Quelles sont les prestations médicales remboursées par l’AOS (assurance obligatoire des soins; assurance de base) ? Dans quel hôpital pouvez-vous être soigné ? Quelles règlent s’appliquent en cas de grossesse? Quels tarifs et prix les autorités fixent-elles ?
Prestations
L’assurance obligatoire des soins (AOS) garantit des prestations en cas de maladie, de maternité et d’accident. Celles-ci comportent, entre autres, les examens et les traitements par des médecins ou l’hôpital ainsi que des prestations de soins et certaines prestations non médicales. Toutefois, l’AOS intervient dans ce dernier domaine uniquement lorsque la personne assurée ne dispose d’aucune autre couverture d’assurance. Par ailleurs, elle prend en charge les coûts de certaines mesures de prévention médicale. Les aspects fondamentaux liés aux prestations sont présentés ci-après.
Tous les assureurs-maladie pratiquant à la charge de l'assurance obligatoire des soins doivent prendre en charge le même volume de prestations prévu par la loi et garantir l’égalité de traitement entre les assurés. En outre, les assureurs ne peuvent pas rembourser une prestation qui n’est pas prévue par la loi et qui est fournie à titre volontaire.
Conformément à la loi, l’assurance obligatoire des soins prend en charge uniquement les prestations efficaces, adéquates et économiques. Qu’elles soient nouvelles ou existantes, les prestations susceptibles de ne pas remplir ces critères sont soumises à l’évaluation des technologies de la santé (ETS).
Si un professionnel de la santé (p. ex., un médecin) fournit des prestations que l’assurance obligatoire des soins ne doit pas obligatoirement prendre en charge, il est tenu d’en informer le patient. La brochure «L'assurance-maladie en bref : vos questions, nos réponses» contient d'autres informations liées à cette pratique.
Tarifs
Les fournisseurs de prestations sont rémunérés en établissant des factures sur la base des tarifs et des prix qu’ils fixent avec les assureurs dans le cadre de conventions. Dans certains cas réglés par la loi, les tarifs et les prix sont déterminés par les autorités compétentes. Ces dernières approuvent les conventions tarifaires entrant dans leur domaine de compétence. Les tarifs doivent être conformes à la loi et aux principes d’équité et d’économicité. La structure tarifaire vise à atteindre un système de soins approprié, de qualité et le plus avantageux possible.
Les autorités fixent les tarifs, les prix et montants maximums de remboursement dans les domaines suivants :
liste des produits et des substances actives et auxiliaires employés pour la prescription magistrale, ainsi que leur tarif (liste des médicaments) ; ce tarif comprend aussi les prestations des pharmaciens ;
dispositions relatives à l’obligation de prise en charge et au montant remboursé pour les moyens et appareils servant à un examen ou à un traitement (liste des moyens et appareils) ;
liste des spécialités pharmaceutiques et des médicaments confectionnés, avec leurs prix (liste des spécialités).
Foire aux questions concernant les prestations (FAQ)
Débiteur de la rémunération des prestations
Dans le système d’assurance-maladie suisse, les assureurs remboursent les coûts des prestations en cas de maladie une fois que les prestations ont été fournies. C’est le principe de la prise en charge des coûts, ou principe du remboursement. Les fournisseurs de prestations peuvent être rémunérés pour leurs prestations de deux manières :
par les assurés, à qui leur assureur rembourse ensuite les coûts générés (système du tiers garant) ;
par les assureurs, lorsqu’ils se sont accordés avec les fournisseurs de prestations sur la rémunération directe de leurs prestations (système du tiers payant).
Aux termes de l’art. 42, al. 1, LAMal, le système du tiers garant s’applique sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations. L’assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. La facture de ce dernier est donc adressée à l’assuré, qui la transmet ensuite à son assureur. Celui-ci contrôle la facture et rembourse à l’assuré le montant qu’il prend en charge, déduction faite de la participation aux coûts.
Quant à savoir si l’assuré doit régler la facture avant son remboursement par l’assureur, cela dépend du délai de paiement donné par le fournisseur de prestations et du délai de remboursement observé par l’assureur. Cette forme de facturation prévaut pour les traitements ambulatoires. Une grande partie des médecins ayant leur propre cabinet facturent leurs prestations selon le système du tiers garant.
En vertu de l’art. 42, al. 2, LAMal, assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l’assureur est le débiteur de la rémunération (système du tiers payant). La facture du fournisseur de prestations est adressée à l'assureur qui la lui paie. Il facture ensuite à l’assuré sa participation aux coûts. En cas de traitement hospitalier stationnaire, c’est toujours le système du tiers payant qui s’applique (2ème phrase de l’art. 42, al. 2, LAMal).
Ce système est appliqué surtout par les hôpitaux également pour les prestations ambulatoires et les EMS, ainsi que dans le domaine des soins fournis en ambulatoire. Il s’est aussi établi dans les pharmacies pour la remise des médicaments. Dans le système du tiers payant, l’assuré doit recevoir une copie de la facture qui a été adressée à l’assureur (art. 42, al. 3, LAMal).
En règle générale, c’est le fournisseur de prestations qui doit la lui remettre, mais il peut aussi convenir avec l’assureur que ce dernier transmettra la copie à l’assuré (art. 59, al. 4, de l’ordonnance sur l’assurance-maladie, OAMal).
