L’ambulatoire avant le stationnaire : modification de l’ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS)

À partir du 1er janvier 2019, six groupes d’interventions seront pris en charge uniquement en milieu ambulatoire, sauf exception nécessitant une opération dans le secteur stationnaire.

Nouvelle réglementation au 1er janvier 2019 : l'ambulatoire avant le stationnaire

Les interventions chirurgicales se déroulent plus souvent dans le secteur stationnaire en Suisse qu’à l’étranger même dans les cas où une prise en charge ambulatoire serait indiquée d’un point de vue médical, mieux adaptée aux patients et nécessiterait moins de ressources. Dans l’optique d’encourager les prestations ambulatoires, le DFI a adapté l’ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS, art. 3c et annexe 1a).

Les décisions du DFI du 12 février, du 7 juin et du 30 novembre 2018 sont valables dès le 1er janvier 2019. Une liste comportant six groupes d’interventions a été établie (tableau I, annexe 1a, OPAS) ; ces dernières seront prises en charge par l’AOS uniquement à la condition d’être réalisés en ambulatoire, sauf exception nécessitant une opération dans le secteur stationnaire. Une liste comportant des critères de dérogation (tableau II, annexe 1a, OPAS) délimite les « conditions particulières ». Les interventions qui ne figurent pas sur cette liste peuvent être réalisées en stationnaire pour autant que l’assureur ait donné son accord préalable.

Tous les acteurs concernés ont pris part à l’élaboration de cette réglementation. Dans un premier temps, on a choisi volontairement une liste restreinte d’interventions électives, en raison des défis à relever pour adapter, d’une part, les structures et les processus afin de recourir plus fréquemment aux prestations ambulatoires et, d’autre part, la tarification des prestations. Une extension de la liste sera examinée après évaluation.

Il incombe aux partenaires tarifaires de fixer les détails de la réalisation au niveau administratif. Le délai transitoire permettra aux hôpitaux et aux assureurs de s’organiser.

Impact du transfert sur les coûts

Afin d’évaluer les effets du transfert et la répercussion sur les coûts, l’OFSP a chargé l’Observatoire suisse de la santé (Obsan) d’élaborer un rapport actualisé. Celui-ci met en évidence, pour 2016, un potentiel de transfert de 33 000 cas traités dans le secteur stationnaire qui auraient pu l’être en ambulatoire. Vu que les prestations ambulatoires sont entière-ment financées par les assureurs et les prestations stationnaires jusqu’à 55 % par les cantons, différentes répercussions en découlent. Les écono-mies sont réalisées en premier lieu par les cantons, pour plus de 90 millions de francs. Les calculs montrent qu’il n’y aura aucune incidence sur les primes.

Monitorage

Les répercussions effectives de cette mesure devront être surveillées en ce qui concerne l’évolution du nombre d’interventions ambulatoires et stationnaires ; elles seront évaluées concernant la qualité (p. ex., le nombre d’admissions d’urgence ou les complications après des interventions ambulatoires), les coûts et les répercussions au niveau administratif sur les patients, les fournisseurs de prestations et les assureurs. Un concept de monitorage et d’évaluation est en cours d’élaboration.

Activités des cantons

Dans l’intervalle, plusieurs cantons ont introduit leurs propres réglementations concernant le principe « l’ambulatoire avant le stationnaire ». La liste des cantons comporte plus d’interventions que celles de l’OPAS. La réglementation « l'ambulatoire avant le stationnaire » de la Confédération s'applique au niveau national et prévaut sur les législations cantonales. Par ailleurs, les cantons peuvent désigner d’autres interventions pour lesquelles ils octroient leur part de financement si elles sont réalisées en stationnaire seulement lorsque les conditions particulières l’exigent.  

Dernière modification 11.01.2019

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