L’ambulatoire avant le stationnaire

À partir du 1^er janvier 2019, certains groupes d’interventions sont pris en charge uniquement en milieu ambulatoire, sauf exception nécessitant une opération dans le secteur stationnaire.

L’ambulatoire avant le stationnaire (AVS) : réglementation dans l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS)
Domaine de validité et activités des cantons
Monitorage du transfert et de l’impact financier
Études concernant l’impact sur la qualité du traitement
Évaluation et mise en œuvre des recommandations
Adaptation de l’annexe 1a OPAS
Procédure de contrôle par les assureurs
Ordonnance sur la transmission des données
Questions fréquentes (FAQ)
Documents, Liens, etc.

L’ambulatoire avant le stationnaire (AvS) : réglementation dans l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS)

Depuis le 1^er janvier 2019, l’art 3c et l’annexe 1a de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) prescrivent la réglementation « l’ambulatoire avant le stationnaire » (AvS pour « ambulant vor stationär »). Ce principe s’applique à certains groupes d’interventions électives, c’est-à-dire non urgentes, effectuées sur des patients dont l’état est globalement stable. Il vise à encourager une fourniture adéquate de prestations ambulatoires qui soit à la fois médicalement pertinente, adaptée aux patients et économique.

Conrètement:

Depuis le 1^er janvier 2023, une liste de 18 groupes d’interventions s’applique partout en Suisse (annexe 1a, ch. I, OPAS).
Ces opérations ne sont remboursées que lorsqu’elles sont effectuées en ambulatoire, sauf si des conditions particulières nécessitent un traitement stationnaire.
Une liste comportant des critères de dérogation (annexe 1a, chiffre II, OPAS) délimite les « conditions particulières ».
Les interventions qui ne figurent pas sur cette liste peuvent être réalisées en stationnaire, pour autant que l’assureur ait donné son accord préalable à la prise en charge des frais.

Par « conditions particulières », on entend généralement des maladies concomitantes qui augmentent le risque de complications, même lors d’interventions dites simples. Il peut s’agir de maladies graves des poumons ou du cœur, par exemple. Afin d’éviter ces incidents, il est pertinent d’opérer ces patients en stationnaire, raison pour laquelle l’assurance obligatoire des soins (AOS) prend alors ce traitement en charge.

La planification d’une intervention doit déjà en tenir compte. Afin d’identifier de manière ciblée les personnes qui nécessitent une prise en charge stationnaire, des critères d’exception généraux et spécifiques ont été définis. Si l’un des critères d’exception correspondants est rempli, une approbation de prise en charge préalable pour un traitement stationnaire n’est pas nécessaire. Ce procédé vise à réduire la charge administrative lors d’exceptions claires. La décision d’effectuer une intervention en ambulatoire même si un critère d’exception est rempli incombe aux médecins traitants.

Les acteurs concernés ont participé à l’élaboration de la réglementation AvS de l’OPAS. Son introduction en 2019 les a confrontés à plusieurs enjeux : d’une part, l’adaptation des structures et des processus de soins au plus grand nombre de prestations ambulatoires et, d’autre part, la tarification des prestations. C’est pourquoi la Confédération n’avait tout d’abord défini dans l’OPAS que six groupes d’interventions pour lesquelles le principe AvS s’appliquait partout en Suisse. Cette procédure échelonnée devait permettre aux hôpitaux et aux assureurs de se préparer à la nouvelle réglementation.

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Domaine de validité et activités des cantons

La réglementation AvS fédérale s’applique à toute la Suisse et définit des conditions uniformes pour toutes les personnes disposant d’une couverture AOS. Elle prime ainsi les dispositions cantonales. Cependant, l’OFSP estime que le droit en vigueur laisse la possibilité aux cantons d’aller encore plus loin.

Ainsi, parallèlement aux travaux de la Confédération, cinq cantons avaient introduit au début 2018 déjà leurs propres listes comprenant treize groupes d’interventions. Début 2022, quatorze cantons avaient publié des listes plus étendues où figuraient de 16 à 19 groupes.

