Réévaluation des prestations

Le terme Health Technology Assessment (HTA) est reconnu internationalement pour l’évaluation systématique des technologies et procédures médicales. Les HTA constituent un instrument essentiel pour rassembler des données probantes pour la prise de décision et le conseil stratégique.

Objectif

L’évaluation des technologies de la santé (ETS ; en anglais HTA – Health Technology Assessment) fait partie des priorités politiques inscrites par le Conseil fédéral dans la stratégie Santé2020. L’ETS permet de prendre des décisions en toute transparence en s’appuyant sur des données probantes. Le but est de réduire le nombre de prestations inefficaces ou inefficientes, afin d’améliorer la qualité des soins et de réduire les coûts.

Dans ce contexte, le Conseil fédéral a lancé un programme ETS pour réévaluer les prestations déjà remboursées par l’assurance obligatoire des soins (AOS). Ce programme sera progressivement développé au cours des prochaines années.

Ce programme se fonde sur l’art. 32 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), qui précise que les prestations médicales prises en charge par l’AOS doivent être efficaces, appropriées et économiques (critères EAE) et doivent être l’objet d’un réexamen périodique selon ces mêmes critères.

Le programme de réévaluation des prestations se concentre sur l’examen de prestations AOS potentiellement obsolètes dans le but de les retirer du catalogue des prestations ou de restreindre l’obligation de rembourser (désinvestissement).

Processus de réévaluation des prestations actuelles de l’AOS

Le programme ETS suit un processus systématique comprenant plusieurs étapes :

identification des thèmes,
définition des questions à traiter dans le rapport ETS (pré-scoping),
mandat à une institution extérieure pour l’élaboration :
- - d’un rapport de scoping et
- - d’un rapport ETS.

Les rapports ETS servent ensuite aux commissions fédérales (CFPP, CFAMA, CFM) lors

de l’appréciation (évaluation) ;
des recommandations du Département fédéral de l’intérieur (DFI) ou de l’OFSP.

Sur la base de ces recommandations, le DFI ou, pour les médicaments confectionnés, l’OFSP, décident éventuellement de supprimer, de limiter ou de poursuivre l’obligation de prise en charge.

Schéma du processus de réévaluation des prestations actuelles de l’assurance obligatoire des soins (AOS)

Schéma du processus: 1. Identification des thèmes, 2. Scoping, 3. Évaluation, 4. Appréciation / décision

1) Parties prenantes = FMH, associations d’assureurs et de l’industrie, organisations de patients, CDS etc.
2) Parties prenantes = diverses associations, associations de patients et autres groupes affectés. Il appartient aux associations d'inviter les fabricants, les titulaires de brevets et/ou fournisseurs de prestations individuels à prendre position.

	Consultations des parties prenantes
	priorisation de thèmes	Rapport du scoping	Rapport ETS
Annonce préliminaire	20 jours ouvrables	20 jours ouvrables	20 jours ouvrables
Durée de la consultation	20 jours ouvrables	15 jours ouvrables	20 jours ouvrables

Définition du thème

Tout le monde peut à chaque instant soumettre une proposition de réévaluation pour une prestation AOS existante, en proposant un thème au moyen du formulaire correspondant.

Le délai pour la soumission de thèmes à traiter l’année suivante est toujours le 30 octobre. À partir de 2019 cette date sera présentée au 1er mars.

Les thèmes reçus seront intégrés dans le processus de priorisation suivant.

Pour hiérarchiser les thèmes, différents critères seront pris en compte, parmi lesquels l’importance de la maladie (charge de morbidité), l’incidence budgétaire de la prestation, le caractère controversé du profil d’efficacité ou de sécurité, l’inadéquation de certains soins, l’utilité attendue des mesures de régulation (pas uniquement sur le plan économique) et l’applicabilité des mesures d’amélioration. Les parties prenantes sont consultées en vue de la priorisation. Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) décide des thèmes à traiter sur la base des recommandations émises par les commissions fédérales.

Documents

Formulaire proposition du thème Réévaluation prestation (DOC, 53 kB, 28.11.2019)