Quali prestazioni mediche sono rimborsate dall’AOMS (assicurazione obbligatoria delle cure mediche, assicurazione di base)? In quale ospedale è possibile farsi curare? Cosa vale in caso di gravidanza? Quali tariffe e prezzi sono stabiliti d’autorità?
Prestazioni
L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie accorda prestazioni in caso di malattia, infortunio e maternità. Queste comprendono, tra l’altro, visite e trattamenti da parte di medici, in ospedale, nonché prestazioni infermieristiche e determinate prestazioni non mediche. In caso di infortunio l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie subentra però soltanto se la persona assicurata non dispone di nessun’altra copertura assicurativa. Inoltre si accolla anche i costi di alcune misure di medicina preventiva. Qui di seguito sono illustrati gli aspetti fondamentali delle prestazioni.
Tutti gli assicuratori-malattie che esercitano l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie devono offrire lo stesso catalogo di prestazioni prescritto per legge e garantire parità di trattamento tra gli assicurati. Inoltre agli assicuratori-malattie non è consentito rimborsare nessun’altra ulteriore prestazione «facoltativa».
L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie copre per legge solo le prestazioni contraddistinte da efficacia, appropriatezza ed economicità. Le prestazioni nuove o già erogate che potrebbero non soddisfare questi criteri sono valutate nel programma Health Technology Assessment (HTA).
Se un fornitore di prestazioni (ad es. un medico) eroga prestazioni che non rientrano tra quelle a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, è tenuto a informarne i pazienti.
Maggiori informazioni pratiche figurano anche nell’opuscolo informativo «Voi chiedete, noi rispondiamo – L’assicurazione malattie obbligatoria in due parole».
Tariffe
I fornitori di prestazioni compilano le fatture in base a tariffe e prezzi, e in tal modo vengono rimborsati per le prestazioni erogate. Queste sono concordate in convenzioni tra assicuratori e fornitori di prestazioni o, nei casi previsti dalla legge, stabilite dall’autorità competente. Le convenzioni tariffali vanno approvate da parte dell’autorità competente. Le tariffe devono essere in linea con la legge e rispettare l’obbligo di equità e di economicità. La tariffazione mira a garantire un’assistenza sanitaria di elevata qualità e appropriata, al minor costo possibile.
Nei seguenti settori si applicano tariffe e prezzi stabiliti dall’autorità competente e importi massimi rimborsabili:
elenco con tariffa dei preparati e delle sostanze attive e ausiliarie impiegati per la prescrizione magistrale (elenco dei medicamenti); la tariffa comprende anche le prestazioni del farmacista;
disposizioni sull’obbligo d’assunzione delle prestazioni e sull’entità della remunerazione di mezzi e d’apparecchi diagnostici e terapeutici (elenco dei mezzi e degli apparecchi);
elenco delle specialità farmaceutiche e dei medicamenti confezionati con l’indicazione dei prezzi (elenco delle specialità).
Risposte alle domande più frequenti concernenti le prestazioni (FAQ)
Debitore della rimunerazione
Nell’ambito del sistema dell’assicurazione-malattie svizzera, gli assicuratori rimborsano i costi delle cure in caso di malattia una volta che sono state fornite. Si tratta del principio di assunzione dei costi, o principio di rimborso. I fornitori di prestazioni possono essere rimunerati per le prestazioni fornite con due modalità diverse:
dagli assicurati, ai quali l’assicuratore rimborsa successivamente i costi generati (sistema del terzo garante);
dagli assicuratori, se questi si sono accordati con i fornitori di prestazioni sulla rimunerazione diretta delle loro prestazioni (sistema del terzo pagante).
Ai sensi dell’articolo 42 capoverso 1 LAMal, il sistema del terzo garante si applica se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti. L’assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni Quest’ultimo pertanto invia la fattura all’assicurato, che la trasmette poi al proprio assicuratore. Questo controlla la fattura e rimborsa all’assicurato l’importo che prende a carico, deducendo la partecipazione ai costi.
