Les événements en radioprotection sont les événements soumis au devoir d'annonce qui sont pertinents pour la radioprotection ainsi que les événements d'intérêt public.
L’OFSP a pour mission de protéger des rayonnements ionisants la population, notamment les patients, les personnes professionnellement exposées aux radiations, ainsi que l’environnement. Malgré les mesures de prévention et de protection mises en œuvre, l’OFSP est parfois confronté à des événements radiologiques soumis à déclaration, ou encore à la découverte d’héritages radiologiques. Il est tenu d’étudier ces cas et de les évaluer, ainsi que d’en informer le public de manière appropriée.
Le 13 juin 2024, la personne experte en radioprotection d'un service de médecine nucléaire a déclaré un incident impliquant la vidange anticipée d'une cuve de décroissance des effluents radioactifs.
L’iode 131 et le lutétium 177 sont utilisés, entre autres, pour des traitements de cancers. Les eaux usées provenant des chambres des patients sont radioactives et sont collectées dans des cuves de décroissance à l'hôpital jusqu'à ce que l'activité atteigne un niveau inférieur aux limites de rejet hebdomadaires prescrites par l'OFSP.
Dans le cas concret, il avait été calculé qu’un niveau d’activité inférieur aux limites serait atteint à la mi-mai. Lorsque le service de médecine nucléaire a mandaté la vidange fin mai, il a été constaté qu'une vidange avait déjà eu lieu mi-avril. Cette semaine-là, l'activité rejetée était donc nettement supérieure aux limites de rejet hebdomadaires pour l'iode 131 et le lutétium 177. Cette vidange effectuée cinq semaines trop tôt est due à une erreur humaine.
En raison de la dilution suffisante des quantités d'eaux usées traitées par la station d'épuration, il n'y a pas eu de dépassement de la valeur limite d'immission dans les eaux accessibles au public. Il n'y avait donc aucun danger pour la population et l'environnement.
L'hôpital concerné a immédiatement pris les mesures organisationnelles nécessaires pour s'assurer qu'un tel incident ne se reproduise plus.
Un hôpital a fait l’acquisition d’un nouvel arceau de radioscopie, principalement utilisé en gastroentérologie.
Six mois après la livraison et la mise en service de l’appareil, les protocoles d’examen enregistrés devaient être optimisés. À cette fin, il a été convenu d’un rendez-vous sur place avec la participation de la physicienne médicale, du technicien en radiologie et d’un spécialiste de l’application des examens travaillant pour l’entreprise de radiologie.
Lors de ce rendez-vous, la physicienne médicale a remarqué que les pédales ne comportaient pas de pictogrammes. Il a ensuite été constaté que la fonction des pédales n’avait pas été définie de la manière habituelle.
Au sein de l’hôpital, on utilise normalement la pédale de gauche pour activer le mode de fluoroscopie (faible dose) et la pédale de droite pour le mode permettant de réaliser des clichés individuels (dose élevée). Dans le cas présent, le rôledes pédales était inversé. Quelques utilisateurs l’avaient déjà remarqué, ce qui les avait déconcertés et incités à utiliser toujours plus rarement la pédale de gauche. Aucune déclaration CIRS n’a été effectuée.
Lors de la suite de l’enquête sur cet événement radiologique médical, il a été relevé que les utilisateurs n’avaient pas suivi de formation à l’application des examens. Cette formation avait manifestement été jugée inutile, sans savoir qu’elle sert aussi à régler correctement la fonction des pédales et à y apposer les pictogrammes.
Pendant six mois, jusqu’à 123 patients ont été exposés à une dose de rayonnement trop élevée. La dose efficace moyenne résultant de la mauvaise programmation des pédales, à savoir 0,02 mSv (maximum : 0,2 mSv), était très faible comparée à la dose totale de l’examen (5 mSv).
Cet incident trouve ses causes dans l’absence de formation des utilisateurs et de pictogrammes sur les pédales de l’arceau. Une mauvaise communication et une culture de la sécurité insuffisante au sein de l’établissement ont également contribué à sa survenue. Les médecins utilisant l’arceau ont adapté leurs pratiques plutôt que de signaler une situation critique ou une erreur possible.
Afin de garantir le fonctionnement correct des nouveaux systèmes radiologiques, il est impératif que toutes les formations prévues pour les utilisateurs soient effectuées et que les informations soient communiquées en interne conformément au règlement.
