Compensation des risques

La compensation des risques permet un rééquilibrage financier entre les assureurs-maladie ayant des structures de risque différentes. Elle compte actuellement les indicateurs suivants : « âge », « sexe », « séjour dans un hôpital ou un EMS l’année précédente » et « coûts des médicaments au cours de l’année précédente ». A partir de 2020, ce dernier indicateur sera remplacé par celui de « groupes de coûts pharmaceutiques (PCG) »

L’assurance obligatoire des soins (AOS) est financée par des primes uniques : chaque assuré paie la même prime que les personnes affiliées à la même caisse-maladie habitant dans le même canton (ou région de primes) et ayant choisi le même modèle d’assurance que lui. Ceci s’applique indépendamment de son âge, de son sexe ou de tout autre indicateur de son état de santé. Cette prime unique ne correspond toutefois pas au risque effectif que l’assuré tombe malade et génère des coûts pour l’AOS.

La compensation des risques a été créée pour que les assureurs ne soient pas tentés d’assurer autant que possible des personnes en bonne santé. C’est à dire que l’assureur ne peut pas pratiquer la « sélection des risques ». La compensation des risques permet un rééquilibrage financier entre les assureurs-maladie ayant des structures de risque différentes : les assureurs devant faire face à de faibles risques (leur effectif étant constitué de personnes en bonne santé) paient des redevances servant à compenser les assureurs confrontés à des risques élevés.

Calcul de la compensation des risques

La compensation des risques est gérée par l'Institution commune LAMal. Calculée au niveau cantonal, elle comprend les indicateurs suivants : l'« âge », le « sexe », le « séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social au cours de l’année précédente » et, dès 2020, les « groupes de coûts pharmaceutiques (PCG) ». Ce nouvel indicateur remplace celui de « coûts des médicaments au cours de l’année précédente ».

Sur la base de ces indicateurs, les assurés sont répartis dans différents groupes de risques, afin de calculer les taux de redevance et de contribution cantonaux. En outre, en fonction de leurs achats de médicaments, ils sont affectés à différents PCG dans le but de déterminer, pour chaque PCG, un supplément uniformisé au niveau suisse. Le financement des suppléments pour PCG intervient au sein des groupes de risques par un ajustement régulier des taux de redevance et de contribution.

La somme des redevances correspond à celle des contributions (jeu à somme nulle).

Comme la compensation des risques est structurée de manière prévisionnelle (prospective), on tient compte des risques effectifs et non des différences de coûts.

Allègement de la compensation des risques pour les jeunes adultes

En réponse aux initiatives parlementaires 10.407 « Exonérer les enfants du paiement des primes d’assurance-maladie » et 13.477 « LAMal. Révision des catégories de primes enfants, jeunes et jeunes adultes », le Parlement a modifié la loi sur l'assurance-maladie (LAMal) le 17 mars 2017. Jusqu’alors, les jeunes adultes (19 à 25 ans) bénéficiaient du même statut que les adultes dans la compensation des risques. Depuis le 1er janvier 2019, les assureurs verseront une redevance de risque moins élevée pour les assurés de cette catégorie d’âge. Leurs versements au titre de la compensation des risques diminueront de 50 %. Cela permet aux assureurs de proposer des primes plus avantageuses aux jeunes adultes. La formule de calcul a été adaptée en conséquence dans l’ordonnance sur la compensation des risques (OCoR).

Affinement de la compensation des risques

Dans le rapport qu'il a élaboré en 2011, en réponse au postulat 07.3769 « Introduction d'un facteur de morbidité », le Conseil fédéral indique démontre qu'il faut, à moyen terme, affiner la compensation des risques avec les groupes de coûts pharmaceutiques (PCG). Vu le temps que prendra la mise en place des PCG, il avait proposé à titre d'une solution transitoire entre 2017 à 2019, d’intégrer les « coûts des médicaments au cours de l’année précédente » comme indicateur supplémentaire dans la compensation des risques.

Ainsi, les assureurs seront mieux dédommagés pour les assurés traités en ambulatoire et générant des coûts élevés. À partir de 2020, cet indicateur sera remplacé par celui des d’autres indicateurs basés sur les PCG, qui permettra de réduire davantage les incitations à la sélection des risques.

Le 14 octobre 2019, le Département fédéral de l’intérieur (DFI) a adopté l’ordonnance sur la mise en œuvre de la compensation des risques dans l’assurance-maladie (OCoR DFI) avec, en annexe, la liste des PCG conformément à l’art. 4 OCoR. En raison de sa taille et de son format, cette liste ne figure pas dans le recueil officiel ; elle est seulement publiée au format électronique sur le site internet de l’OFSP. Les avancées de la médecine entraînent chaque année de nombreuses modifications dans la liste des spécialités. La liste des PCG sera actualisée avant le calcul de la compensation des risques 2020 en ce qui concerne les médicaments et leurs substances actives.