La structure tarifaire en vigueur dans le domaine médical ambulatoire TARMED sera remplacée par la structure tarifaire à la prestation TARDOC et par la structure pour les forfaits par patient liés aux traitements ambulatoires.
Nécessité de réviser TARMED
La structure tarifaire TARMED qui sert au décompte des prestations médicales ambulatoires est entrée en vigueur en 2004. Depuis son introduction, elle n’a jamais fait l’objet d’une révision totale. De l’avis général, cette structure tarifaire est aujourd’hui dépassée et doit être remplacée.
Vu que les partenaires tarifaires ne sont pas parvenus à s'entendre sur une révision de TARMED, le Conseil fédéral a dû intervenir à deux reprises. Il a usé de sa compétence subsidiaire en 2014 pour adapter TARMED et en 2017 pour adapter puis fixer TARMED.
- Voir la page Internet « Assurance-maladie : Projets adoptés », sous la rubrique « Structures tarifaires pour l’ambulatoire ».
Depuis plusieurs années, le Conseil fédéral appelle les partenaires tarifaires à réviser TARMED ensemble et à lui soumettre une solution tarifaire qui remplit les exigences légales pour une approbation.
Exigences légales
La loi fédérale sur l’assurance-maladie (RS 832.10 ; LAMal) prévoit que les tarifs et les prix sont en principe convenus dans des contrats entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, appelés conventions tarifaires (art. 43, al. 4, LAMal). L'autorité compétente, soit le Conseil fédéral dans le cas d’une convention valable sur l’ensemble du territoire suisse, vérifie si la convention tarifaire est conforme à la loi et aux principes d'économicité et d'équité (art. 46, al. 4, LAMal).
Conditions-cadres du Conseil fédéral pour la révision
Afin de débloquer les travaux des partenaires tarifaires, le Conseil fédéral a adopté en 2015 quatre conditions-cadres pour la révision de TARMED. Ces conditions-cadres concrètisent les exigences légales, afin que les partenaires tarifaires puissent présenter une structure tarifaire révisée qui puisse d'être approuvée. Le Chef du DFI les a communiquées aux partenaires tarifaires, dans le courrier du 2 juin 2015 (voir dans la rubrique « Documents »).
Modifications de la loi dans le cadre des mesures de maitrise des coûts
Le 18 juin 2021, le Parlement a adopté dans le cadre du volet 1a des mesures visant à freiner la hausse des coûts deux mesures qui ont un impact direct sur la révision du tarif médical ambulatoire :
D’une part, le Parlement a renforcé le rôle des forfaits dans le domaine ambulatoire. Ainsi, depuis le 1er janvier 2023, ce n’est plus seulement la structure tarifaire à la prestation qui doit être fixée par convention de manière uniforme sur le plan suisse, mais également la structure pour les forfaits par patient liés aux traitements ambulatoires (art. 43, al. 5, LAMal). Et s’il existe, dans un domaine, une structure pour les forfaits par patient liés aux traitements ambulatoires qui est approuvée ou fixée par le Conseil fédéral, elle aura la priorité sur la structure tarifaire à la prestation (art. 43, al. 5ter, LAMal).
D’autre part, le partenariat tarifaire a été renforcé à travers l’obligation faite aux partenaires tarifaires de fonder une organisation tarifaire nationale commune chargée de l’élaboration, du développement, de l’adaptation et de la maintenance des structures tarifaires pour les traitements médicaux ambulatoires (art. 47a, LAMal). L’organisation tarifs médicaux ambulatoires (OTMA SA) a été fondée en novembre 2022 en réponse à cette obligation légale et elle est en activité depuis le 1er janvier 2024.
- Voir la page Internet « Mesures visant à freiner la hausse des coûts – volet 1a ».
Demande d’approbation concernant TARDOC en 2019
TARDOC est la structure tarifaire à la prestation élaborée par l’association des assureurs curafutura et la fédération des médecins suisses FMH. curafutura et la FMH ont soumis au Conseil fédéral pour approbation, la version 1.0 le 12 juillet 2019 (sans toutefois s’être entendus sur les points des positions tarifaires) et ensuite la version 1.1 le 25 juin 2020 (cette fois avec entente sur les points des positions tarifaires). Après examen des versions 1.0 et 1.1 de TARDOC, l’OFSP a transmis aux deux parties un rapport d’analyse détaillé le 19 novembre 2020 (voir dans la rubrique « Documents »). Celui-ci contient aussi des recommandations pour l'adaptation de TARDOC, afin de répondre aux exigences légales ainsi qu'aux conditions-cadres pour la révision.
