Prestations et tarifs

L’assurance obligatoire des soins garantit des prestations en cas de maladie, de maternité et d’accident.

Prestations

L’assurance obligatoire des soins (AOS) garantit des prestations en cas de maladie, de maternité et d’accident. Celles-ci comportent, entre autres, les examens et les traitements par des médecins ou l’hôpital ainsi que des prestations de soins et certaines prestations non médicales. Toutefois, l’AOS intervient dans ce dernier domaine uniquement lorsque la personne assurée ne dispose d’aucune autre couverture d’assurance. Par ailleurs, elle prend en charge les coûts de certaines mesures de prévention médicale. Les aspects fondamentaux liés aux prestations sont présentés ci-après.

Tous les assureurs-maladie pratiquant à la charge de l'assurance obligatoire des soins doivent prendre en charge le même volume de prestations prévu par la loi et garantir l’égalité de traitement entre les assurés. En outre, les assureurs ne peuvent pas rembourser une prestation qui n’est pas prévue par la loi et qui est fournie à titre volontaire.

Conformément à la loi, l’assurance obligatoire des soins prend en charge uniquement les prestations efficaces, adéquates et économiques. Qu’elles soient nouvelles ou existantes, les prestations susceptibles de ne pas remplir ces critères sont soumises à l’évaluation des technologies de la santé (ETS).

Si un professionnel de la santé (p. ex., un médecin) fournit des prestations que l’assurance obligatoire des soins ne doit pas obligatoirement prendre en charge, il est tenu d’en informer le patient. La brochure «L'assurance-maladie en bref : vos questions, nos réponses» contient d'autres informations liées à cette pratique.

Tarifs

Les fournisseurs de prestations sont rémunérés en établissant des factures sur la base des tarifs et des prix qu’ils fixent avec les assureurs dans le cadre de conventions. Dans certains cas réglés par la loi, les tarifs et les prix sont déterminés par les autorités compétentes. Ces dernières approuvent les conventions tarifaires entrant dans leur domaine de compétence. Les tarifs doivent être conformes à la loi et aux principes d’équité et d’économicité. La structure tarifaire vise à atteindre un système de soins approprié, de qualité et le plus avantageux possible.

Les autorités fixent les tarifs, les prix et montants maximums de remboursement dans les domaines suivants :

liste des analyses avec tarif (liste des analyses) ;
liste des produits et des substances actives et auxiliaires employés pour la prescription magistrale, ainsi que leur tarif (liste des médicaments) ; ce tarif comprend aussi les prestations des pharmaciens ;
dispositions relatives à l’obligation de prise en charge et au montant remboursé pour les moyens et appareils servant à un examen ou à un traitement (liste des moyens et appareils) ;
liste des spécialités pharmaceutiques et des médicaments confectionnés, avec leurs prix (liste des spécialités).