L’ambulatoire avant le stationnaire

À partir du 1er janvier 2019, six groupes d’interventions seront pris en charge uniquement en milieu ambulatoire, sauf exception nécessitant une opération dans le secteur stationnaire.

L’ambulatoire avant le stationnaire : réglementation dans l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS)  

La Suisse pratique plus d'interventions chirurgicales dans le secteur stationnaire que les autres pays, même dans les cas où une prise en charge ambulatoire serait indiquée d’un point de vue médical, mieux adaptée aux patients et nécessiterait moins de ressources. Dans l’optique d’encourager les prestations ambulatoires, le DFI a adapté l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (art. 3c et annexe 1a, OPAS).

Depuis le 1er janvier 2019 :

  • une liste comportant six groupes d’interventions a été établie (chiffre I, annexe 1a, OPAS) ; ces dernières sont prises en charge par l’AOS uniquement à la condition d’être réalisées en ambulatoire, sauf exception nécessitant une opération dans le secteur stationnaire.
  • Une liste comportant des critères de dérogation (chiffre II, annexe 1a, OPAS) délimite les « conditions particulières ».
  • Les interventions qui ne figurent pas sur cette liste peuvent être réalisées en stationnaire, pour autant que l’assureur ait donné son accord préalable à la prise en charge des frais.

Tous les acteurs concernés ont pris part à l’élaboration de cette réglementation. Dans un premier temps, on a choisi volontairement une liste restreinte d’interventions électives en raison des défis à relever pour adapter, d’une part, les structures et les processus afin de recourir plus fréquemment aux prestations ambulatoires et, d’autre part, la tarification des prestations. Le délai transitoire permettra aux hôpitaux et aux assureurs de s’organiser.

Impact du transfert sur les coûts

Afin d’évaluer les effets du transfert et la répercussion sur les coûts,en 2018 l’OFSP a chargé l’Observatoire suisse de la santé (Obsan) d’élaborer un rapport. Celui-ci met en évidence, pour 2016, un potentiel de transfert de 33 000 cas traités dans le secteur stationnaire qui auraient pu l’être en ambulatoire.
Étant donné que les prestations ambulatoires sont entièrement financées par les assureurs, et les prestations stationnaires jusqu’à 55 % par les cantons, différentes répercussions en découlent. Les économies sont réalisées en premier lieu par les cantons, à hauteur de 90 millions de francs. Les calculs montrent qu’il n’y aura aucune incidence sur les primes.

Monitorage et évaluation

Les répercussions effectives de cette mesure ont été surveillées au cours des trois premières années, conformément au projet de monitorage. L’évolution des éléments suivants a été observée :

  • le nombre d’interventions ambulatoires et stationnaires ;
  • les coûts ;
  • la qualité des traitements concernés ;
  • les processus administratifs de facturation et de vérification.

L'OFSP a mandaté l'Obsan d'effectuer des analyses correspondantes. Les résultats pour les années 2019-2020 ont été publiés sur le site de l'Obsan respectivement le 30.11.2020 et le 02.12.2021. Ce sont les suivants:

  • Deux nouveaux indicateurs sur l'évolution du nombre des interventions et des coûts
  • Un rapport sur la méthodologie des évaluations et les résultats les plus importants

Les conséquences sur la qualité du traitement ne peuvent pas être analysées au moyen de données statistiques collectées régulièrement. L’OFSP a donc mandaté à cet effet une étude séparée, dans le cadre de laquelle des médecins et des patients touchés par ces mesures ont été interrogés.

Sur mandat de l'OFSP, l'Institut des Hautes études en administration pu-blique (IDHEAP) a réalisé une évaluation des effets de la réglementation dans l’OPAS « L’ambulatoire avant le stationnaire ». Le rapport d'évaluation confirme les résultats du monitoring : on assiste à un transfert des soins stationnaires vers les soins ambulatoires. Parallèlement, les coûts sont stables pour les assureurs, tandis qu'ils diminuent pour les cantons. Aucun indice d'une augmentation des complications n'a été décélé. En revanche, des frictions ont été constatées dans la communication entre les assureurs et les fournisseurs de prestations ainsi que les cantons. Les différentes listes des interventions de la Confédération et des cantons augmentent également la charge administrative et entraînent des pertes d'efficacité. Ainsi, les auteurs recommandent que la Confédération et les cantons réu-nissent leurs listes des interventions. Aux fournisseurs de prestations est demandé d'adapter leurs structures et leurs processus afin d’assurer l'effi-cacité de la fourniture des prestations ambulatoires et la sécurité des pa-tients. Le rapport et la prise de position de l'OFSP ont été publiés le 24.05 2022 sur le site Internet de l'OFSP (voir lien ci-dessous).

Activités des cantons

Dans l’intervalle, plusieurs cantons ont introduit leurs propres réglementations concernant le principe « L’ambulatoire avant le stationnaire ». La liste des cantons comporte plus d’interventions que celles de l’OPAS.
La réglementation « L’ambulatoire avant le stationnaire » de la Confédération s’applique au niveau national et prévaut sur les législations cantonales. Par ailleurs, les cantons peuvent désigner d’autres interventions pour lesquelles ils octroient leur part de financement si elles sont réalisées en stationnaire seulement lorsque les conditions particulières l’exigent.

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Dernière modification 24.05.2022

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