Le 30 juin 2021 et le 3 juin 2022, le Conseil fédéral a toutefois constaté que les versions ultérieures (versions 1.2 et 1.3) ne pouvaient non plus pas être approuvées parce qu’elles ne remplissaient pas les exigences pour une approbation (voir les courriers du Conseil fédéral du 30 juin 2021 et du 3 juin 2022, dans la rubrique « Documents »).
La décision du 3 juin 2022 clôturait ainsi la demande d’approbation qui avait été déposée en 2019. Mais comme le Conseil fédéral tenait à voir aboutir rapidement la révision de TARMED, il a précisé dans le courrier du 3 juin 2022 – une fois encore - les conditions qui devront être remplies pour que TARDOC puisse être approuvé. Les partenaires tarifaires étaient invités à lui soumettre une version de TARDOC qui remplisse ces conditions avant la fin de l’année 2023, dans le cadre de l’organisation tarifaire du domaine ambulatoire.
Dans le courrier du 3 juin 2022, le Conseil fédéral a également invité les partenaires tarifaires à finaliser rapidement dans le cadre de l’organisation tarifaire du domaine ambulatoire, la structure des forfaits par patient liés aux traitements ambulatoires que préparaient l’association des assureurs-maladie santésuisse et l’association des hôpitaux H+.
Demandes d’approbation de TARDOC et des forfaits par patient liés aux traitements ambulatoires en 2023
Le 1er décembre 2023, curafutura et la FMH ont transmis au Conseil fédéral une demande d’approbation de la version 1.3.2 de TARDOC tandis que santésuisse et H+ lui ont transmis une demande d’approbation de la version 1.0 de la structure des forfaits par patient liés aux traitements ambulatoires.
- D’une façon similaire à TARMED, la structure tarifaire TARDOC est un tarif ambulatoire à la prestation qui attribue des points tarifaires aux prestations médicales. Le produit entre les points tarifaires définis de manière uniformes sur le plan suisse et la valeur du point qui sera convenue au niveau cantonal constituera donc le prix de la prestation.
- La structure des forfaits par patient liés aux traitements ambulatoires comprend un certain nombre de groupes de cas qui sont évalués les uns par rapport aux autres. Le montant de l'évaluation s'exprime en poids relatifs (cost-weights). Pour la facturation, les cost-weights issus de la structure tarifaire sont multipliés par une valeur en francs, ce qui donne le prix de la prestation. En principe, cette valeur en francs est convenue par les partenaires tarifaires cantonaux/régionaux.
De plus amples informations concernant les deux structures tarifaires se trouvent dans la rubrique « documents ».
Le 19 juin 2024, le Conseil fédéral a approuvé simultanément TARDOC et la structure des forfaits par patient liés aux traitements ambulatoires pour qu’ils puissent être introduits au 1er janvier 2026. Cependant, cette approbation n'est que partielle et des adaptations sont requises avant l’introduction. En effet, les deux structures tarifaires doivent être mieux coordonnées, notamment concernant la neutralité des coûts. Il est également nécessaire de réduire la part des forfaits applicables aux cabinets médicaux, afin que ceux-ci soient essentiellement appliqués par les hôpitaux, dans un premier temps.
Le courrier du Conseil fédéral du 19 juin 2024 contient le catalogue précis des exigences à remplir pour l’introduction de TARDOC et des forfaits ambulatoires (voir dans la rubrique documents). C'est l'OTMA SA qui pilotera les travaux. Pour pouvoir introduire simultanément le TARDOC et les forfaits au 1er janvier 2026, les partenaires tarifaires doivent présenter un contrat de mise en œuvre au Conseil fédéral avant le 1er novembre 2024. En cas d'échec, le Conseil fédéral fixera lui-même les règles de coordination afin que les deux structures puissent entrer en vigueur.
La phase de neutralité des coûts s’appliquera jusqu’à ce que les principales lacunes de TARDOC soient levées, que les forfaits couvrent le seuil des coûts défini dans les exigences du Conseil fédéral et que les partenaires aient convenu d’un concept de surveillance des coûts qui prendra le relais au terme de la phase de neutralité dynamique des coûts.
Documents
Courriers adressés aux partenaires tarifaires
Examen de TARDOC
Documents complémentaires : TARDOC et forfaits ambulatoires
Liens
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Dernière modification 19.06.2024
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