Se il pagamento della fattura da parte dell’assicurato debba avvenire prima che questa sia rimborsata dall’assicuratore dipende dal termine di pagamento stabilito dal fornitore di prestazioni e dal termine di rimborso osservato dall’assicuratore. Questa forma di fatturazione è prevalente per le cure ambulatoriali. Gran parte dei medici che gestisce un proprio studio fattura le prestazioni secondo il sistema del terzo garante.
Secondo l’articolo 42 capoverso 2 LAMal, gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono convenire che l’assicuratore è il debitore della rimunerazione (sistema del terzo pagante). La fattura del fornitore di prestazioni è inviata all’assicuratore, che la paga e successivamente fattura all’assicurato la partecipazione ai costi. Il principio del terzo pagante si applica sempre in caso di cura ospedaliera stazionaria (secondo periodo dell’art. 42 cpv. 2 LAMal).
Questo sistema è applicato soprattutto dagli ospedali anche per le prestazioni ambulatoriali e gli stabilimenti medicosociali, nonché nel settore delle cure dispensate in ambulatorio. Questa pratica è utilizzata comunemente anche dalle farmacie per la fornitura dei medicamenti. Il sistema del terzo pagante prevede che l’assicurato riceva una copia della fattura che è stata inviata all’assicuratore (art. 42 cpv. 3 LAMal).
In linea generale, il fornitore di prestazioni deve far pervenire all’assicurato la copia della fattura, ma può convenire con l’assicuratore che sia quest’ultimo a trasmetterla (art. 59 cpv. 4 dell’ordinanza sull’assicurazione malattie, OAMal).
Questo sistema di rimunerazione è applicato nell’ambito dell’assicurazione contro gli infortuni. La fattura del fornitore di prestazioni è inviata direttamente all’assicuratore. Dal momento che questo tipo di assicurazione non prevede né aliquota percentuale, né franchigia, l’assicuratore paga direttamente al fornitore di prestazioni l’intero importo della fattura. Si parla di terzo saldante anche quando, nel sistema del terzo garante, l’assicurato cede al fornitore di prestazioni il diritto al rimborso da parte dell’assicuratore (come concesso dall’art. 42 cpv. 1 LAMal), benché non si tratti di un terzo saldante propriamente detto, dal momento che l’assicurato resta debitore dell’aliquota percentuale e della franchigia.
Nella pratica
Nel sistema del terzo garante, le prestazioni devono essere pagate dall’assicurato (che chiede successivamente il rimborso al proprio assicuratore). Se le prestazioni dovessero rivelarsi troppo costose per l’assicurato, questo ha a disposizione diverse possibilità. Può ad esempio cedere al fornitore di prestazioni («terzo saldante») il proprio diritto al rimborso da parte dell’assicuratore o richiedere una fattura da saldare dopo un certo periodo (ad esempio a 15 o 30 giorni). Nel secondo caso, l’assicurato trasmette tempestivamente la fattura all’assicuratore. In queste situazioni, è essenziale informarsi presso il proprio fornitore di prestazioni e/o il proprio assicuratore.
Va ricordato che la legislazione non prevede un termine per il rimborso delle prestazioni, per concedere all’assicuratore il tempo necessario per controllare le fatture e l’economicità del trattamento. Tuttavia, in linea generale, l’assicuratore-malattie procede al rimborso nei 30 giorni successivi alla ricezione del conteggio da parte dell’assicurato (terzo garante) o delle fatture da parte del fornitore di prestazioni (terzo pagante). Gli assicuratori sono tenuti a verificare se la prestazione può essere rimborsata dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e questo termine può essere prolungato in caso di fattura mancante di determinati elementi o se l’assicuratore necessita di informazioni supplementari da parte del fornitore di prestazioni. I termini di controllo e di rimborso sono più lunghi anche nel caso in cui dovesse essere necessario interpellare un medico di fiducia dell’assicuratore.
