Assurance-maladie : Fournisseurs de prestations

Les conditions s’appliquant aux fournisseurs de prestations qui souhaitent exercer à la charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS) sont définies au niveau de la loi LAMal et de l’OAMal.

Les fournisseurs de prestations qui peuvent pratiquer à la charge de l’AOS sont énumérés à l’art. 35, al. 2, de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10). Cette liste est complétée par les fournisseurs de prestations admis selon les dispositions de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal ; RS 832.102). Pour qu’un fournisseur puisse pratiquer à la charge de l’AOS, les critères de planification dans le domaine hospitalier ou les conditions d’admission dans le domaine ambulatoire doivent être respectés.

Admission des fournisseurs de prestations dans le domaine ambulatoire

Le Conseil fédéral est chargé de régler ces critères d’admission pour les fournisseurs suivants : les médecins, les institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins, les médecins-dentistes pour les prestations à la charge de l’AOS, les pharmaciens, les chiropraticiens, les sages-femmes, les autres fournisseurs de prestations qui dispensent des soins sur prescription (physiothérapeutes, ergothérapeutes, infirmiers, logopédistes, orthophonistes, diététiciens et neuropsychologues, les psychologues-psychothérapeutes, les podologues), ainsi que l’organisation qui les emploie, les laboratoires, les centres de remise de moyens et d’appareils diagnostiques ou thérapeutiques, ainsi que les entreprises de transport et de sauvetage.

Révision de la LAMal : admission des fournisseurs de prestations

L’admission des fournisseurs de prestations a fait l’objet de plusieurs révisions depuis l’introduction de la LAMal en 1996. Le 19 juin 2020, le Parlement a adopté la révision de la LAMal concernant l’admission des fournisseurs de prestations pouvant pratiquer à la charge de l’AOS.

Désormais, les cantons sont formellement compétents pour l’admission de tous les fournisseurs de prestations dans le domaine ambulatoire sur la base des critères definis par le Conseil fédéral. Pour les fournisseurs de prestations devant être nouvellement admis, une procédure d’admission formelle est mise en place et c’est aux cantons qu’il revient de l’appliquer. Cette procédure consiste à vérifier si les critères d’admission sont réunis et remplis.

Nouvelles exigences de qualité

Les critères définis par le Conseil fédéral ont pour objectif de garantir que les prestations soient appropriées et leur qualité de haut niveau. Ils incluent, selon le type de fournisseurs de prestations, la formation de base, la formation postgrade et les exigences nécessaires pour assurer la qualité des prestations. Les médecins souhaitant exercer à la charge de l’AOS doivent quant à eux également remplir les conditions particulières énumérées à l’art. 37 LAMal, c’est-à-dire qu’ils doivent avoir travaillé pendant au moins trois ans dans un établissement suisse reconnu de formation postgrade, et dans le domaine de spécialité demandé. Ils doivent de plus s’affilier au dossier électronique du patient et disposer des connaissances linguistiques nécessaires.

Limitation de l’admission des médecins

Avec la révision de la LAMal les cantons pourront par ailleurs décider de limiter le nombre de médecins dans certains domaines de spécialisation ou certaines régions (nombres maximaux de médecins).

Le Parlement a chargé le Conseil fédéral de définir les critères et les principes méthodologiques qu’ils appliqueront. L’ordonnance sur la fixation de nombres maximaux de médecins qui fournissent des prestations ambulatoires adoptée par le Conseil fédéral le 23 juin 2021 met en œuvre ce mandat. La réglementation prévoit désormais que la fixation des nombres maximaux repose sur le calcul de l’offre médicale, l’estimation d’un taux de couverture par région et domaine de spécialisation et un facteur de pondération.

Le DFI a publié les taux de couverture dans une ordonnance séparée. Voir la page internet «Nombres maximaux de médecins».

Registre des fournisseurs de prestations

Dans le cadre de la modification de la LAMal portant sur l’admission des fournisseurs de prestations, le législateur a en outre jugé nécessaire la création d’un registre des fournisseurs de prestations admis dans le domaine ambulatoire. Le Conseil fédéral se prononcera ultérieurement sur la nouvelle ordonnance relative au registre des fournisseurs de prestations dans le domaine ambulatoire.

Entrée en vigueur

Les nouvelles règles sur la fixation des nombres maximaux sont entrées en vigueur le 1er juillet 2021. Les cantons disposent d’un délai transitoire jusqu’au 30 juin 2023 pour adapter leurs réglementations cantonales. D’ici-là, ils ont la possibilité d’appliquer l’ancien droit régissant la limitation de l’admission (nombres fixés dans l’ordonnance sur la limitation de l’admission des fournisseurs de prestations à pratiquer à la charge de l’assurance-maladie obligatoire [OLAF RS 832.103]). Quant aux nouvelles dispositions relatives aux critères d’admission dans l’ordonnance sur l’assurance-maladie, elles sont entrées en vigueur le 1er janvier 2022.

Informations complémentaires

Modification de l’OAMal : développement des critères de planification et ajout de principes pour le calcul des tarifs

Ouverture de la consultation sur la modification de l’OAMal concernant le développement des critères de planification ainsi que l’ajout de principes pour le calcul des tarifs.

Dernière modification 13.12.2022

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