Compensation des risques

La compensation des risques permet un rééquilibrage financier entre les assureurs-maladie ayant des structures de risque différentes. Elle tient compte des indicateurs suivants : « âge », « sexe », « séjour dans un hôpital ou un EMS l’année précédente » et « groupes de coûts pharmaceutiques (PCG) » sur la base des médicaments remis au cours de l’année précédente.

L’assurance obligatoire des soins (AOS) est financée par des primes uniques : chaque assuré âgé de 26 ans et plus paie la même prime que les personnes affiliées à la même caisse-maladie habitant dans le même canton (ou région de primes) et ayant choisi le même modèle d’assurance que lui. Ceci s’applique indépendamment de son âge, de son sexe ou de son état de santé. Cette prime unique ne correspond toutefois pas au risque effectif que l’assuré tombe malade et génère des coûts pour l’AOS.

La compensation des risques a été créée pour que les assureurs ne soient pas tentés d’assurer autant que possible des personnes en bonne santé. C’est à dire que l’assureur ne peut pas pratiquer la « sélection des risques ». La compensation des risques permet un rééquilibrage financier entre les assureurs-maladie ayant des structures de risque différentes : les assureurs devant faire face à de faibles risques (leur effectif étant constitué de personnes en bonne santé) paient des redevances servant à compenser les assureurs confrontés à des risques élevés.

Calcul de la compensation des risques

La compensation des risques est gérée par l'Institution commune LAMal (IC LAMal). Sur la base des indicateurs « âge », « sexe » et « séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social au cours de l’année précédente », les assurés sont répartis dans différents groupes de risques, afin de calculer les taux de redevance et de contribution cantonaux. En outre, en fonction des médicaments qui leur ont été remis au cours de l’année précédente, les assurés sont répartis à différents PCG dans le but de déterminer, pour chaque PCG, un supplément uniformisé au niveau suisse. Le financement des suppléments pour PCG intervient au sein des groupes de risques par un ajustement du taux de redevance ou de contribution.La somme des redevances correspond à celle des contributions (jeu à somme nulle). Comme la compensation des risques est structurée de manière prévisionnelle (prospective), on tient compte des risques effectifs et non des différences de coûts.

Depuis le 1er janvier 2019, les assureurs versent une redevance de risque moins élevée pour les jeunes adultes. Leurs versements au titre de la compensation des risques diminueront de 50 %. Cela permet aux assureurs de proposer des primes plus avantageuses aux jeunes adultes.

Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) a adopté l’ordonnance sur la mise en œuvre de la compensation des risques dans l’assurance-maladie (OCoR DFI) avec, en annexe, la liste des PCG conformément à l’art. 4. de l’ordonnance sur la compensation des risques (OCoR). En raison de sa taille et de son format, cette liste est publiée par référence dans le recueil officiel et sous forme de document Excel sur le site internet de l’OFSP.

Les avancées de la médecine entraînent chaque année de nombreuses modifications dans la liste des spécialités (LS). Eu égard au calcul de la compensation des risques, le DFI a actualisé la liste des PCG.

Introduction des PCG se montre efficace

Un consortium composé de deux instituts de la Haute école des sciences appliquées de Zurich et de l’Université de Lucerne a analysé, sur mandat de l'OFSP, l'efficacité des PCG introduits en 2020 dans la compensation des risques. L’analyse d’efficacité a clairement montré que l’intégration de l’indicateur PCG dans le mécanisme de compensation des risques a permis de nombreuses améliorations. Le rapport et la prise de position de l’OFSP sont disponibles sous Rapports d'évaluation sur l'assurance maladie et accidents.