Les assureurs-maladie fournissent une contribution fixe aux prestations de soins fournies à la maison ou dans un EMS. Les assurés doivent également participer dans une mesure limitée. Le financement résiduel est la tâche des cantons et/ou des communes.
Prestations de soins LAMal
Sous quelles conditions l’assurance obligatoire des soins (AOS) participe-t-elle aux prestations de soins ?
Afin que l’AOS apporte une contribution aux prestations de soins, certaines conditions doivent être remplies :
- il s’agit de prestations de soins en vertu de l’art. 7 de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) ;
- un médecin a attesté que le patient a un besoin en prestations de soins ;
- le besoin en soins a été établi par une infirmière ou un infirmier ;
- les prestations de soins sont fournies par des fournisseurs de soins autorisés.
L'AOS rémunère en outre, durant deux semaines au plus, les soins aigus et de transition qui se révèlent nécessaires à la suite d’un séjour hospitalier et sont prescrits par un médecin de l’hôpital (cf. art. 25a, al. 2, LAMal).
Mandat médical, prescription médicale, évaluation des soins requis
Si un patient a besoin de prestations de soins (y c. les soins aigus et de transition), ce besoin doit être prescrit par un médecin. Le médecin peut déclarer certaines prestations de soins comme nécessaires (art. 8 OPAS). ). Le besoin exact en prestations de soins est évalué par une infirmière ou un infirmier, en collaboration avec le patient ou ses proches (art. 8a OPAS). L’évaluation des soins requis dans les établissements médicaux-sociaux se fonde sur un instrument de saisie des besoins en soins conforme aux exigences de l’art. 8b OPAS (modification de l’OPAS du 2 juillet 2019 - rubrique prestations de soins).
Qui peut fournir des prestations de soins ?
Des infirmiers autorisés, des organisations de soins et d’aide à domicile ainsi que des établissements médico-sociaux peuvent fournir des prestations de soins, sur prescription médicale ou sur mandat médical.
Les fournisseurs de prestations doivent remplir certaines conditions afin de pouvoir les facturer à la charge de l’AOS :
- afin d’exercer en indépendant, les infirmiers doivent disposer d’un diplôme reconnu et avoir exercé deux ans auprès d’un infirmier admis, dans une organisation de soins et d’aide à domicile ou dans un établissement médico-social admis (art. 49 OAMal) ;
- les organisations de soins et d’aide à domicile doivent notamment remplir les prescriptions cantonales et disposer du personnel spécialisé nécessaire (cf. art. 51 OAMal) ;
- les établissements médico-sociaux doivent être mentionnés sur une liste cantonale des établissements médico-sociaux (cf. art. 39 LAMal).
Où les prestations de soins sont-elles fournies ?
Les prestations de soins peuvent être fournies à la maison, dans des structures de jour ou de nuit ou dans des établissements médico-sociaux.
Quels coûts les assurés doivent-ils assumer eux-mêmes ?
En règle générale, les assurés doivent participer aux coûts des prestations de soins. Leur participation est limitée à hauteur de 20 % au plus de la contribution maximale de l’AOS(cf. art. 25a, al. 5, LAMal). La participation aux prestations de soins doit être fournie en plus de la participation aux coûts ordinaire.
Les assurés doivent en principe assumer eux-mêmes les autres prestations qui peuvent être associées aux besoins en soins, notamment :
- les prestations d’assistance
- les prestations d’aide au ménage
- les frais de pension en EMS
Les assurés ont droit, dans certaines circonstances, aux prestations complémentaires et/ou à une allocation pour impotent.
Comment les prestations de soins sont-elles financées ?
Trois parties financent les prestations de soins en vertu de l’art. 7 OPAS (cf. art. 25a, al. 1 et al. 5 LAMal) :
- l’AOS apporte une contribution fixe aux prestations de soins ;
- en règle générale, les assurés doivent également participer aux coûts des prestations de soins. Leur participation est toutefois limitée à hauteur de 20 % au plus de la contribution maximale de l’AOS aux prestations de soins (la participation aux prestations de soins doit être fournie en plus de la participation aux coûts ordinaire) ;
- le financement résiduel est réglementé par les cantons et incombe aux cantons et/ou aux communes.
Les coûts des prestations de soins aigus et de transition sont pris en charge par l’AOS et les cantons, selon leur part respective (AOS : maximum 45 % ; cantons : au moins 55 % ; cf. art. 7b OPAS).
Les prestations de soins à domicile et dans un EMS sont remboursées différemment, c’est-à-dire que le type et le montant des contributions diffèrent :
Financement des prestations de soins à domicile
L’AOS fournit les contributions suivantes aux prestations de soins (cf. art. 7a OPAS) :
a. pour l’évaluation, les conseils et la coordination : 76,90 francs par heure ;
b. pour les examens et les traitements : 63 francs par heure ;
c. pour les soins de base : 52,60 francs par heure.
Les assurés doivent participer aux frais des prestations de soins à hauteur de maximum 15,35 francs par jour. Une majorité des cantons prévoit une participation inférieure pour les soins à domicile. La participation aux prestations de soins doit être fournie en plus de la participation aux coûts ordinaire.
Si les coûts des prestations de soins ne sont pas intégralement couverts par la contribution de l’AOS et la participation des assurés, le financement résiduel incombe alors aux cantons et/ou aux communes.
Financement des prestations de soins dans un EMS
Si un résident en EMS a besoin de soins d’une durée allant jusqu’à 20 minutes par jour, l’assurance obligatoire des soins rembourse alors 9,60 francs. Les contributions augmentent de manière linéaire à 19,20 francs par jour pour un besoin en soins de 21 à 40 minutes, à 28,80 francs pour un besoin en soins de 41 à 60 minutes, etc. jusqu’à une contribution de 115,20 francs pour un besoin en soins de plus de 220 minutes (cf. art. 7a OPAS).
Les assurés doivent participer aux frais des prestations de soins à hauteur de maximum 23 francs par jour. Certains cantons prévoient une participation inférieure pour les soins en EMS. La participation aux prestations de soins doit être fournie en plus de la participation aux coûts ordinaire.
Si les coûts des prestations de soins ne sont pas intégralement couverts par la contribution de l’AOS et la participation des assurés, le financement résiduel incombe alors aux cantons et/ou aux communes.
Dernière modification 10.02.2022
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