Modification de la LAMal : 2e volet de mesures visant à maîtriser les coûts

Le 7 septembre 2022, le Conseil fédéral a adopté le message concernant la modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) relative au deuxième volet de mesures visant à maîtriser les coûts. Les mesures contribuent à limiter l’évolution des coûts de l’assurance obligatoire de soins à ce qui est justifiable médicalement.

Origine du projet

Conformément aux décisions du Conseil fédéral du 28 mars 2018, du 8 mars 2019 et du 20 mai 2020, le Département fédéral de l’intérieur (DFI) a présenté, avec la modification de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (mesures visant à freiner la hausse des coûts, 2e volet), un contre-projet indirect à l’initiative populaire fédérale « Pour des primes plus basses. Frein aux coûts dans le système de santé (initiative pour un frein aux coûts) » lancée par Le Centre. Ce contre-projet indirect était essentiellement constitué de la proposition visant à mettre en œuvre un objectif de maîtrise des coûts dans l’assurance obligatoire de soins et de huit autres mesures censées contribuer à limiter l’évolution des coûts de l’assurance obligatoire de soins à ce qui est justifiable médicalement.

La consultation a été menée du 19 août au 19 novembre 2020. Plus de 300 prises de position ont été déposées. Si la grande majorité des participants ont reconnu la nécessité de freiner la hausse des coûts, beaucoup ont critiqué la modification de loi proposée et estimé que le deuxième volet de mesures n’était pas suffisamment abouti et inapplicable. Le rapport sur les résultats de la consultation et les autres documents peuvent être consultés sur le site Internet de la Chancellerie fédérale.

Le 28 avril 2021, le Conseil fédéral a pris connaissance du rapport de consultation portant sur le deuxième volet de mesures. Sur cette base, il a décidé d’extraire de ce dernier la proposition d’un objectif de maîtrise des coûts, de l’approfondir et de l’adopter séparément. L’introduction d’un objectif de maîtrise des coûts représente désormais à elle seule le contre-projet indirect à l’initiative pour un frein aux coûts. Le Conseil fédéral a adopté le message correspondant le 10 novembre 2021.

Les mesures contenues dans le deuxième volet ont été réexaminées de manière approfondie en tenant compte des avis formulés dans le cadre de la consultation. Le 7 septembre 2022, le Conseil fédéral a adopté le message concernant la modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal).

Contenu de la modification de la loi

Sur les neuf mesures proposées dans le projet mis en consultation – outre la proposition d’objectif présentée séparément en tant que contre-projet indirect à l’initiative pour un frein aux coûts – deux n’ont pas été maintenues (premier point de contact et programmes de prise en charge des patients). Par contre, une mesure relative aux prestations fournies par les pharmaciens a été nouvellement ajoutée. Le volet contient donc des modifications concernant sept mesures. Il met l’accent sur le renforcement des soins coordonnés et des compétences de la Confédération concernant la prise en charge des prestations médicales, afin de permettre de les fournir de manière plus avantageuse. La modification de la LAMal crée la base légale pour les mesures présentées ci-après:

En 2019, le Conseil fédéral a adopté des mesures qui sont actuellement examinées par le Parlement ou déjà mises en oeuvre. Aujourd’hui, il propose un 2e paquet. Le graphique montre les différentes mesures.

Réseaux de soins coordonnés

Les réseaux de soins coordonnés sont ajoutés à la liste des fournisseurs de prestations (art. 35 LAMal). Dans un tel réseau, des professionnels de la santé issus de divers horizons s’associent de manière contraignante sous une direction médicale afin de fournir des soins d’« un seul tenant » correspondant aux besoins des patients.

Réexamen différencié des critères EAE prévus à l’art. 32 LAMal

Le Conseil fédéral est habilité à déterminer comment et quand le réexamen périodique des prestations doit être effectué selon les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (EAE).

Modèles de prix et remboursements

Les modèles de prix sont des accords entre une entreprise (pharmaceutique) et un agent payeur qui favorise l’accès (à savoir la couverture ou le remboursement) à une technologie de la santé à certaines conditions. Afin d’améliorer la sécurité juridique et l’applicabilité, les bases légales existantes seront consolidées dans la loi, et leur champ d’application sera étendu à la liste des moyens et appareils et à la liste des analyses, en plus des médicaments.