Monitorage du transfert et de l’impact financier

Les impacts concrets de la réglementation de l’OPAS sur le nombre de cas et les coûts font l’objet d’un monitorage. Ce dernier a indiqué qu’un transfert du stationnaire à l’ambulatoire a lieu. En parallèle, le principe AvS n’a pas d’impact sur les coûts des assurances-maladie, car un traitement ambulatoire revient généralement à bien moins de la moitié de ce qu’il aurait coûté en stationnaire. Les cantons, eux, voient leurs coûts baisser légèrement.

Les résultats du monitorage seront publiés comme suit sur le site Internet de l’Observatoire suisse de la santé (Obsan) :

Deux nouveaux indicateurs sur l’évolution du nombre des interventions et des coûts
Un rapport court sur la méthodologie des évaluations et les principaux résultats

(voir rubrique « liens » ci-après)

Les indicateurs sont mis à jour chaque année, normalement en décembre. En cas d’événements particuliers, un rapport succinct est rédigé également en décembre, en accord avec l’OFSP (jusqu’ici, cela a été le cas en 2020 et en 2021). La liste des interventions ayant grandi au 1^er janvier 2023, l’OFSP a chargé l’Obsan de continuer à surveiller la réglementation AvS pour l’instant.

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Études concernant l’impact sur la qualité du traitement

Les conséquences sur la qualité du traitement ne peuvent pas être analysées au moyen de données statistiques collectées régulièrement. L’OFSP a donc commandé à cet effet deux études : l’une, rétrospective, a analysé les données du monitorage pour évaluer les complications avant et après l’introduction de la réglementation AvS ; l’autre, prospective, a relevé les résultats cliniques (« outcomes ») auprès des médecins et des patients concernés après l’introduction de cette nouvelle réglementation.

Les deux études ont été publiées le 26 janvier 2023 sur le site Internet de l’OFSP (voir rubrique « documents » ci-après).

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Évaluation et mise en œuvre des recommandations

Sur mandat de l’OFSP et à la suite d’une période d’observation de trois ans, l’Institut des hautes études en administration publique (IDHEAP) a évalué l’impact de la réglementation AvS de l’OPAS. Le rapport d’évaluation confirme les résultats du monitorage. Aucun indice d’une augmentation des complications n’a été décelé. En revanche, des frictions ont été constatées dans la communication entre les assureurs et les fournisseurs de prestations ainsi que les cantons. Les différentes listes des interventions de la Confédération et des cantons augmentent également la charge administrative et entraînent des pertes d’efficacité. Ainsi, les auteurs recommandent que la Confédération et les cantons réunissent leurs listes des interventions. Il est demandé aux fournisseurs de prestations d’adapter leurs structures et leurs processus afin d’assurer l’efficacité de la fourniture des prestations ambulatoires et la sécurité des patients. Le rapport et la prise de position de l’OFSP ont été publiés le 24 mai 2022 sur le site Internet de l’OFSP (voir rubrique « liens » ci-après).

L’OFSP a évalué la recommandation consistant à compléter l’OPAS par les interventions figurant sur les listes cantonales et a établi une liste unifiée des interventions à effectuer en ambulatoire dans le cadre de l’OPAS. La Conférence des directrices et directeurs cantonaux de la santé (CDS) recommande d’introduire une liste uniforme pour toute la Suisse, une approche que soutient aussi la majorité des cantons. Celle-ci est entrée en vigueur le 1^er janvier 2023. Toute modification ultérieure devra être coordonnée avec les cantons. L’OFSP est en contact étroit avec la CDS et les cantons.

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Adaptation de l’annexe 1a OPAS

Les adaptations de l’annexe 1a OPAS sont évaluées sur demande à l’attention de la Commission fédérale des prestations générales et des principes (CFPP).

Les personnes et les organisations intéressées qui souhaitent compléter, modifier ou alléger la liste des interventions à effectuer en ambulatoire et les critères d’exception peuvent adresser leur demande complète, dûment motivée et signée ainsi que les annexes y relatives sous forme électronique au secrétariat (voir encadré « Contact »).

