Compensation des risques

La compensation des risques permet un rééquilibrage financier entre les assureurs-maladie ayant des structures de risque différentes. Elle compte actuellement les indicateurs suivants: « âge », « sexe », « séjour dans un hôpital ou un EMS l’année précédente » et « coûts des médicaments au cours de l’année précédente ».

L'assurance obligatoire des soins (AOS) est financée par des primes uniques : chaque assuré paie, indépendamment de son âge, de son sexe ou de tout autre indicateur de son état de santé, la même prime que les personnes affiliées à la même caisse-maladie habitant dans le même canton (ou région de primes) et ayant choisi le même modèle d’assurance que lui. La prime unique ne correspond donc pas au risque de maladie effectif de l'assuré ni aux coûts qu'il générera à la charge de l'AOS.

La compensation des risques a été créée pour que les assureurs ne soient pas tentés de pratiquer la « sélection des risques », c'est-à-dire d'assurer si possible des personnes en bonne santé. Elle permet un rééquilibrage financier entre les assureurs-maladie ayant des structures de risque différentes : les assureurs devant faire face à de faibles risques (leur effectif étant constitué de personnes en bonne santé) paient des redevances servant à compenser les assureurs confrontés à des risques élevés.

Calcul de la compensation des risques

La compensation des risques est gérée par l'Institution commune LAMal. Calculée au niveau cantonal, elle comprend les indicateurs suivants: l' « âge », le « sexe », le « séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social au cours de l’année précédente » et les « coûts des médicaments au cours de l’année précédente ».

Les assurés sont répartis dans différents groupes de risques sur la base de ces indicateurs. La moyenne des coûts est alors calculée pour chaque groupe (moyenne de groupe). Elle est ensuite comparée à la moyenne générale. Pour les assurés dont la moyenne de groupe se situe au-dessous de la moyenne générale, les assureurs paient une redevance de risque qui correspond à la différence entre les deux moyennes. Pour les assurés dont la moyenne de groupe excède la moyenne générale, les assureurs reçoivent une contribution de compensation qui correspond à la différence entre les deux moyennes.

La somme des redevances correspond à celle des contributions (jeu à somme nulle).

Aménagée sur un mode prospectif, la compensation des risques tient compte des risques effectifs et non des différences de coûts.

Allègement de la compensation des risques pour les jeunes adultes

En réponse aux initiatives parlementaires 10.407 «Exonérer les enfants du paiement des primes d’assurance-maladie» et 13.477 «LAMal. Révision des catégories de primes enfants, jeunes et jeunes adultes», le Parlement a modifié la loi sur l'assurance-maladie (LAMal) le 17 mars 2017. Jusqu’alors, les jeunes adultes (19 à 25 ans) bénéficiaient du même statut que les adultes dans la compensation des risques. Désormais, les assureurs verseront une redevance de risque moins élevée pour les assurés de cette catégorie d’âge. Leurs versements au titre de la compensation des risques diminueront de 50 %. Cela permet aux assureurs de proposer des primes plus avantageuses aux jeunes adultes. Cet allégement est financé par l’augmentation des redevances de risque et par la diminution des contributions de compensation pour les assurés âgés de 26 ans et plus. La formule de calcul est adaptée en conséquence dans l’ordonnance sur la compensation des risques (OCoR).
Le Conseil fédéral a adopté cette modification, et par là même l’adaptation portant sur les primes des jeunes adultes, le 11 avril 2018. Les nouvelles dispositions entreront en vigueur le 1er janvier 2019.

Réduire l'incitation à la sélection des risques chez les assureurs : l'un des objectifs de la stratégie Santé2020.

Réduire l'incitation à la sélection des risques chez les assureurs fait partie des objectifs figurant dans le domaine d'action Egalité des chances de Santé2020. Pour ce faire, il faut affiner davantage la compensation des risques. La concurrence pourra alors s’exercer davantage là où le législateur le voulait à l’origine, c’est-à-dire au niveau :

de la qualité des offres d’assurance ;
des services ;
du contrôle des coûts.

Affinement de la compensation des risques

Ces dernières années, l'OFSP a fait effectuer différentes études sur la compensation des risques.

Dans le rapport qu'il a élaboré en 2011, en réponse au postulat 07.3769 Introduction d'un facteur de morbidité, le Conseil fédéral indique qu'il faut, à moyen terme, affiner la compensation des risques avec les groupes de coûts pharmaceutiques (PCG). Vu le temps que prendra la mise en place des PCG, il a proposé une solution transitoire.

Le processus d'affinement est en cours. Dès 2017, les « coûts des médicaments » serviront, à titre transitoire, de 4e indicateur. Ainsi, les assureurs seront mieux dédommagés pour les assurés traités en ambulatoire et générant des coûts élevés. À partir de 2020, cet indicateur sera remplacé par d’autres indicateurs basés sur les PCG et qui présentent des avantages par rapport à la solution transitoire, notamment du point de vue des incitations.