Le 05 février 2024, une entreprise suisse spécialisée dans le développement et la fabrication de produits à base de tritium a rejeté 2 TBq de tritium (HTO) dans l'air évacué en raison d'une erreur de production. Cette quantité d'activité dépasse la valeur limite hebdomadaire et correspond à la moitié de la valeur limite annuelle de rejet dans l'environnement selon l'autorisation de l'OFSP.
Pendant l'incident, trois employés ont incorporé un peu de tritium. La concentration maximale mesurée dans l'urine équivaut à 65 kBq/l, ce qui correspond à une dose estimée d’environ 60 μSv pour un employé.
L’OFSP surveille en permanence le tritium dans les précipitations et l’humidité de l’air au voisinage de cette entreprise. Même si les résultats des mesures de la concentration de tritium dans l’humidité de l’air dans les échantillons collectés entre le 02 et le 08 février 2024 ont montré une augmentation significative (facteur 50 à 100) par rapport aux valeurs habituellement enregistrées aux mêmes endroits, l’impact sanitaire pour la population avoisinante est resté négligeable. En effet, les doses de rayonnement calculées sur la base de ces résultats de mesure sont restées de l’ordre de quelques micro-Sievert (μSv) au maximum pour les personnes les plus exposées.
Des mesures correctives proposées par l'autorité de surveillance Suva sont actuellement en discussion, afin qu'un tel incident ne se reproduise pas à l'avenir.
Comme en 2019 et 2021, le laboratoire cantonal de Bâle a mesuré en 2023 (semaine calendaire 23) une concentration de tritium fortement élevée dans l'eau de lavage des fumées de l'usine d’incinération des ordures ménagères (UIOM) de Bâle. Une concentration hebdomadaire moyenne de tritium d'environ 27 000 Bq/l (Becquerel par litre) a été constatée. Cela signifie qu'un ou plusieurs objets, avec une activité de tritium d'environ 32 GBq (100 LA, limites d'autorisation), ont été incinérés pendant cette période, ce qui laisse supposer une élimination non conforme ou illégale de déchets contenant du tritium.
Il n'y avait pas de risque pour la population, car les valeurs limites d'immission pour ce rejet d'activité dans les eaux usées n'étaient pas dépassées.
L'OFSP a informé l'autorité compétente, Fedpol, de l'événement afin d'en déterminer l'auteur éventuel. Comme lors d'événements précédents, aucun indice étayé n'a permis d'identifier un responsable. L'origine des déchets provenant d'entreprises situées dans la zone d'influence de l'UIOM de Bâle et disposant d'une autorisation pour la manipulation du tritium peut être exclue, car ces entreprises sont strictement surveillées par les autorités de surveillance.
Une radiothérapie à visée curative était prévue suite à l’ablation chirurgicale d’une tumeur cutanée sur la tête d’un patient. Ce traitement a été effectué en été 2022. Le patient a été irradié dans la région des tempes et de la partie arrière de la tête avec une énergie de 8 MeV et une dose totale de 53,2 Gray (Gy) (20 fractions de 2,66 Gy chacune).
En 2023, une rechute a été constatée lors du suivi chez le dermatologue. De plus, on a observé chez le patient une perte de cheveux (effet secondaire possible d’une radiothérapie) à un endroit qui ne correspondait pas à la localisation initiale de la tumeur. Lors d’un examen plus approfondi, la clinique est arrivée à la conclusion que la radiothérapie n’avait pas couvert l’ensemble du volume-cible. La cause présumée est une zone de volume-cible peu visible avec une grande cicatrice, qui s’étend sur toute la partie arrière de la tête en raison du transfert d’un lambeau cutané provenant d’une zone saine.
L’événement a été qualifié de niveau 4 sur l’échelle INES Medical, car le patient a subi une récidive mettant sa vie en danger en raison de la réapparition de la tumeur. Une nouvelle intervention chirurgicale et un nouveau traitement ont été nécessaires.
Sur la base de la notification de l’ECURIE ADVISORY (événement 27484) du 17 février 2023, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a été informé que l’autorité néerlandaise de sûreté nucléaire et de radioprotection avait saisi au port de Rotterdam un container transportant des gourdes en plastique des gourdes en plastique légèrement radioactives. Les gourdes, dans lesquelles du thorium 232 a été détecté, provenaient d’un fabricant chinois et étaient en cours d’acheminement vers un destinataire suisse.
