Processus de demande pour prestations générales

Les prestations nouvelles ou controversées sont évaluées sur demande par la Commission fédérale des prestations générales et des principes (CFPP) dans le cadre de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins et de son annexe 1.

En principe, toutes les personnes et organisations intéressées sont habilitées à déposer une demande de prise en charge des coûts d’une prestation nouvelle ou à remettre en question le remboursement d’une prestation.

La demande est déposée en règle générale par un offreur (fabricant, hôpital ou groupe hospitalier, société médicale) ou, occasionnellement, par une organisation de patients, par un assureur ou par l’OFSP lui-même.

Processus d’évaluation et de décision

L’évaluation des technologies médicales (Health Technology Assessment, HTA) en vue d’une décision de mise en œuvre ou de financement se divise en trois phases: l’évaluation transparente et compréhensible (as-sessment); l’appréciation tenant compte du contexte de base régional ou national (appraisal); la décision (decision).

La demande et l’appréciation récapitulative par l’OFSP constituent l’évaluation. La formulation d’une recommandation par la CFPP sur la base des faits présentés sur un mode systématique constitue l’appréciation. La modification de l’OPAS ou de son annexe 1 ou le refus par le DFI de procé-der à cette modification constitue la décision.