Par ailleurs, l’institution commune LAMal gérera désormais un fonds pour les remboursements. Les montants versés dans ce fonds pourront être redistribués aux assureurs et, pour le secteur stationnaire, également aux cantons.

Exception à l’accès aux documents officiels concernant le montant, le calcul et les modalités des restitutions

L’accès selon la loi fédérale sur le principe de la transparence dans l’administration (LTrans) aux documents officiels dans le cadre des modèles de prix devra pouvoir être refusé. Cette exception est indispensable en raison des réglementations prévues à propos des modèles de prix et des restitutions : sans elle, il existe un risque que les titulaires d’une autorisation ne soient plus disposés à accepter des modèles de prix ou qu’ils renoncent à une demande d’admission dans la liste des spécialités.

Tarifs de référence équitables pour un libre choix de l’hôpital dans toute la Suisse

Les gouvernements cantonaux devront fixer un tarif de référence pour les traitements hospitaliers dans un établissement hors canton choisi par l’assuré. Ce tarif devra se fonder sur celui d’un traitement comparable dans un hôpital qui figure sur la liste des hôpitaux du canton de résidence. Cette mesure doit contribuer à renforcer la concurrence intercantonale entre les hôpitaux.

Transmission électronique des factures

Tous les fournisseurs de prestations des secteurs hospitalier et ambulatoire devront transmettre leurs factures sous forme électronique.

Prestations fournies par les pharmaciens

La réglementation des prestations que les pharmaciens peuvent fournir à la charge de l’assurance obligatoire de soins sera adaptée. Il s’agit notamment de la possibilité de fournir des prestations séparées dans le cadre de programmes de prévention ou des prestations de conseils pharmaceutiques afin d’optimiser la pharmacothérapie et la fidélité au traitement.

Autres assurances sociales

Parallèlement aux modifications dans la loi fédérale sur l’assurance-maladie, des adaptations seront également proposées dans l’assurance-invalidité en ce qui concerne les modèles de prix, les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (EAE), l’exception concernant l’accès à des documents officiels et la transmission électronique des factures.

Précision sur la participation aux coûts en cas de maternité

Le présent volet est complété par une précision sur la participation aux coûts en cas de maternité. À ce sujet, la modification de la LAMal permettra d’adapter les bases légales relatives à l’exemption de la participation aux coûts à partir du début de la grossesse déterminé par le médecin par ultrasons et jusqu’à huit semaines après l’accouchement ou la fin de la grossesse.

Répercussions du projet

Le 2e volet s’inscrit dans la continuité du premier volet, du contre-projet indirect et de l’objectif de maîtrise des coûts. Il a pour but de limiter l’évolution des coûts de l’assurance obligatoire de soins à ce qui est justifiable médicalement, afin de freiner la hausse des primes d’assurance-maladie. Il vise l’ensemble des acteurs, en demandant à chacun d'entre eux d'assumer leurs responsabilités. Les conséquences financières ne peuvent pas être quantifiées précisément pour une grande partie des mesures, car elles dépendent de la mise en œuvre concrète par les parties concernées.

État du projet

La modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (mesures visant à freiner la hausse des coûts – volet 2) fait actuellement l’objet de délibérations parlementaires.

Informations complémentaires

Maîtrise des coûts

Le Conseil fédéral a mis en place un programme de maîtrise des coûts pour alléger la charge pesant sur les contribuables et les payeurs de primes.

Mesures visant à freiner la hausse des coûts – volet 1a

La modification de la LAMal « Mesures visant à freiner la hausse des coûts – volet 1a » est entrée en vigueur le 1er janvier 2023. Le volet comprend six mesures concernant les tarifs, la facturation et les projets pilotes.

Mesures visant à maîtriser les coûts – volet 1b

La modification de la LAMal « Mesures visant à freiner la hausse des coûts – volet 1b » est entrée en vigueur le 1er janvier 2024. Le volet 1b comprend des mesures qui contribuent à limiter la hausse des coûts à ce qui est médicalement justifié.

Modification de la LAMal : introduction d’objectifs en matière de coûts et de qualité

Le Parlement a accepté la proposition du Conseil fédéral d’introduire des objectifs fixant une croissance maximale des coûts de l’AOS, comme contre-projet indirect à l’initiative pour un frein aux coûts lancée par Le Centre.

Dernière modification 06.02.2024

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