Trovate le domande e le risposte più frequenti concernenti le medicamenti sulla pagina Medicamenti.
Trattamenti e prestazioni forniti all'estero
Nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie vige il principio della territorialità, secondo cui sono pagate unicamente le prestazioni obbligatorie fornite da fornitori di prestazioni autorizzati in Svizzera.
Fanno eccezione i soggiorni temporanei all'estero, per i quali è necessario distinguere in base al Paese:
nei Paesi dell'UE/AELS ha diritto, con la tessera europea d’assicurazione malattia che ha ricevuto dal Suo assicuratore, a tutte le prestazioni materiali che risultano necessarie sotto il profilo medico, tenendo conto del tipo di prestazione e della durata prevista del soggiorno. Ha pure diritto al rimborso delle medesime prestazioni degli assicurati nel Paese in questione. Maggiori informazioni sono disponibili sulla pagina Assicurazione malattie: Turisti all’estero e globetrotter
al di fuori dei Paesi dell'UE/AELS l'assicuratore assume i costi dei trattamenti effettuati in caso d'urgenza, per i quali per motivi medici un rientro in Svizzera non è possibile. È assunto al massimo un importo doppio di quello che il medesimo trattamento sarebbe costato in Svizzera. Per i trattamenti stazionari, ciò significa che assume al massimo il 90 % dei costi del medesimo ricovero ospedaliero in Svizzera (motivo: per i trattamenti ospedalieri in Svizzera i Cantoni prendono a carico una quota dei costi almeno del 55 %, cosa che non avviene per i ricoveri all'estero).
Se deve recarsi all'estero per un trattamento medico non disponibile in Svizzera, il medico curante deve presentare una domanda motivata al medico di fiducia del Suo assicuratore. Il Suo assicuratore decide, dietro consultazione del servizio del suo medico di fiducia, se i costi di tale trattamento possono essere rimborsati.
Tali costi sono rimborsati unicamente se i medicamenti sono necessari per curare una malattia durante un soggiorno temporaneo all'estero (cfr. punto 1).
Vaccinazioni
Trovate le domande e le risposte più frequenti concernenti le vaccinazioni sulla pagina Misure di prevenzione.
Sì, ciò può rivelarsi utile, anche se l'assicurato ha la libera scelta tra gli ospedali che figurano nell’elenco del suo Cantone di domicilio o in quello del Cantone di ubicazione dell’ospedale (ospedale figurante nell’elenco). L'assicuratore e il Cantone di domicilio remunereranno la loro aliquota percentuale rispettiva, ma al massimo le spese che il trattamento avrebbe causato se fosse stato dispensato in un ospedale figurante nell'elenco del Cantone di domicilio dell'assicurato. Se la tariffa applicata dall'ospedale extra-cantonale nel quale il trattamento viene effettuato è più elevata della tariffa applicata da un ospedale figurante nell'elenco del Cantone di domicilio dell'assicurato, la differenza di tariffa sarà a carico dell'assicurato o della sua assicurazione complementare nel caso ne abbia conclusa una.
Se, però, i trattamenti ospedalieri extra-cantonali risultano necessari per motivi medici, quindi in casi d'emergenza, o se trattamenti concreti non vengono offerti dall'ospedale figurante nell'elenco del Cantone di domicilio, l'assicurazione di base assume comunque tutti i costi.
Cure dentarie
In linea di principio, i costi causati dalle cure dentarie non sono presi a carico dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Sono rimborsate unicamente spese causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi, oppure se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave o dei suoi postumi. Secondo una giurisprudenza costante, l'elenco delle affezioni che necessitano cure dentarie prese a carico dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in caso di malattia è esaustiva; tali affezioni sono elencate agli articoli 17-19 dell’ordinanza sulle prestazioni (OPre, fedlex.admin.ch).
