurato (terzo garante) o delle fatture da parte del fornitore di prestazioni (terzo pagante). Gli assicuratori sono tenuti a verificare se la prestazione può essere rimborsata dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e questo termine può essere prolungato in caso di fattura mancante di determinati elementi o se l’assicuratore necessita di informazioni supplementari da parte del fornitore di prestazioni. I termini di controllo e di rimborso sono più lunghi anche nel caso in cui dovesse essere necessario interpellare un medico di fiducia dell’assicuratore.

Se le richieste all’assicuratore di rimborsare le fatture entro un termine ragionevole dovessero rivelarsi infruttuose, l’assicurato può rivolgersi all’Ufficio di mediazione dell’assicurazione malattie (www.om-kv.ch). 

Medicamenti

Quali medicamenti sono rimborsati dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie?

L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie rimborsa i medicamenti prescritti da un medico, utilizzati nel quadro dell'indicazione/applicazione ammessa secondo il foglietto illustrativo e riportati nell'elenco delle specialità soggette all'obbligo di rimborso (Elenco delle specialità ES). Il rimborso di medicamenti dell'ES può essere limitato a determinate indicazioni o a certe quantità (le cosiddette limitazioni, indicate nell'ES come Limitatio L).

Sono anche rimborsate le preparazioni magistrali prescritte da un medico, confezionate in una farmacia e composte da sostanze attive e ausiliarie figuranti nell'elenco dei medicamenti con tariffa (EMT).

L'ES è disponibile all'indirizzo www.elencodellespecialita.ch, l'EMT all'indirizzo sulla pagina Medicamenti.

I costi dei medicamenti che figurano sull'ES sono rimborsati dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se sono utilizzati con un'indicazione diversa da quella ammessa o prevista nella limitazione (= off label use)?

No, in linea di principio, i costi di tali medicamenti non sono rimborsati. Tuttavia, eccezionalmente questi medicamenti possono essere rimborsati se soddisfano le condizioni seguenti:

• se l'uso di un medicamento costituisce una condizione indispensabile alla realizzazione di un'altra prestazione presa a carico dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e se quest'ultima è largamente predominante;
• se il medicamento promette un elevato beneficio terapeutico contro una malattia che può avere esito letale per l’assicurato o può provocare danni gravi e cronici alla sua salute e, a causa della mancanza di alternative terapeutiche, un altro trattamento omologato efficace non è disponibile.

Il Suo assicuratore decide, previa consultazione del suo servizio dei medici di fiducia, se le condizioni per una tale eccezione sono soddisfatte e se i costi dei medicamenti possono essere rimborsati.

Previo accordo con il titolare dell’autorizzazione, l’assicuratore stabilisce l’importo della rimunerazione. Verifica se i costi assunti sono proporzionati al beneficio terapeutico. Il prezzo da rimunerare deve essere inferiore al prezzo massimo iscritto nell’ES.

Il Suo medico deve informarla nel caso in cui Le prescriva un medicamento da utilizzare con un'indicazione diversa da quella ammessa.

Se l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie non si fa carico dei costi del medicamento, è possibile eventualmente richiedere un rimborso sulla base di un'assicurazione complementare.

Cosa succede se il medico prescrive un medicamento che non figura in uno degli elenchi, ma che è autorizzato da Swissmedic per le indicazioni menzionate sul foglio illustrativo o al di fuori di esse?

In linea di principio, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie non rimborsa i costi di un tale medicamento. Il rimborso può essere effettuato, in via eccezionale, unicamente se soddisfa le medesime condizioni come nel caso dei medicamenti utilizzati con un'indicazione diversa da quella ammessa o al di fuori delle limitazioni previste (cfr. punto 2).

Il Suo medico deve informarla nel caso in cui Le prescriva un medicamento che non figura in uno degli elenchi.

Se l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie non si fa carico dei costi del medicamento, è possibile eventualmente richiedere un rimborso sulla base di un'assicurazione complementare.

L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi di un medicamento importato, non autorizzato da Swissmedic?

Il rimborso può essere effettuato, in via eccezionale, se il medicamento può essere importato secondo la legge sugli agenti terapeutici, se soddisfa le condizioni di un medicamento utilizzato al di fuori delle indicazioni autorizzate o al di fuori delle limitazioni (cfr. punto 2). Il medicamento deve essere autorizzato per l'indicazione corrispondente da uno Stato avente un sistema equivalente a quello della Svizzera.

L’assicuratore rimborsa i costi a cui il medicamento è stato importato dall’estero. Verifica se i costi assunti sono proporzionati al beneficio terapeutico.