Le service mentionné traitera les demandes. Les dossiers complets seront transmis à la CFPP, qui émettra une recommandation à l’attention du Département fédéral de l’intérieur (DFI). Ce dernier prendra la décision finale concernant l’admission, le refus ou la modification de l’OPAS.

Prozess_Anpassung_V1_FR — Schéma 1 : Procédure pour modifier l’annexe 1a OPAS

Le choix des interventions qui figurent à l’annexe 1a, ch. I, OPAS se fonde sur les analyses de l’Obsan et des cantons ainsi que sur les discussions avec les sociétés des disciplines médicales concernées et les parties prenantes. La présence d’un potentiel de transfert et la bonne praticabilité en ambulatoire d’un point de vue médical ont constitué les principaux éléments décisionnels.

La liste de l’annexe 1a, ch. II, OPAS couvre quantitativement la majorité des exceptions pertinentes. Elle a également été élaborée en collaboration avec les acteurs concernés.

Pour plus d'informations sur les demandes, voir rubrique « Documents » ci-après.

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Procédure de contrôle par les assureurs

La définition de la procédure de contrôle relève des partenaires tarifaires. Ce faisant, on veillera aux points suivants:

En cas de traitement stationnaire, les critères doivent être documentés en conséquence dans l’anamnèse.
Le fournisseur de prestations communique ces critères à l'assureur en cas de traitement stationnaire pour une intervention figurant sur la liste.
L’assureur contrôle si les conditions d’un traitement stationnaire sont satisfaites, c'est-à-dire si un critère au moins figurant sur la liste est rempli ou si d’autres conditions le justifient.
Le contrôle par l'assureur peut être réalisé avant l’intervention (ex ante) ou après, parallèlement au contrôle des factures (ex post). Les partenaires tarifaires conviennent des modalités.
Pour les traitements stationnaires réalisés en dehors des critères définis, il y a lieu de soumettre au préalable à l’assureur une demande de prise en charge des coûts.
Une partie des critères correspond aux codes établis, que les hôpitaux saisissent déjà systématiquement lors du codage des cas stationnaires. Les assureurs peuvent les contrôler de manière automatique et simple lorsqu’ils examinent les factures. Les critères non codifiables doivent être communiqués séparément à l’assureur.

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Ordonnance sur la transmission des données

Conformément à la réglementation AvS de l’OPAS, la variable supplémentaire « Justification pour le séjour à l’hôpital » a été intégrée dans le Fichier de données médicales de l’ordonnance du DFI sur les fichiers de données pour la transmission des données entre fournisseurs de prestations et assureurs (RS 832.102.14).

La variable représente, sous forme alphanumérique, les « Critères à satisfaire pour un traitement en milieu stationnaire » fixés à l’annexe 1a, ch. II, OPAS.
La variable peut être utilisée dans l’échange de données automatique entre fournisseurs de prestations et assureurs (voire également la FAQ, question 14).

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Questions fréquentes (FAQ)

Documents pour les demandes

Formulaire: complément, modification ou allégement de la liste des interventions à effecture en ambulatoire visées à l'annexe 1a OPAS (français et allemand) (DOCX, 75 kB, 13.02.2023)

Formulaire : adaptation des critères d’exception visés à l’annexe 1a, ch. II, OPAS (français et allemand) (DOCX, 59 kB, 26.01.2023)

Publications

Konzept Monitoring «Ambulant vor Stationär» (AvS), version 2.0p du 11.4.2019 (en allemand) (PDF, 157 kB, 03.07.2020)

AvS Pro – étude prospective accompagnant le monitorage de l’introduction de la réglementation AvS ; rapport final (en allemand)

étude prospective version PDF pour aperçu (PDF, 1 MB, 26.01.2023)

Étude prospective version PDF pour impression (PDF, 1 MB, 26.01.2023)

AvS Retro – étude rétrospective accompagnant le monitorage de l’introduction de la réglementation AvS ; rapport final (en allemand)

étude rétrospective version PDF pour aperçu (PDF, 1 MB, 26.01.2023)

Étude rétrospective version pour impression (PDF, 1 MB, 26.01.2023)

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20.02.2018