À la demande de l’OFSP, l’Office fédéral de la douane et de la sécurité des frontières (OFDF) a établi une liste des produits importés en Suisse au cours de l’année passée en provenance de ce fournisseur chinois. Outre le destinataire connu, il a ainsi été possible d’identifier une autre entreprise ayant importé des gourdes produites par le même fabricant chinois durant l’année passée. Une mesure par spectrométrie gamma a permis à l’OFSP de confirmer les résultats obtenus par les autorités néerlandaises. Les bandes élastiques tendues sur le pourtour des gourdes pour faciliter leur manipulation contenaient des matières radioactives naturelles (NORM) présentant une activité spécifique de 3,8 Bq/g. Cette valeur est nettement supérieure à la limite de libération des NORM (LLN) autorisée qui se situe à 1 Bq/g (annexe 2 de l’ordonnance sur la radioprotection [ORaP]). Par conséquent, ces gourdes sont interdites en Suisse et ont dû être immédiatement retirées de la vente.
Toutefois, étant donné que le risque lié au rayonnement ionisant est négligeable pour les personnes qui emploient ces gourdes dans le cadre de l’utilisation prévue (du moment que les composants radioactifs ne sont pas ingérés), l’OFSP estime qu’il n’est pas nécessaire de rappeler les exemplaires déjà vendus. Afin d‘éliminer les stocks encore disponibles, les gourdes ont en partie été renvoyées au fabricant chinois et en partie éliminées dans une usine d’incinération, avec l’autorisation de l’OFSP et des autorités environnementales du canton concerné.
En février 2023, une alarme de radioactivité a été déclenchée lors d’une livraison de déchets urbains dans une usine de valorisation thermique des déchets (UVTD). Lors de la récupération de la source par les experts en radioprotection de l’UVTD et de l’OFSP, une source de césium 137 (Cs-137) de la taille d’un grain de riz avec une activité d’environ 50 mégabecquerels (MBq) a été retrouvée. Puisqu’il s’agissait manifestement d’une élimination illégale de matériel radioactif, le service de la criminalistique nucléaire (CN-CH) a été sollicité pour le relevé de preuves.
En utilisant les données de l’autorisation pour sources radioactives et en connaissant l’origine des déchets concernés, le propriétaire de la source a pu être rapidement identifié. Celui-ci ne s’était pas encore rendu compte de la disparition de la source à ce moment-là. Les investigations conduites par la suite ont révélé que la source radioactive, utilisée à des fins de formation en radioprotection, s’était détachée de son support lors de sa dernière utilisation, sans que l’utilisateur s’en aperçoive, et était tombée par terre. Suite au nettoyage du sol par le service d’entretien, la source s’est finalement retrouvée dans les déchets. L’estimation de la dose de rayonnements a permis d’exclure tout dépassement des limites de dose et donc tout risque pour la santé des personnes concernées.
Pour éviter la répétition de ce genre d’événement, l’entreprise concernée vérifiera à l’avenir, après chaque utilisation d’une source radioactive, que la source se trouve bien dans son blindage. L’événement a été transmis au service chargé de l’exécution des procédures pénales administratives.
Au début du mois de février, l’OFSP a reçu une notification qu’un container contenant des machines destinées à une entreprise suisse avait provoqué une alarme radiologique au port de Rotterdam (Pays-Bas). Les analyses effectuées au Pays-Bas ont révélé qu’il s’agissait de pièces de machines industrielles dont le métal était contaminé au Cobalt-60.
L’entreprise suisse à qui devaient être livrées ces pièces a donc mandaté un expert local pour le contrôle systématique de toutes les pièces déjà présentes sur son site et a constaté qu’une partie d’entre-elles étaient effectivement aussi contaminées. Celles-ci ont ainsi pu être démontées et mise en sécurité. Elles devront être éliminées ultérieurement comme déchets radioactifs.
L’OFSP et la Suva sont en contact avec cette entreprise, active dans la fabrication et la commercialisation de machines, pour s’assurer que toutes les pièces potentiellement radioactives envoyées à différents clients en Suisse ou à l’étranger soient contrôlées et, le cas échéant, retirées du marché et éliminées selon les normes en vigueur.
Les débits de dose relevés (quelques microSv/h au contact des pièces contaminées) sont faibles de sorte que tout dépassement des limites de dose réglementaires peut être exclu et qu’aucun risque n’est attendu pour les personnes en contact avec ces pièces. De même aucune dispersion de cette contamination, fixée dans le métal, n’est à attendre.
