Le but des projets pilotes est d’expérimenter des modèles innovants visant à la maîtrise des coûts, le renforcement de la qualité ou la promotion de la numérisation, afin de pouvoir déterminer s’ils mériteraient d’être intégrés dans la loi. Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) peut autoriser des projets pilotes.
1er volet de mesures visant à maîtriser les coûts : introduction des projets pilotes.
Avec l'entrée en vigueur au 1er janvier 2023 de la modification de la LAMal « Mesures de maîtrise des coûts – 1er volet », le DFI peut désormais autoriser des projets pilotes en vertu de l'art. 59b de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal), à la demande des acteurs de la santé.
Le projet pilote est un projet innovant, sortant du cadre de la LAMal et permettant d’expérimenter de nouveaux modèles n’ayant pas encore été testés. Les projets pilotes ont pour objectif principal de freiner l’augmentation des coûts de la santé. Ils peuvent également avoir comme but le renforcement de la qualité ou la promotion de la numérisation. Aucun coût supplémentaire à la charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS) ne doit en découler. Lorsqu’un projet pilote atteint l'un de ces objectifs, le Conseil fédéral peut prévoir que les dispositions y afférentes restent applicables. Un projet pilote doit donc, dès le début, se prêter à une intégration dans la loi.
Les conditions d’autorisation d’un projet pilote, les exigences minimales auxquelles doit répondre son évaluation ainsi que le suivi, sont réglés dans l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal), laquelle détermine en outre le contenu de l’ordonnance du DFI sur le projet pilote ad hoc.
Champs d’application du projet pilote
Les projets pilotes ne peuvent être conduits que dans les domaines exhaustivement prévus par la loi (art. 59b, al. 2, LAMal). Ceux-ci sont :
- la fourniture de prestations sur mandat de l’assurance obligatoire des soins au lieu du remboursement des prestations;
- la prise en charge de prestations à l’étranger en dehors de la coopération transfrontalière au sens de l’art. 34, al. 2, LAMal;
- la limitation du choix du fournisseur de prestations;
- le financement uniforme des prestations hospitalières et ambulatoires;
- la promotion de la coordination et de l’intégration des soins;
- le renforcement des exigences de qualité;
- la promotion de la numérisation.
Ne sont pas autorisés les projets pilotes menés en dehors des domaines prévus par la loi, comme ceux qui conduisent à une extension du catalogue de prestations (p. ex. le financement par l'AOS de prestations qui ne font pas partie du catalogue) ou à l'admission d'autres fournisseurs de prestations (p. ex. facturation directe de prestations à charge de l’AOS par des fournisseurs de prestations autres que ceux prévus à l'art. 35, al. 2, LAMal).
Enfin, les droits des assurés doivent être garantis durant toute la durée du projet pilote. Des projets pilotes qui compromettent les droits et les obligations des assurés ne sont pas autorisés (dans le cas p. ex. d’un projet pilote avec une liste restreinte de fournisseurs de prestations si ceux-ci ne devaient pas offrir l’ensemble du catalogue des prestations).
Dépôt d’une demande d’autorisation d’un projet pilote
Qui peut déposer une demande ?
Les cantons, les fournisseurs de prestations, les assureurs ainsi que les organisations de patients peuvent notamment déposer une demande d’autorisation d’un projet pilote.
Quand peut-on déposer une demande ?
Les demandes peuvent être déposées à tout moment.
Comment déposer une demande ?
Un formulaire (DOCX, 69 kB, 02.04.2024) de demande d'autorisation pour un projet pilote est à votre libre disposition et peut être utilisé comme tel pour soumettre vos demandes.
Où déposer la demande ?
La demande peut être déposée par voie électronique auprès de la Division Tarifs et bases de l’Office fédéral de la santé publique :
tarife-grundlagen@bag.admin.ch (voir adresse de contact)
Quelles sont les exigences minimales à remplir ?
La demande doit répondre aux conditions formelles minimales, dont :
- La description détaillée des mesures envisagées;
- Les dispositions légales auxquelles il est prévu de déroger et la réglementation qui s’applique;
- Le plan d’évaluation du projet (évaluations régulières et finale);
- Le concept de financement du projet et des évaluations;
- Le calendrier d’exécution du projet et des évaluations.
Les exigences minimales sont régies par l'art. 77l OAMal.
De quelle manière un projet pilote est-il financé ?
Les coûts du projet pilote et des évaluations sont supportés par les demandeurs (art. 77m OAMal). En outre, il ne doit pas y avoir de coûts supplémentaires pour l’AOS. Dans le cadre de la demande, un plan de financement du projet pilote et de ses évaluations doit être fourni.
Participation (en particulier des assurés)
La participation à un projet pilote est volontaire. L’assuré doit avoir été informé des effets de sa participation sur ses droits et obligations. Il peut révoquer son accord dans le délai fixé dans l’ordonnance du DFI correspondante au projet pilote.
Le projet pilote dure au maximum trois ans et peut être prolongé une seule fois de trois ans supplémentaires par le DFI.
Déroulement d'un projet pilote
Autorisation
Si le projet pilote est conforme aux prescriptions légales, il pourra être autorisé par le DFI. Le DFI édictera une ordonnance spécifique au projet pilote. Cette ordonnance précisera les droits et obligations des participants au projet pilote et déterminera les dérogations aux dispositions légales. Le projet d’ordonnance sera soumis en consultation. Le projet pilote ne pourra être autorisé et débuté qu’à l’issue de la procédure de consultation.
Evaluation
Le projet pilote doit être évalué régulièrement par un ou des experts indépendants durant sa durée et à son échéance. Les rapports d’évaluation doivent être présentés au DFI par le(s) requérant(s) selon le calendrier fixé. Ils doivent contenir au moins les indications suivantes :
- les effets de la mesure (économie sur les coûts, renforcement de la qualité, incidence positive sur la numérisation),
- les méthodes scientifiques utilisées ainsi que
- l’impact des mesures sur les dispositions légales auxquelles elles ont dérogé.
Intégration des mesures dans la loi
Si l’évaluation permet de déterminer que le but visé a été atteint, la durée du projet pilote pourra être prolongée, et la procédure parlementaire relative à la modification de la loi correspondante sera auquel cas initiée.
Documents
Législation
Communiqués
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Dernière modification 02.04.2024
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