L’art. 55a LAMal munit les cantons d’une nouvelle solution, non limitée dans le temps, pour restreindre l’admission de nouveaux médecins. Le Conseil fédéral a été chargé de définir les critères et les principes méthodologiques applicables.
Critères et principes méthodologiques
L’art. 55a, al. 1, de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) adopté par le Parlement le 19 juin 2020 permet aux cantons de limiter, dans un ou plusieurs domaines de spécialisation médicale ou dans certaines régions, le nombre des médecins autorisés à fournir des prestations ambulatoires à la charge de l’AOS (nombres maximaux de médecins).
Selon l’art. 55a, al. 2, LAMal, le Conseil fédéral a été chargé de définir les critères et les principes méthodologiques applicables à la fixation des nombres maximaux. La mise en œuvre s’est matérialisée par l’adoption le 23 juin 2021 de l’ordonnance sur la fixation de nombres maximaux de médecins qui fournissent des prestations ambulatoires (ci-après : ordonnance sur les nombres maximaux).
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Les principes et critères méthodologiques adoptés par le Conseil fédéral préconisent que les nombres maximaux soient fixés par les cantons en tenant compte du nombre d’équivalents plein temps (EPT) effectif de médecins d’un certain domaine de spécialisation et actifs dans une certaine région qui aura été évalué par les cantons et des taux régionaux de couverture par domaine de spécialisation publiés par le Département fédéral de l’intérieur (DFI). Les cantons ont aussi la possibilité d’intégrer à cela un facteur de pondération visant à tenir compte des spécificités régionales ou liées au domaine, et qui n’auraient pas pu être pris en compte dans l’estimation des taux de couverture.
Selon la disposition transitoire de la révision LAMal relative à l’admission des fournisseurs de prestations, les cantons ont jusqu’au 30 juin 2023 pour définir des nombres maximaux. Jusqu’au 30 juin 2025, l’ordonnance sur les nombres maximaux leur donne la possibilité de définir que le nombre d’EPT qu’ils ont évalués correspond au nombre maximal de médecins ou alors d’utiliser la méthode dans son intégralité (c.à.d. en tenant compte du nombre d’EPT, des taux de couverture en soins et d’un éventuel facteur de pondération). Dès le 1er juillet 2025, la méthode inscrite dans l’ordonnance sur les nombres maximaux devra être appliquée dans son intégralité.
Taux de couverture
Les taux de couverture sont publiés aux annexes 1 et 2 de l’ordonnance du DFI sur la fixation des taux régionaux de couverture des besoins en prestations médicales ambulatoires par domaine de spécialisation adoptée le 28 novembre 2022 et qui entre en vigueur au 1er janvier 2023. Le contenu de ces annexes est publié dans le Registre officiel (RO) et le Registre systématique (RS) uniquement sous forme de renvoi.
Ces taux de couverture reposent sur une analyse effectuée par l’Observatoire suisse de la santé (Obsan) en collaboration avec l’institut BSS, dont le rapport final est publié sur cette page ainsi que sur le site internet d’Obsan. Les travaux ont été supervisés par un groupe d’accompagnement qui a en outre intégré des représentants de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), de l’Office fédéral de la statistique (OFS), de la Conférence suisse des directeurs de la santé (CDS) et de quatre cantons. En parallèle, les acteurs du système de santé (fédérations d’assureurs, de fournisseurs de prestations et services cantonaux de la santé) ont été régulièrement informés et consultés sur les travaux.
Calcul des taux de couverture et interprétation
Le calcul des taux de couverture effectué par Obsan et BSS met en rapport le volume de prestations observé avec le volume de prestations répondant au besoin, pour un domaine de spécialisation et dans une région. Le volume observé est déduit de la statistique de facturation établie par SASIS SA, tandis que le volume de prestations répondant au besoin doit être estimé au moyen d’une évaluation statistique. Pour ce faire, un modèle de régression national a été développé, au sein duquel la quantité de prestations consommée par les assurés est prédite en fonction de divers facteurs démographiques et facteurs liés à la morbidité. Le volume de prestations répondant au besoin tient par ailleurs compte des flux de patients entre les régions.
Le taux de couverture, calculé par domaine de spécialisation et par région, est exprimé en pourcentage. Un taux de couverture de 100 % signifie que le volume de prestations observé correspond au volume de prestations prédit par le modèle de régression et les flux de patients. Un taux de couverture inférieur à 100 % indique un volume de prestations effectif inférieur au volume de prestations prédit. Un taux de couverture supérieur à 100 % indique que le volume de prestations observé est supérieur au volume de prestations prédit.
On ne saurait conclure directement d’un taux de couverture inférieur à 100 % que l’offre est insuffisante, ou d’un taux de couverture supérieur à 100 %, qu’elle est surabondante. La raison principale en est que pour des raisons méthodologiques, le modèle pour calculer les taux de couverture en soins doit reposer sur l’hypothèse implicite que l’offre de soins au niveau national correspond parfaitement au besoin, hypothèse qui ne peut raisonnablement être validée pour tous les domaines de spécialisation. Ainsi, la situation d’approvisionnement en soins dans un domaine de spécialisation et dans une région sera évaluée par les cantons, en tenant aussi compte de l’offre médicale exprimée en EPT et d’un éventuel facteur de pondération.
Réévaluation périodique des taux de couverture
Les taux de couverture publiés par le DFI seront régulièrement actualisés au moyen des données les plus récentes et la méthode sera régulièrement réexaminée afin d’être améliorée. Il en va dès lors également de l’actualisation des nombres maximaux de médecins définis par les cantons.
Documents
Taux de couverture
Nombres maximaux
Documents complémentaires
Législation
Communiqués
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Dernière modification 20.03.2023
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