Compensation des risques : révisions en cours (OCoR)

La compensation des risques permet un rééquilibrage financier entre les assureurs-maladie ayant des structures de risque différentes. Sa réglementation a été adaptée à plusieurs reprises.

La compensation des risques permet un rééquilibrage financier entre les assureurs dont l’effectif d’assurés présente un faible risque de maladie et ceux dont l’effectif d’assurés présente un risque plus élevé. Sa réglementation a déjà fait l'objet de plusieurs révisions.

Le 21 mars 2014, le Parlement a décidé d'ancrer définitivement cet instrument dans la LAMal. Il a aussi habilité le Conseil fédéral à l'affiner en inscrivant d'autres indicateurs dans l'ordonnance sur la compensation des risques dans l'assurance-maladie (OCoR). Les articles 16 à 17a entreront en vigueur le 1er janvier 2017.

Se fondant sur cette nouvelle base légale, le Conseil fédéral souhaite affiner la formule avec un nouvel indicateur, les « groupes de coûts pharmaceutiques » (Pharmaceutical Cost Groups ou PCG). Pour ce faire, il procédera par étapes.

Solution transitoire avec l’indicateur «coût des médicaments au cours de l'année précédente»

Puisque l'introduction de l'indicateur PCG nécessitait un temps d'entrée plus long, mais que le domaine ambulatoire devait être au plus vite pris en compte dans la compensation des risques, le Conseil fédéral a adopté, par la modification de l'OCor du 15 octobre 2014, une solution transitoire. Les assurés dont les coûts en médicaments dépassent 5000 francs seront attribués à des groupes de risque distincts. Ainsi, les assureurs seront mieux dédommagés pour les assurés traités en ambulatoire et générant des coûts élevés.

Cette solution transitoire entrera en vigueur pour la compensation des risques 2017.

Introduction de l'indicateur «PCG» dans la compensation des risques

Pour une compensation des risques efficiente et non sujette à manipulation, il est indispensable de pouvoir déterminer le plus précisément possible également les assurés qui causent des coûts élevés dans le domaine ambulatoire. Dans cette optique, le Conseil fédéral a à maintes reprises annoncé qu'il voulait à moyen terme inclure l’indicateur de morbidité «PCG» dans la compensation des risques de l'assurance-maladie. Le 19 octobre 2016, il a franchi cette étape par une révision totale de l'OCoR.

Le nouvel indicateur ne produit pas d'incitation économique négative. Il permet d’identifier les assurés qu’il faut, c’est-à-dire les personnes dont le besoin en médicaments constitue un indice de maladie chronique coûteuse. Les assureurs qui ont dans leurs effectifs de tels assurés seront déchargé de façon nuancée.

L’indicateur « PCG » sera appliqué pour la première fois lors de la livraison des données et du calcul de la compensation des risques 2020. Les assureurs devront donc commencer à recueillir les données requises dès le 1er janvier 2018.

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Dernière modification 04.10.2019

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