Désignation des prestations

Le DFI désigne les prestations remboursées par l'assurance obligatoire des soins (AOS). La seule exception concerne les médicaments pris en charge, qui figurent sur la liste des spécialités (LS); ils sont désignés par l'OFSP.

Désignation des prestations médicales

Il n'existe aucune liste exhaustive des prestations fournies par les médecins et par les chiropraticiens dont la prise en charge est obligatoire (à l'exception des prestations de maternité et de prévention). L'assurance obligatoire des soins rembourse tous les examens et les traitements effectués (principe de confiance selon lequel les médecins et les chiropraticiens fournissent des prestations répondant aux critères d'efficacité, d'économicité et d'adéquation) pour autant qu'ils ne soient pas controversés. Dans l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS), seules figurent les prestations qui ont été déclarées controversées et examinées («catalogue des prestations ouvert»). Il y est précisé si la prestation est prise en charge par l'assurance obligatoire des soins, si elle l'est à certaines conditions seulement ou si elle ne l'est pas.

Les prestations qui ne sont pas (ou pas encore)mentionnées dans cette liste sont en principe remboursées à moins que l'assureur maladie refuse le remboursement en s'appuyant sur l'évaluation au cas par cas faite par le médecin conseil compétent.

Il incombe au DFI de désigner les prestations médicales de l'assurance obligatoire des soins (AOS). À cette fin, il est conseillé par la commission fédérale compétente.

Désignation des autres prestations

Les médicaments, les analyses de laboratoire, les moyens et appareils, les prestations fournies sur prescription médicale par d'autres professionnels de la santé, les prestations de médecine dentaire et aussi les prestations médicales de maternité et de prévention sont réglementés dans des listes positives exhaustives. Les prestations qui ne figurent pas dans ces listes ne peuvent donc pas être remboursées par l'AOS («catalogue de prestations fermé»).

Le DFI est également compétent pour désigner ces prestations. La seule exception concerne la désignation des médicaments pris en charge, qui relève de la compétence de l'OFSP. Le DFI et l'OFSP sont conseillés dans leur tâche par les commissions fédérales compétentes.

Opérationnalisation des critères Efficacité, Adéquation et Économicité (EAE)

L’efficacité, l’adéquation et l’économicité (critères EAE) au sens de l’art. 32 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) font partie des conditions essentielles, à remplir cumulativement, à la prise en charge des prestations par l’AOS.

Le document de base « Opérationnalisation des critères Efficacité, Adéquation et Économicité (EAE) » du 31 mars 2022 a pour but de rendre les critères EAE opérationnels pour examiner et désigner toutes les prestations prises en charge par l’AOS. Développé sur la base du document de travail de 2011, il le remplace intégralement depuis le 1er septembre 2022.

Les commissions fédérales consultatives

Commission fédérale des prestations générales et des principes (CFPP)
Commission fédérale des analyses, moyens et appareils (CFAMA)
Commission fédérale des médicaments (CFM)

Les sections Prestations médicales et Adminission des médicaments de l'OFSP gèrent les secrétariats de ces trois commissions. Ils soutiennent en outre le processus de décision sur le plan technique.