Designazione delle prestazioni

Le prestazioni rimunerate dall'AOMS sono designate dal Dipartimento federale dell'interno (DFI). Fanno eccezione i medicamenti soggetti all’obbligo di rimborso, che figurano nell’elenco delle specialità (ES) e ricadono nell’ambito di competenza dell’UFSP.

Designazione delle prestazioni mediche

Non esiste un elenco esaustivo di tutte le prestazioni obbligatorie fornite da medici e chiropratici (ad eccezione delle prestazioni in caso di maternità e delle misure di prevenzione). Si applica il principio fondamentale secondo cui l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie si assume i costi di tutti gli esami e i trattamenti eseguiti (principio della fiducia: si presume che i medici e i chiropratici forniscano prestazioni efficaci, appropriate ed economiche), a meno che tali prestazioni siano controverse. Nell’ordinanza sulle prestazioni sono elencate solo le prestazioni che sono state segnalate come controverse e in seguito esaminate («catalogo aperto delle prestazioni»), indicando se la prestazione in questione è rimborsata, non rimborsata o rimborsata solo a determinate condizioni dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

Le prestazioni che non figurano o non sono ancora state iscritte in questo elenco sono in linea di principio rimborsate, a meno che l'assicuratore malattia rifiuti di assumersene i costi sulla base di una valutazione individuale eseguita dal medico di fiducia competente.

Il DFI è competente per la designazione delle prestazioni mediche dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS) ed è consigliato in merito dalle commissioni federali competenti.

Designazione delle altre prestazioni

I medicamenti, le analisi di laboratorio, i mezzi e gli apparecchi, le prestazioni fornite da altri professionisti medico-sanitari previa prescrizione medica, le prestazioni dentarie, le misure mediche di prevenzione e le prestazioni in caso di maternità sono disciplinate da elenchi positivi esaustivi. Di conseguenza, le prestazioni che non figurano in questi elenchi non possono essere rimunerate dall'AOMS («catalogo chiuso delle prestazioni»).

Anche la designazione di queste prestazioni spetta al DFI. L'unica eccezione è costituita dai medicamenti soggetti all’obbligo di rimborso, che rientrano nell’ambito di competenza dell’UFSP. Per la designazione delle prestazioni, il DFI e l’UFSP sono consigliati dalle commissioni federali competenti.

Operazionalizzazione dei criteri «efficacia, appropriatezza ed economicità»

Secondo l'articolo 32 della legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal; RS 832.10), i criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità (criteri EAE) devono essere soddisfatti cumulativamente per la designazione delle prestazioni rimunerate dall'AOMS.

Il documento di base «Operazionalizzazione dei criteri efficacia, appropriatezza ed economicità» del 31 marzo 2022 serve a rendere operativi i criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità per la valutazione e la designazione di tutte le prestazioni coperte dall'AOMS. Rappresenta una rielaborazione del documento di lavoro del 2011 e lo sostituisce integralmente a partire dal 1° settembre 2022.

Le commissioni consultive federali

Commissione federale delle prestazioni generali e delle questioni fondamentali (CFPF)
Commissione federale delle analisi, dei mezzi degli apparecchi (CFAMA)
Commissione federale dei medicamenti (CFM)

La Sezione prestazioni mediche e la Sezione Ammissioni di medicamenti dell’UFSP ospitano le segreterie di CFPF, CFAMA e CFM, inoltre forniscono il sostegno tecnico al processo decisionale delle commissioni.