Modification de la LAMal : financement uniforme des prestations

Les prestations de l’assurance obligatoire des soins sont aujourd’hui financement différemment selon le domaine (ambulatoire, stationnaire, soins), ce qui conduit à diverses incitations inopportunes. Le 22 décembre 2023, le Parlement a adopté une modification de la LAMal relative au financement uniforme des prestations.

Contexte

Systèmes de financement dans l’assurance obligatoire des soins

Les prestations de l’assurance obligatoire des soins sont aujourd’hui financées différemment selon le domaine. Les cantons financent minimum 55 pour cent des coûts des prestations stationnaires (avec nuitée à l’hôpital), maximum 45 pour cent sont financés par les primes. Les prestations ambulatoires (sans nuitée) sont entièrement financées par les primes. Pour les prestations de soins, l’AOS et les personnes nécessitant des soins paient chacun une contribution, les cantons sont responsables du financement résiduel. Le financement actuel des prestations, qui diffère selon le domaine, conduit à des incitations inopportunes. Les assureurs ont moins d’incitations à promouvoir le transfert, économiquement avantageux, du stationnaire vers l’ambulatoire. Tant que le transfert a tout de même lieu, la part du financement par les primes augmente. C’est pourquoi la part du financement par les impôts a continuellement diminué ces dernières années ; les primes ont pour cette raison augmenté de manière plus importante que l’ensemble des coûts des prestations LAMal. De plus, les soins coordonnés tout au long de la chaîne de traitement ne peuvent pas déployer leur plein potentiel en raison des différences de financement entre les différents secteurs.

Genèse de la modification de la LAMal

La modification de la LAMal découle de l'initiative parlementaire 09.528 Humbel « Financement moniste des prestations de soins ». En 2019, le Conseil national a adopté à ce sujet un premier projet de financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires, sans les prestations de soins. Dans sa prise de position, le Conseil fédéral a salué le projet sur le fond, mais était toutefois de l’avis qu’un financement uniforme devait être mis en œuvre en collaboration avec les cantons et que des adaptations dans leur sens étaient encore nécessaires, entre autres une intégration des prestations de soins. Dans un rapport en réponse à deux postulats, le Conseil fédéral a montré que les conditions nécessaires à une intégration des prestations des soins (notamment la transparence des coûts) peuvent être créées dans un délai de cinq ans. Le Parlement a adopté cette intégration ainsi que divers compléments. Le 22 décembre 2023, les deux Chambres ont adopté le projet en votation finale.

Contenu de la modification

A partir de 2028, les prestations ambulatoires et stationnaires doivent être financées de manière uniforme, et à partir de 2032, les prestations de soins également. L'assurance rembourse les coûts des prestations assurées, soit aux fournisseurs de prestations (tiers payant), soit aux assurés (tiers garant). Les cantons versent une contribution de 26,9 pour cent des coûts nets (c'est-à-dire après déduction de la participation aux coûts) aux assureurs. 73,1 pour cent des coûts nets sont financés par les primes. Comme les cantons cofinancent désormais aussi les prestations ambulatoires, ils disposent de diverses nouvelles possibilités de pilotage.

Organisation des flux financiers

Les contributions cantonales sont calculées sur la base des prestations fournies, perçues auprès des cantons et réparties entre les différents assureurs. Cette tâche incombe à un comité spécialisé de l'institution commune LAMal des assureurs. Les cantons sont également représentés dans ce comité afin de pouvoir contrôler la répartition de leurs ressources fiscales.

Intégration des prestations de soins

À partir de 2032, les prestations de soins doivent également être financées de manière uniforme. Les personnes nécessitant des soins continuent à verser une contribution aux coûts des prestations de soins. Le montant de cette contribution est fixé par le Conseil fédéral, comme aujourd'hui. Lors du changement de financement, le Conseil fédéral doit fixer la contribution de manière à ce qu'elle ne soit pas plus élevée qu'auparavant et ne peut pas l'augmenter pendant au moins quatre ans. Les prestations de soins sont rémunérées via des tarifs couvrant les coûts nécessaires à une fourniture efficiente des prestations. Afin de disposer d'une base de données comparable, une comptabilité analytique uniforme à l'échelle nationale est désormais également prévue pour les prestations de soins fournies en ambulatoire.