Dans le cadre du présent événement, l’indication d’une combinaison de radio et de chimiothérapie a été posée pour un patient. Comme il fallait obtenir un dosage échelonné, un concept d’irradiation complexe a été appliqué. Dans ce cadre, on calcule dans un plan d’irradiation unique différents volumes-cibles qui devraient recevoir des doses de rayonnement différentes. Le modèle de planification servant de base est adapté individuellement à chaque
patient ou patiente.
Le plan de traitement comprend deux phases. D’habitude, la dose totale prescrite de 70 Gy est divisée en 35 fractions. Après environ 10 à 12 séances d’irradiation, un CT de contrôle est réalisé. Si aucune différence significative n’est constatée par rapport au CT de planification initial, on applique le plan d'irradiation établi pour les 35 irradiations. En cas de constatation d’une régression de la tumeur ou d’autres particularités anatomiques, un nouveau plan d’irradiation est établi pour la seconde phase, afin d’atteindre une répartition optimale de la dose sur la tumeur.
Le calcul de la dose et sa représentation sont établis lors du premier plan de traitement, de manière à répartir la dose totale fixée pour les 35 irradiations. On peut ainsi mieux évaluer quels organes recevront une dose relativement élevée et comment la dose se répartira sur le tissu tumoral. Dans un premier temps, seules 15 séances d’irradiation sont toutefois validées électroniquement.
Dans le cas présent, un plan existant a été choisi comme modèle, avec une dose totale correspondant à la dose prescrite pour le patient. Quinze séances d'irradiation (au lieu de 35) y étaient enregistrées ; cetteindication n’a toutefois pas été modifiée dans le cadre de la planification individuelle.
Les autres points du plan d'irradiation ont été adaptés à la situation individuelle du patient. La dose totale prescrite a été contrôlée lors de l'examen pour l'approbation du plan. En outre, le plan a été appliqué sur un fantôme 3D, afin de vérifier la concordance entre la dose calculée et la dose appliquée. Aucun écart n’a été observé. En conséquence, le médecin et le physicien ont approuvé l’application du plan de traitement au patient.
Après dix séances d’irradiation, un contrôle par CT a été réalisé et on a décidé d’appliquer un plan d’irradiation modifié pour la seconde phase. C’est seulement lors de son établissement que l’erreur dans le premier plan a été remarquée : la dose totale était répartie sur 15 fractions au lieu de 35. Le patient a ainsi reçu quotidiennement une dose environ 2.35 fois supérieure à une dose simple (normale), soit 4.7 Gy au lieu des 2 Gy prévus. La série d’irradiation a été immédiatement interrompue et on a pu observer la réaction précoce du tissu au traitement précédent.
Par la suite, le traitement de radio- et de chimiothérapie a dû être considérablement réduit, en raison des effets de la radiothérapie déjà appliquée et trop fortement dosée. En raison d'une réaction tissulaire croissante aux rayons, on a renoncé à poursuivre la radiothérapie. Outre les effets de la radiothérapie, le patient doit s'attendre à un risque accru de séquelles tardives de la radiothérapie. Il est donc étroitement surveillé afin de pouvoir, le cas échéant, mettre en place rapidement un traitement approprié.
Les services de médecine nucléaire reçoivent pratiquement tous les jours, de la part de leurs fournisseurs en Suisse ou à l’étranger, les produits radiopharmaceutiques nécessaires aux examens planifiés. Certains de ces produits, sous forme de flacons contenant plusieurs doses permettant d’extraire directement la quantité voulue pour un examen, doivent être fabriqués et livrés le jour même à cause de la courte demi-vie de leurs radionucléides.
En août 2022, deux colis contenant le même radionucléide (fluor 18, F-18) mais différents produits radiodiagnostiques, devaient être livrés à deux services différents par un transporteur. L’un contenait du « F‑18 PSMA », l’autre du « F‑18 FDG ». Suite à une erreur du livreur, les deux livraisons ont été inversées. Les colis, les flacons ainsi que les documents de transport étaient correctement adressés. Cependant, aucun des deux services n’a remarqué l’inversion malgré les étiquetages corrects. Ainsi, quatre patients dans un service et deux dans l’autre ont reçu une injection du mauvais produit radiodiagnostique, avant que l’erreur soit détectée lors de la lecture des images diagnostiques sur la base de la répartition atypique du produit dans le corps. Le fournisseur ainsi que l’autre service concerné ont rapidement été informés.
