L’ambulatoire avant le stationnaire

À partir du 1er janvier 2019, six groupes d’interventions seront pris en charge uniquement en milieu ambulatoire, sauf exception nécessitant une opération dans le secteur stationnaire.

L’ambulatoire avant le stationnaire : réglementation dans l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS)  

La Suisse pratique plus d'interventions chirurgicales dans le secteur stationnaire que les autres pays, même dans les cas où une prise en charge ambulatoire serait indiquée d’un point de vue médical, mieux adaptée aux patients et nécessiterait moins de ressources. Dans l’optique d’encourager les prestations ambulatoires, le DFI a adapté l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (art. 3c et annexe 1a, OPAS).

Depuis le 1er janvier 2019 :

  • une liste comportant six groupes d’interventions a été établie (tableau I, annexe 1a, OPAS) ; ces dernières sont prises en charge par l’AOS uniquement à la condition d’être réalisées en ambulatoire, sauf exception nécessitant une opération dans le secteur stationnaire.
  • Une liste comportant des critères de dérogation (tableau II, annexe 1a, OPAS) délimite les « conditions particulières ».
  • Les interventions qui ne figurent pas sur cette liste peuvent être réalisées en stationnaire, pour autant que l’assureur ait donné son accord préalable à la prise en charge des frais.

Tous les acteurs concernés ont pris part à l’élaboration de cette réglementation. Dans un premier temps, on a choisi volontairement une liste restreinte d’interventions électives en raison des défis à relever pour adapter, d’une part, les structures et les processus afin de recourir plus fréquemment aux prestations ambulatoires et, d’autre part, la tarification des prestations. Le délai transitoire permettra aux hôpitaux et aux assureurs de s’organiser.

Impact du transfert sur les coûts

Afin d’évaluer les effets du transfert et la répercussion sur les coûts,en 2018 l’OFSP a chargé l’Observatoire suisse de la santé (Obsan) d’élaborer un rapport. Celui-ci met en évidence, pour 2016, un potentiel de transfert de 33 000 cas traités dans le secteur stationnaire qui auraient pu l’être en ambulatoire.
Étant donné que les prestations ambulatoires sont entièrement financées par les assureurs, et les prestations stationnaires jusqu’à 55 % par les cantons, différentes répercussions en découlent. Les économies sont réalisées en premier lieu par les cantons, à hauteur de 90 millions de francs. Les calculs montrent qu’il n’y aura aucune incidence sur les primes.

Monitorage et évaluation

Les répercussions effectives de cette mesure devront être surveillées au cours des trois premières années, conformément au projet de monitorage. L’évolution des éléments suivants sera observée :

  • le nombre d’interventions ambulatoires et stationnaires ;
  • les coûts ;
  • la qualité des traitements concernés ;
  • les processus administratifs de facturation et de vérification.

Les rapports relatifs au nombre de cas et aux coûts seront publiés. Un premier rapport devrait être terminé en automne 2020.

Les conséquences sur la qualité du traitement ne peuvent pas être analysées au moyen de données statistiques collectées régulièrement. L’OFSP a donc mandaté à cet effet une étude séparée, dans le cadre de laquelle des médecins et des patients touchés par ces mesures seront interrogés.

Une évaluation finale sera réalisée sur la base des résultats issus du monitorage et de l’étude. Ces résultats permettront de décider si et comment il conviendra de renforcer ou d’adapter la réglementation « L’ambulatoire avant le stationnaire ».

Activités des cantons

Dans l’intervalle, plusieurs cantons ont introduit leurs propres réglementations concernant le principe « L’ambulatoire avant le stationnaire ». La liste des cantons comporte plus d’interventions que celles de l’OPAS.
La réglementation « L’ambulatoire avant le stationnaire » de la Confédération s’applique au niveau national et prévaut sur les législations cantonales. Par ailleurs, les cantons peuvent désigner d’autres interventions pour lesquelles ils octroient leur part de financement si elles sont réalisées en stationnaire seulement lorsque les conditions particulières l’exigent.

Dernière modification 03.07.2020

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