Organisations tarifaires

Les cantons sont déjà représentés dans l'organisation tarifaire pour les prestations stationnaires. Désormais, les cantons sont également représentés dans l'organisation tarifaire pour les prestations médicales ambulatoires. Les fournisseurs de prestations (y compris les infirmiers indépendants), les assureurs et les cantons sont représentés dans l'organisation tarifaire pour les prestations de soins, qui est nouvellement créée par cette modification de la LAMal. Jusqu'à présent, les cantons fixaient de manière autonome le financement résiduel des prestations de soins, sans la participation des fournisseurs de prestations.

Admission des fournisseurs de prestations dans le domaine ambulatoire

Les cantons peuvent aujourd'hui déjà piloter l'admission des médecins exerçant dans le secteur ambulatoire. Désormais, ils peuvent également prévoir, pour tous les autres fournisseurs de prestations ambulatoires, qu'aucune nouvelle admission n'est possible dans une certaine catégorie de fournisseurs de prestations si l'augmentation des coûts ou le niveau des coûts dans un canton dans cette catégorie est supérieur à la moyenne.

Accès aux données pour les cantons

Les cantons reçoivent des données des assureurs pour l'exécution de toutes les tâches que la LAMal confie aux cantons. Comme aujourd'hui, les cantons continuent de recevoir la copie des factures originales des prestations stationnaires. Pour ces factures, ils peuvent également vérifier si les conditions formelles de la prise en charge des coûts (p. ex. mandat de prestations) sont remplies et, si nécessaire, la refuser. En revanche, l'examen de l'efficacité, de l'adéquation et de l'économicité dans les cas individuels reste, comme aujourd'hui, une tâche des assureurs.

Aucune modification pour les hôpitaux conventionnés

Les hôpitaux conventionnés sont des hôpitaux qui ne figurent pas sur une liste hospitalière cantonale. Les assureurs peuvent toutefois, aujourd’hui déjà, conclure des conventions avec ces hôpitaux, grâce auxquelles une partie des coûts est tout de même prise en charge par l'AOS. La part des coûts financée par les primes de l'AOS reste pour ces hôpitaux à son niveau actuel de 45 pour cent, au lieu de passer à 73,1 pour cent comme pour les hôpitaux figurant sur une liste hospitalière. Le reste doit être payé par les assurés ou leur assurance complémentaire. Comme aujourd'hui, les cantons ne paient aucune contribution. Cela permet d'éviter des coûts supplémentaires pour les payeurs de primes et un affaiblissement de la planification hospitalière cantonale.

Allègement de la charge des payeurs de primes

Le pourcentage de la contribution cantonale a été fixé de manière à ce que le changement de financement soit neutre en termes de coûts par rapport à la période 2016-2019. Au cours de la dernière décennie, la part du financement par l'impôt a continuellement diminué en raison du transfert des prestations stationnaires vers les prestations ambulatoires. Certes, dans le système actuel, les cantons et les communes sont davantage sollicités par le financement résiduel des prestations de soins, mais cette charge supplémentaire est nettement inférieure à l'allègement de la charge des cantons résultant du transfert des traitements vers le secteur ambulatoire. Les payeurs de primes voient leur charge diminuer par rapport au système actuel, car la part du financement par l'impôt ne diminue plus.

Potentiel d’économies

Le renforcement des soins coordonnés tout au long de la chaîne de traitement représente un potentiel d'économies pour tous les agents payeurs, car il permet de supprimer les traitements inutiles et, en particulier, d'éviter les hospitalisations ou de retarder l'entrée en EMS. Aujourd'hui, ces soins sont moins encouragés par les assureurs, car les économies de coûts sont moins intéressantes du point de vue des primes. Alors que les coûts de la coordination concernent surtout le domaine ambulatoire financé par les primes, les économies se font aussi dans les domaines fortement financés par les impôts (séjours hospitaliers, prestations de soins). Une étude mandatée par l'OFSP "Sparpotenzial einer einheitlichen Finanzierung" a estimé que le potentiel d'économies pouvait atteindre jusqu’à 440 millions de francs par année.

Etat du projet

La modification de la LAMal est sujette au référendum. Le délai référendaire expire le 18 avril 2024.

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Dernière modification 08.02.2024

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