Prestations de soins

Les assureurs-maladie fournissent une contribution fixe aux prestations de soins. Les assurés doivent également participer dans une mesure limitée. Le financement résiduel est la tâche des cantons et/ou des communes. 

Prestations de soins LAMal

Sous quelles conditions l’assurance obligatoire des soins participe-t-elle aux prestations de soins?  

Afin que l’assurance obligatoire des soins apporte une contribution aux prestations de soins, certaines conditions doivent être remplies:

L'assurance obligatoire des soins rémunère en outre, durant deux semaines au plus, les soins aigus et de transition qui se révèlent nécessaires à la suite d’un séjour hospitalier et sont prescrits par un médecin de l’hôpital (cf. art. 25a, al. 2, LAMal).

Mandat médical, prescription médicale, évaluation des soins requis

Les prestations de soins (y c. les soins aigus et de transition) sont prescrites par un médecin. Le médecin peut déclarer certaines prestations de soins comme nécessaires (art. 8 OPAS). L’évaluation exacte du besoin en prestations de soins est menée par une infirmière, en collaboration avec le patient ou les proches (art. 8a OPAS). L’évaluation des soins requis dans les établissements médicaux-sociaux se fonde sur un instrument conforme aux exigences de l’art. 8b OPAS (modification de l’OPAS du 2 juillet 2019 - rubrique prestations de soins).

Qui peut fournir des prestations de soins?  

Des infirmiers autorisés, des organisations de soins et d’aide à domicile ainsi que des établissements médico-sociaux peuvent fournir des prestations de soins, sur prescription médicale ou sur mandat médical.
Les fournisseurs de prestations doivent remplir certaines conditions afin de pouvoir les facturer à la charge de l’assurance obligatoire des soins:

  • afin d’exercer en indépendant, les infirmiers doivent disposer d’un diplôme reconnu et avoir exercé deux ans auprès d’un infirmier admis en vertu de l’OAMal, dans une organisation de soins et d’aide à domicile ou dans un établissement médico-social admis (art. 46 et 49 OAMal);
  • les organisations de soins et d’aide à domicile doivent notamment remplir les prescriptions cantonales et disposer du personnel spécialisé nécessaire (cf. art. 51 OAMal);
  • les établissements médico-sociaux doivent être mentionnés sur une liste cantonale des établissements médico-sociaux (cf. art. 39 LAMal).

Où les prestations de soins sont-elles fournies?

Les prestations de soins peuvent être fournies à la maison, dans des structures de jour ou de nuit ou dans des établissements médico-sociaux.

Quels coûts les assurés doivent-ils assumer eux-mêmes?

En règle générale, les assurés doivent participer aux coûts des prestations de soins. Leur participation est limitée à hauteur de 20 % au plus de la contribution maximale de l’assurance obligatoire des soins (cf. art. 25a, al. 5, LAMal). La participation aux prestations de soins doit être fournie en plus de la participation aux coûts ordinaire.
Les assurés doivent en principe assumer eux-mêmes les autres prestations qui peuvent être associées aux besoins de soins, notamment:

  • les prestations d’assitance
  • les prestations d’aide au ménage
  • les frais de pension en EMS

Les assurés qui ne sont pas en mesure de financer ces prestations ont dans certaines circonstances droit aux prestations complémentaires et/ou à une allocation pour impotent.

Comment les prestations de soins sont-elles financées?

Trois parties financent les prestations de soins en vertu de l’art. 7 OPAS (cf. art. 25a, al. 1 et al. 5 LAMal):

  • l’assurance obligatoire des soins (AOS) apporte une contribution fixe aux prestations de soins;
  • En règle générale, les assurés doivent également participer aux coûts des prestations de soins. Leur participation est toutefois limitée à hauteur de 20 % au plus de la contribution maximale de l’AOS aux prestations de soins (la participation aux prestations de soins doit être fournie en plus de la participation aux coûts ordinaire);
  • Le financement résiduel est réglementé par les cantons et incombe aux cantons et/ou aux communes.

Les coûts des prestations de soins aigus et de transition sont pris en charge par l’AOS et les cantons, selon leur part respective (AOS : maximum 45 % ; cantons : au moins 55 % ; cf. art. 7b OPAS).

Les prestations de soins à domicile et dans un EMS sont remboursées différemment, c’est-à-dire que le type et le montant des contributions diffèrent:

Financement des prestations de soins à domicile

L’assurance obligatoire des soins fournit les contributions suivantes aux prestations de soins (cf. art. 7a OPAS):
a. pour l’évaluation, les conseils et la coordination : 76,90 francs par heure;
b. pour les examens et les traitements : 63 francs par heure;
c. pour les soins de base : 52,60 francs par heure.

Les assurés doivent participer aux frais des prestations de soins à hauteur de maximum 15,35 francs par jour. Une majorité des cantons prévoit une participation inférieure pour les soins à domicile. La participation aux prestations de soins doit être fournie en plus de la participation aux coûts ordinaire.
Si les coûts des prestations de soins ne sont pas intégralement couverts par la contribution de l’assurance obligatoire des soins et la participation des assurés, le financement résiduel incombe alors aux cantons et/ou aux communes.

Financement des prestations de soins dans un EMS

Si un résident en EMS a besoin de soins d’une durée allant jusqu’à 20 minutes par jour, l’assurance obligatoire des soins rembourse alors 9,60 francs. Les contributions augmentent de manière linéaire à 19,20 francs par jour pour un besoin en soins de 21 à 40 minutes, à 28,80 francs pour un besoin en soins de 41 à 60 minutes, etc. jusqu’à une contribution de 115,20 francs pour un besoin en soins de plus de 220 minutes (cf. art. 7a OPAS).
Les assurés doivent participer aux frais des prestations de soins à hauteur de maximum 23 francs par jour. Certains cantons prévoient une participation inférieure pour les soins en EMS. La participation aux prestations de soins doit être fournie en plus de la participation aux coûts ordinaire.
Si les coûts des prestations de soins ne sont pas intégralement couverts par la contribution de l’assurance obligatoire des soins et la participation des assurés, le financement résiduel incombe alors aux cantons et/ou aux communes.

Faits & chiffres des établissements médicaux-sociaux (EMS)

Établissements médicaux-sociaux (EMS) : faits & chiffres

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Informations complémentaires

Rapports d'évaluation sur l'assurance maladie et accidents

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Amender le régime de financement des soins: Prise de position du Conseil fédéral

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Modifications de l’OPAS concernant la neutralité des coûts ainsi que l’évaluation des soins requis

Ouverture de la procédure de consultation de la modification de l’ordonnance du DFI sur les prestations de l’assurance des soins en cas de maladie (neutralité des coûts, évaluation des soins requis)

Prestations non médicales

Quelles prestations non médicales l’assurance obligatoire des soins prend-elle en charge ?

Projets adoptés

Les révisions et les modifications récentes concernent : les médicaments, la surveillance, la maîtrise des coûts, le financement des soins, les primes, la compensation des risques, le séjour et le financement hospitalier, la carte d’assuré, les autorisations. D’autres textes sont constamment révisés.

Dernière modification 08.01.2020

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