Compensation des risques

La compensation des risques permet un rééquilibrage financier entre les assureurs-maladie ayant des structures de risque différentes. Elle compte les indicateurs suivants : « âge », « sexe », « séjour dans un hôpital ou un EMS l’année précédente » et « groupes de coûts pharmaceutiques (PCG) » sur la base des médicaments remis au cours de l’année précédente.

L’assurance obligatoire des soins (AOS) est financée par des primes uniques : chaque assuré âgé de 26 ans et plus paie la même prime que les personnes affiliées à la même caisse-maladie habitant dans le même canton (ou région de primes) et ayant choisi le même modèle d’assurance que lui. Ceci s’applique indépendamment de son âge, de son sexe ou de son état de santé. Cette prime unique ne correspond toutefois pas au risque effectif que l’assuré tombe malade et génère des coûts pour l’AOS.

La compensation des risques a été créée pour que les assureurs ne soient pas tentés d’assurer autant que possible des personnes en bonne santé. C’est à dire que l’assureur ne peut pas pratiquer la « sélection des risques ». La compensation des risques permet un rééquilibrage financier entre les assureurs-maladie ayant des structures de risque différentes : les assureurs devant faire face à de faibles risques (leur effectif étant constitué de personnes en bonne santé) paient des redevances servant à compenser les assureurs confrontés à des risques élevés.

Calcul de la compensation des risques

La compensation des risques est gérée par l'Institution commune LAMal. Sur la base des indicateurs « âge », « sexe » et « séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social au cours de l’année précédente », les assurés sont répartis dans différents groupes de risques, afin de calculer les taux de redevance et de contribution cantonaux. En outre, en fonction des médicaments qui leur ont été remis au cours de l’année précédente, les assurés sont répartis à différents PCG dans le but de déterminer, pour chaque PCG, un supplément uniformisé au niveau suisse. Le financement des suppléments pour PCG intervient au sein des groupes de risques par un ajustement du taux de redevance ou de contribution. La somme des redevances correspond à celle des contributions (jeu à somme nulle). Comme la compensation des risques est structurée de manière prévisionnelle (prospective), on tient compte des risques effectifs et non des différences de coûts.

Depuis le 1er janvier 2019, les assureurs versent une redevance de risque moins élevée pour les assurés de cette catégorie d’âge. Leurs versements au titre de la compensation des risques diminueront de 50 %. Cela permet aux assureurs de proposer des primes plus avantageuses aux jeunes adultes.

Le 14 octobre 2019, le Département fédéral de l’intérieur (DFI) a adopté l’ordonnance sur la mise en œuvre de la compensation des risques dans l’assurance-maladie (OCoR DFI) avec, en annexe, la liste des PCG conformément à l’art. 4. de l’ordonnance sur la compensation des risques (OCoR). En raison de sa taille et de son format, cette liste ne figure pas dans le recueil officiel; elle est publiée au format électronique sur le site internet de l’OFSP.

Les avancées de la médecine entraînent chaque année de nombreuses modifications dans la liste des spécialités (LS). Eu égard au calcul de la compensation des risques pour l’année de compensation 2020, le DFI a actualisé le 22 janvier 2021 la liste des PCG en ce qui concerne les médicaments jusqu’au 1 décembre 2020 (état LS).

En outre, le DFI a adapté une disposition de l’OCoR-DFI. Dans les analyses, il a été constaté que les emballages de médicaments remis permettent une meilleure mesure du nombre minimal requis pour l’attribution aux PCG oncologiques que le nombre de doses journalières standardisées (DDD). L’art. 4 al. 2 OCoR-DFI a été adapté en conséquence : Un assuré est attribué au PCG « cancer (KRE) » ou « cancer complexe (KRK) », lorsqu’au moins trois emballages de médicaments du PCG concerné lui ont été remis au cours de la période déterminante.

Cette modification entre en vigueur le 15 mars 2021. Elle serait donc déjà applicable au calcul de la compensation des risques pour l’année de compensation 2020.