Assurance-maladie : Compensation des risques

La compensation des risques permet un rééquilibrage financier entre les assureurs-maladie ayant des structures de risque différentes. Elle compte actuellement les indicateurs suivants : «  âge  », «  sexe  », «  séjour dans un hôpital ou un EMS l’année précédente  ». A partir de 2020, ce dernier indicateur sera remplacé par etcelui de « groupes de coûts pharmaceutiques (PCG) »« coûts des médicaments au cours de l’année précédente ».

La compensation des risques permet un rééquilibrage financier entre les assureurs-maladie ayant des structures de risque différentes.

L'assurance obligatoire des soins (AOS) est financée par des primes uniques  : chaque assuré paie, indépendamment de son âge, de son sexe ou de tout autre indicateur de son état de santé, la même prime que les personnes affiliées à la même caisse-maladie habitant dans le même canton (ou région de primes) et ayant choisi le même modèle d’assurance que lui. La prime unique ne correspond donc pas au risque de maladie effectif de l'assuré ni aux coûts qu'il générera à la charge de l'AOS.

La compensation des risques a été créée pour que les assureurs ne soient pas tentés de pratiquer la « sélection des risques », c'est-à-dire d'assurer si possible des personnes en bonne santé. Elle permet un rééquilibrage financier entre les assureurs-maladie ayant des structures de risque diffé-rentes  : les assureurs devant faire face à de faibles risques (leur effectif étant constitué de personnes en bonne santé) paient des redevances ser-vant à compenser les assureurs confrontés à des risques élevés.

Calcul de la compensation des risques

La compensation des risques est gérée par l'Institution commune LA-Mal. Calculée au niveau cantonal, elle comprend les indicateurs sui-vants : l'«  âge », le «  sexe », le «  séjour dans un hôpital ou un établis-sement médico-social au cours de l’année précédente » et, dès 2020, les « groupes de coûts pharmaceutiques (PCG) ». Ce nouvel indicateur remplace celui de « coûts des médicaments au cours de l’année précédente ».

Sur la base de ces indicateurs, les assurés sont répartis dans différents groupes de risques, afin de calculer les taux de redevance et de contri-bution cantonaux. En outre, en fonction de leurs achats de médicaments, ils sont affectés à différents PCG dans le but de déterminer, pour chaque PCG, un supplément uniformisé au niveau suisse. Le financement des suppléments pour PCG intervient au sein des groupes de risques par un ajustement régulier des taux de redevance et de contribution.

La somme des redevances correspond à celle des contributions (jeu à somme nulle).

Aménagée sur un mode prospectif, la compensation des risques tient compte des risques effectifs
et non des différences de coûts.

Allègement de la compensation des risques pour les jeunes adultes  

En réponse aux initiatives parlementaires 10.407 « Exonérer les enfants du paiement des primes d’assurance-maladie » et 13.477 « LAMal. Révision des catégories de primes enfants, jeunes et jeunes adultes », le Parlement a modifié la loi sur l'assurance-maladie (LAMal) le 17 mars 2017. Jusqu’alors, les jeunes adultes (19 à 25 ans) bénéficiaient du même statut que les adultes dans la compensation des risques. Depuis le 1er janvier 2019, les assureurs verseront une redevance de risque moins élevée pour les assurés de cette catégorie d’âge. Leurs verse-ments au titre de la compensation des risques diminueront de 50 %. Cela permet aux assureurs de proposer des primes plus avantageuses aux jeunes adultes. La formule de calcul a été adaptée en conséquence dans l’ordonnance sur la compensation des risques (OCoR).  

Réduire l'incitation à la sélection des risques chez les assureurs : l'un des objectifs de la stratégie Santé2020.

Réduire l'incitation à la sélection des risques chez les assureurs fait partie des objectifs figurant dans le domaine d'action Egalité des chances de Santé2020. Pour ce faire, il faut affiner davantage la compensation des risques. La concurrence pourra alors s’exercer davantage là où le législateur le voulait à l’origine, c’est-à-dire au niveau :

  • de la qualité des offres d’assurance ;
  • des services ;
  • du contrôle des coûts.

Affinement de la compensation des risques

Ces dernières années, l'OFSP a fait effectuer différentes études sur la compensation des risques.

Dans le rapport qu'il a élaboré en 2011, en réponse au postulat 07.3769 « Introduction d'un facteur de morbidité », le Conseil fédéral indique démontre qu'il faut, à moyen terme, affiner la compensation des risques avec les groupes de coûts pharmaceutiques (PCG). Vu le temps que prendra lade mise en place des PCG, il avait proposé à titre deune solution transitoire entre 2017 à 2019, d’intégrer les « coûts des médicaments au cours de l’année précédente » comme indicateur supplémentaire dans la compensation des risques.

Le processus d'affinement est en cours. Dès 2017, les « coûts des médicaments » serviront, à titre transitoire, de 4e indicateur. Ainsi, les assureurs seront mieux dédommagés pour les assurés traités en ambulatoire et générant des coûts élevés. À partir de 2020, cet indicateur sera remplacé par celui des d’autres indicateurs basés sur les PCG, qui permettra de réduire davantage les incitations à la sélection des risques.  et qui présentent des avantages par rapport à la solution transitoire, notamment du point de vue des incitations.

Le 14 octobre 2019, le Département fédéral de l’intérieur (DFI) a adopté l’ordonnance sur la mise en œuvre de la compensation des risques dans l’assurance-maladie (OCoR DFI) avec, en annexe, la liste des PCG conformément à l’art. 4 OCoR. En raison de sa taille et de son format, cette liste ne figure pas dans le recueil officiel ; elle est seulement publiée au format électronique sur le site internet de l’OFSP. Les avancées de la médecine entraînent chaque année de nombreuses modifications dans la liste des spécialités. La liste des PCG sera actualisée avant le calcul de la compensation des risques 2020 en ce qui concerne les médicaments et leurs substances actives.

Dernière modification 15.10.2019

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