Se l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie non si fa carico dei costi del medicamento, è possibile eventualmente richiedere un rimborso sulla base di un'assicurazione complementare.

Trattamenti e prestazioni forniti all'estero

I costi dei trattamenti all'estero sono rimborsati dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie?

Nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie vige il principio della territorialità, secondo cui sono pagate unicamente le prestazioni obbligatorie fornite da fornitori di prestazioni autorizzati in Svizzera.

Fanno eccezione i soggiorni temporanei all'estero, per i quali è necessario distinguere in base al Paese:

• nei Paesi dell'UE/AELS ha diritto, con la tessera europea d’assicurazione malattia che ha ricevuto dal Suo assicuratore, a tutte le prestazioni materiali che risultano necessarie sotto il profilo medico, tenendo conto del tipo di prestazione e della durata prevista del soggiorno. Ha pure diritto al rimborso delle medesime prestazioni degli assicurati nel Paese in questione. Maggiori informazioni sono disponibili sulla pagina Assicurazione malattie: Turisti all’estero e globetrotter.
  
• al di fuori dei Paesi dell'UE/AELS l'assicuratore assume i costi dei trattamenti effettuati in caso d'urgenza, per i quali per motivi medici un rientro in Svizzera non è possibile. È assunto al massimo un importo doppio di quello che il medesimo trattamento sarebbe costato in Svizzera. Per i trattamenti stazionari, ciò significa che assume al massimo il 90 % dei costi del medesimo ricovero ospedaliero in Svizzera (motivo: per i trattamenti ospedalieri in Svizzera i Cantoni prendono a carico una quota dei costi almeno del 55 %, cosa che non avviene per i ricoveri all'estero).

Se deve recarsi all'estero per un trattamento medico non disponibile in Svizzera, il medico curante deve presentare una domanda motivata al medico di fiducia del Suo assicuratore. Il Suo assicuratore decide, dietro consultazione del servizio del suo medico di fiducia, se i costi di tale trattamento possono essere rimborsati.

L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie rimborsa i costi di medicamenti acquistati all'estero?

Tali costi sono rimborsati unicamente se i medicamenti sono necessari per curare una malattia durante un soggiorno temporaneo all'estero (cfr. punto 1).

Vaccinazioni 

Trovate le domande e le risposte più frequenti concernenti le vaccinazioni sulla pagina Misure di prevenzione.

Prestazioni in caso di maternità

Trovate le domande e le risposte più frequenti concernenti le prestazioni in caso di maternità sulla pagina Assicurazione malattie: prestazioni in caso di maternità.

Degenza ospedaliera

È ancora necessario avere un'assicurazione complementare che offre la libera scelta dell'ospedale sul territorio svizzero?

Sì, ciò può rivelarsi utile, anche se l'assicurato ha la libera scelta tra gli ospedali che figurano nell’elenco del suo Cantone di domicilio o in quello del Cantone di ubicazione dell’ospedale (ospedale figurante nell’elenco). L'assicuratore e il Cantone di domicilio remunereranno la loro aliquota percentuale rispettiva, ma al massimo le spese che il trattamento avrebbe causato se fosse stato dispensato in un ospedale figurante nell'elenco del Cantone di domicilio dell'assicurato. Se la tariffa applicata dall'ospedale extra-cantonale nel quale il trattamento viene effettuato è più elevata della tariffa applicata da un ospedale figurante nell'elenco del Cantone di domicilio dell'assicurato, la differenza di tariffa sarà a carico dell'assicurato o della sua assicurazione complementare nel caso ne abbia conclusa una.

Se, però, i trattamenti ospedalieri extra-cantonali risultano necessari per motivi medici, quindi in casi d'emergenza, o se trattamenti concreti non vengono offerti dall'ospedale figurante nell'elenco del Cantone di domicilio, l'assicurazione di base assume comunque tutti i costi.

Cure dentarie

Le cure dentarie sono prese a carico dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie?

In linea di principio, i costi causati dalle cure dentarie non sono presi a carico dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Sono rimborsate unicamente spese causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi, oppure se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave o dei suoi postumi. Secondo una giurisprudenza costante, l'elenco delle affezioni che necessitano cure dentarie prese a carico dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in caso di malattia è esaustiva; tali affezioni sono elencate agli articoli 17-19 dell’ordinanza sulle prestazioni (OPre, fedlex.admin.ch).

Documenti

L'assicurazione malattie obbligatoria (Guida) (PDF, 469 kB, 29.02.2024)

Scheda informativa: Rimborso nell’ambito dell’AOMS di applicazioni sanitarie digitali (versione 11.2024) (PDF, 309 kB, 03.12.2024)

Ultima modifica 24.02.2025