Prise en charge de médicaments dans des cas particuliers

L’assurance obligatoire des soins (AOS) peut, sous certaines conditions, rembourser un médicament qui ne figure pas dans la liste des spécialités (LS).

Bases légales

En vertu des art. 71a à 71d de l'ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance maladie (OAMal), l’AOS peut rembourser, dans certains cas, des médicaments :

admis dans la LS mais utilisés pour une autre indication que celle autorisée par Swissmedic dans l’information professionnelle ou en dehors de la limitation fixée dans la liste ;
absents de la LS mais autorisés par Swissmedic ;
non autorisés par Swissmedic mais importés d’un État ayant institué un système équivalent d'autorisation de mise sur le marché reconnu par Swissmedic, et autorisés dans cet État pour l’indication correspondante.

Conditions

Ce type de remboursement exceptionnel peut intervenir dans l’un des deux cas suivants :

l’usage d’un médicament constitue un préalable indispensable à la réalisation d’une autre prestation prise en charge par l’AOS et largement prédominante. Dans ce cas, l’AOS rembourse aussi ce médicament même s'il ne figure pas dans la LS (principe dit du «complexe thérapeutique»).
les conditions précédentes ne sont pas remplies, mais l'usage du médicament permet d'escompter un bénéfice élevé contre une maladie susceptible d'être mortelle pour l'assuré ou de lui causer des problèmes de santé graves et chroniques et, faute d'alternative thérapeutique, il n'existe pas d'autre traitement efficace autorisé et admis dans la LS.

L'AOS ne prend en charge les coûts du médicament que si l'assureur a donné une garantie spéciale après avoir consulté le médecin-conseil. L'assureur détermine le montant de la prise en charge après avoir consulté le titulaire de l'autorisation de commercialiser le médicament en Suisse. Il examine, de plus, si le rapport entre les coûts pris en charge par l'assurance obligatoire des soins et le bénéfice thérapeutique est approprié.

Formulaire de demande de garantie de prise en charge

Le médecin traitant doit demander à l’assureur une garantie de prise en charge avant le début du traitement. Sur son site Internet, la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé (CDS) met à disposition des formulaires standardisés pour l’évaluation de ces demandes. Ces formulaires permettent d’harmoniser l’application des dispositions réglementaires. Pour y accéder, cliquez sur le lien ci-dessous.