Selon la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), les prestations stationnaires doivent être rémunérées au moyen de forfaits. Trois structures tarifaires uniformes au niveau national ont été développées par l’organisation SwissDRG SA.
Dans le cadre de la révision de la LAMal dans le domaine du financement hospitalier, entrée en vigueur le 1er janvier 2009, les bases légales ont été définies de manière à uniformiser au niveau national la rémunération des prestations stationnaires des hôpitaux et des maisons de naissance au moyen de forfaits liés aux prestations.
Dans ce système, chaque séjour hospitalier est attribué à un groupe de cas de traitement en fonction de différents critères tels que le diagnostic principal, les diagnostics supplémentaires et d’autres facteurs. C’est ce que l’on appelle les groupes de cas (p. ex., appendicectomies, troubles de la personnalité et du comportement, réadaptation pulmonaire).
La définition des groupes de cas et le montant des coûts relatifs sont les mêmes dans toute la Suisse et constituent la structure tarifaire du système de rémunération. L’élaboration et le développement, en principe annuel, des structures tarifaires uniformes au niveau suisse constituent l’une des tâches principales de SwissDRG SA, une organisation commune des fournisseurs de prestations, des assureurs et des cantons. La structure tarifaire doit être soumise pour approbation au Conseil fédéral par les partenaires tarifaires.
Trois structures tarifaires nationales ont été développées pour déterminer la rémunération des séjours hospitaliers (voir ci-dessous). En outre, la rémunération de prestations spécifiques en relation avec les transplantations d'organes solides et les transplantations de cellules souches hématopoïétiques, mais qui ne peuvent pas être ou ne sont pas encore réglées dans la structure tarifaire uniforme SwissDRG, fait l’objet de deux conventions tarifaires entre la Fédération suisse pour tâches communes des assureurs-maladie (SVK) et H+ Les Hôpitaux de Suisse (H+).
SwissDRG : structure tarifaire pour les soins somatiques aigus
En ce qui concerne la rémunération des prestations hospitalières en soins somatiques aigus, le système tarifaire SwissDRG (Swiss Diagnosis Related Groups) est applicable depuis le 1er janvier 2012 à l’échelon national. Il est applicable dans les hôpitaux et les maisons de naissance. Pour déterminer le montant remboursé (forfaits liés aux prestations) par « groupe de cas », il faut multiplier les « coûts relatifs » par le « prix de base ».
TARPSY : structure tarifaire pour la psychiatrie
La structure tarifaire TARPSY est appliquée depuis le 1er janvier 2018 pour la rémunération des prestations hospitalières en psychiatrie. Elle prévoit des coûts relatifs journaliers et présente la particularité d’avoir des coûts relatifs dégressifs dans le temps : plus la durée de séjour est longue, moins le coût relatif journalier est élevé. Ainsi, pour déterminer la rémunération d’un séjour en psychiatrie, il faut multiplier les « coûts relatifs » par la durée de séjour et par le « prix de base ».
ST Reha : structure tarifaire pour la réadaptation
Le domaine de la réadaptation stationnaire est rémunéré par le biais de la structure tarifaire ST Reha depuis le 1er janvier 2022. Cette dernière prévoit, à l’instar de TARPSY, des coûts relatifs journaliers. La rémunération d’un séjour en réadaptation est déterminée en multipliant les « coûts relatifs » par la durée de séjour et par le « prix de base ».
Groupe de cas
Dans un système DRG, les traitements sont classés par groupes de cas (p. ex., correction d’une fente labio-palatine chez les enfants en bas-âge, troubles maniaques pour les patients de plus de 17 ans, réadaptation en médecine interne ou oncologique avec limitation fonctionnelle particulière). Ceux-ci sont formés de la manière la plus homogène possible, suivant des critères médicaux et économiques. Chaque séjour hospitalier est classé dans un groupe de cas en fonction de critères médicaux (diagnostic, traitement, etc.) ou autre (âge du patient, etc.). Ces groupes sont identiques dans toute la Suisse.
Coûts relatifs
Les coûts relatifs (cost weight) d’un groupe de cas reflètent les coûts moyens d’un traitement par rapport aux autres groupes de cas figurant dans la structure tarifaire. Les coûts relatifs sont calculés sur la base des coûts par cas d’un échantillon d’hôpitaux.
Prix de base
Le prix de base (baserate) correspond à une valeur moyenne pour les traitements stationnaires dispensés dans un hôpital déterminé. Les prix de base peuvent varier d’un hôpital à l’autre.
Le prix de base est convenu entre les partenaires tarifaires (assureurs et fournisseurs de prestations) et approuvé par le canton concerné. Si les partenaires tarifaires ne parviennent pas à s’entendre sur un prix de base, il revient au canton de le fixer.
Évaluation de la révision de la LAMal, financement hospitalier
Les effets de la révision de la LAMal dans le domaine du financement hospitalier ont été examinés dans le cadre d’une évaluation. L’ensemble des rapports sont disponibles sur la page internet de l’évaluation.
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Dernière modification 02.12.2021
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