Ce système de rémunération est appliqué dans l’assurance-accidents. La facture du fournisseur de prestations est adressée directement à l’assureur. Etant donné que, dans cette assurance, il n’y a ni quote-part ni franchise, l’assureur paie directement au fournisseur de prestations le montant intégral de la facture. Lorsque, dans le système du tiers garant, l’assuré cède au fournisseur de prestations le droit au remboursement par l’assureur (comme l’y autorise l’art. 42, al. 1, LAMal), on parle aussi de tiers soldant, bien qu’il ne s’agisse pas d’un tiers soldant à proprement parler, puisque l’assuré reste débiteur de sa quote-part et de sa franchise.
Dans la pratique
Dans le système du tiers garant, les prestations sont à payer par l’assuré (qui demande ensuite le remboursement à son assureur). Si les prestations devaient s’avérer trop coûteuses pour l’assuré, différentes solutions s’offrent à lui. Il peut par exemple céder son droit au remboursement par l’assureur au fournisseur de prestations (« tiers soldant ») ou alors demander une facture, qui puisse être payée plus tard (à 15 ou 30 jours par exemple). Dans ce second cas, l’assuré transmet la facture au plus vite à l’assureur. Dans ces situations, l’important est de s’informer auprès de son fournisseur de prestations et/ou de son assureur.
Relevons que la législation ne prévoit pas de délai pour le remboursement des prestations en raison du temps nécessaire à l’assureur pour contrôler les factures et l’économicité du traitement. Cependant, en règle générale, l’assureur-maladie procède au remboursement dans les 30 jours après avoir reçu le décompte de la part de l'assuré (tiers garant) ou les factures de la part du prestataire (tiers payant). Les assureurs sont tenus de vérifier si la prestation à rembourser peut l’être au titre de l’assurance obligatoire des soins et ce délai peut être prolongé lorsque certains éléments de la facture manquent et que l’assureur a besoin d’informations complémentaires de la part du fournisseur de prestations. Si le médecin-conseil de l’assureur doit être contacté, les délais de contrôle et de remboursement seront aussi plus longs.
Si les démarches entreprises auprès de l’assureur pour qu’il rembourse les factures dans un délai raisonnable sont infructueuses, l’assuré peut s’adresser à l’ombudsman de l’assurance-maladie (www.om-kv.ch).
Médicaments
Vous trouverez les réponses aux questions les plus fréquemment posées concernant les médicaments sur la page Médicaments.
Prestations/traitements à l’étranger
L’assurance obligatoire des soins applique le principe de territorialité, ce qui signifie qu’elle ne rembourse que les prestations obligatoires fournies en Suisse par des fournisseurs de prestations admis.
Des exceptions à ce principe existent lors de séjours temporaires à l’étranger. Elles doivent être différenciées selon les pays :
Dans un pays de l’UE/AELE, vous avez droit, sur présentation de la carte européenne d’assurance-maladie que vous avez reçue de votre assureur-maladie, au remboursement de toutes les prestations qui s'avèrent médicalement nécessaires compte tenu de la nature des prestations et de la durée prévue du séjour. Vous avez droit au remboursement des mêmes prestations que les personnes assurées dans ce pays. Vous trouverez des informations complémentaires sur la page Assurance-maladie : Touristes à l’étranger et globe-trotters.
En dehors des pays de l’UE/AELE, les coûts des traitements médicaux effectués en cas d’urgence parce qu'un retour en Suisse n'est pas envisageable pour des raisons médicales sont remboursés au maximum à concurrence du double du montant qui aurait été payé par l'assureur si le traitement avait eu lieu en Suisse. En cas d’hospitalisation, cela signifie toutefois que l’assureur doit prendre en charge au maximum 90 % de ce qu’aurait coûté cette hospitalisation si elle avait eu lieu en Suisse (car en cas d'hospitalisation en Suisse, les cantons prennent à leur charge au minimum 55 % des coûts, ce qui n’est pas le cas lors d’une hospitalisation à l’étranger).
Dans le cas où un traitement médical devrait vous être dispensé à l’étranger parce que celui-ci n’est pas disponible en Suisse, votre médecin traitant doit adresser au médecin-conseil de votre assureur-maladie une demande motivée. L’assureur décidera, après avoir consulté son service de médecins-conseils, si les coûts de ce traitement à l'étranger peuvent être pris en charge.
Les coûts sont remboursés uniquement si ces médicaments étaient nécessaires pour traiter une maladie durant un séjour temporaire à l’étranger (cf. ch. 1).
Vaccinations
Vous trouverez les réponses aux questions les plus fréquemment posées concernant les vaccinations sur la page Mesures de prévention.
Oui, elle peut encore s’avérer utile même si l’assuré a le libre choix entre les hôpitaux aptes à traiter sa maladie et figurant sur la liste de son canton de résidence ou celle du canton où se situe l’hôpital (hôpital répertorié). L’assureur et le canton de résidence prendront alors en charge leur part respective de rémunération, mais au maximum les coûts qu’aurait engendrés ce traitement s’il avait été effectué dans un hôpital répertorié du canton de résidence de l’assuré. Si le tarif appliqué par l’hôpital extra-cantonal dans lequel l’assuré est traité est plus élevé que le tarif d’un hôpital répertorié du canton de résidence de l’assuré, la différence de tarif sera à la charge de ce dernier ou de son assurance complémentaire s’il en a conclu une.
Une prise en charge complète d’un séjour hospitalier hors du canton de domicile est cependant assurée s’il a lieu pour des raisons médicales, soit en cas d’urgence ou si l’offre de traitement n’est pas proposée dans un hôpital répertorié dans le canton de résidence.
Soins dentaires
En principe, les coûts des soins dentaires ne sont pas pris en charge. Seuls sont remboursés les soins occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou si les soins sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