Les six patients ont ainsi dû repasser leur examen à une date ultérieure avec le bon produit radiopharmaceutique. Les doses effectives supplémentaires indésirables reçues sont de l’ordre de 15 mSv pour chaque patient.
Suite à cet incident, des mesures de contrôle obligatoires ont été mises en place dans les deux institutions afin d’éviter à l’avenir ce type d’inversion. De plus, un étiquetage plus visible avec une très grande taille de caractères et un code de couleurs pour les produits a été mis en place par le fournisseur.
Le cas est également mentionné dans le rapport annuel de l’OFS sur la radioprotection et surveillance de la radioactivité en Suisse. De plus, il sera communiqué à tous les services de médecine nucléaire par lettre d’information, afin de rappeler l’utilité d’une vérification indépendante des produits et ainsi de contribuer à la prévention de telles erreurs.
La thérapie à l'iode radioactif (iode-131) est soumise à la législation sur la radioprotection. Cela signifie d'une part que les patients hospitalisés doivent séjourner dans des chambres spécialement aménagées, et d'autre part, que les eaux usées provenant de ces chambres ne peuvent pas être rejetées directement dans les canalisations. Ainsi, ces eaux usées sont collectées dans des cuves de rétention et conservées jusqu'à ce que l'activité de l'iode-131 atteigne un niveau inférieur à la limite de rejets radioactifs autorisée pour l'hôpital.
Entre mars et avril 2022, un hôpital a successivement vidangé deux cuves de rétention contenant de l’iode-131, car celles-ci avaient atteint un niveau d’activité inférieur à la limite de rejet autorisée (après décroissance). Après le rejet du mois d’avril, les personnes responsables se sont rendues compte qu’une troisième cuve, contenant encore trop d’activité pour un rejet, avait été partiellement vidangée en même temps que ces deux premières cuves, le problème étant lié à une vanne restée par erreur entrouverte sur cette troisième cuve. L’activité de rejet hebdomadaire autorisée a ainsi été largement dépassée.
La forte dilution des eaux usées de l’hôpital jusqu’à la STEP permet cependant d’affirmer que la limite d’immission pour les eaux accessibles au public a été respectée, les conséquences radiologiques pour la population et l'environnement étant donc négligeables. Des contrôles supplémentaires systématiques ont été mis en place par l’hôpital afin d’éviter ce type d’incident à l’avenir.
L’OFSP (URA) a mesuré une concentration inhabituellement élevée de tritium d’env. 130 kBq/L dans les échantillons d’eaux de lavage des fumées de l’usine d’incinération de Hagenholz/ZH collectés entre le 12.1 et le 9.2.2022, indiquant qu’un ou plusieurs objets contenant du tritium avec une activité non négligeable ont été incinérés pendant cette période.
Sous certaines conditions, des déchets contenant du tritium peuvent être incinérés en Suisse avec l’assentiment de l’OFSP. Toutefois, durant cette période, aucune demande dans ce sens n’avait été déposée au préalable auprès de l’OFSP et l’usine d’incinération n’avait été avertie par aucun fournisseur de déchets que ceux-ci pouvaient contenir du tritium. Le tritium est un émetteur bêta pur qui ne peut être mesuré par les portiques de détection de la radioactivité installés à l’entrée des usines d’incinération.
Sur la base des résultats de mesure des eaux de lavages des fumées, l’activité totale de tritium incinérée est estimée à 370 GBq env., soit plus de 1'000 fois la limite d’autorisation (LA HTO = 0,3 GBq) ce qui représente une violation de l'ordonnance sur la radioprotection.
Cet événement n’a pas représenté de danger pour l’environnement et la santé de la population. Toutefois, une enquête est actuellement en cours pour tenter de déterminer si l’élimination de ces déchets radioactifs dans les ordures conventionnelles a eu lieu par négligence ou de manière intentionnelle.
Le 27 avril 2021, l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) a été informé par SWISS International Airline d'un incident concernant le transport d'une source radioactive (Iridium-192) dans un avion de ligne de Johannesburg à Zurich et de Zurich à Amsterdam. À l'arrivée de la marchandise à sa destination finale, il a été découvert que la source radioactive contenue dans l'emballage était insuffisamment blindée, ce qui aurait pu conduire à une exposition des membres de l'équipage et des passagers aux radiations.
Le premier vol de Johannesburg à Zurich était un vol cargo, avec uniquement le personnel navigant à bord. L'évaluation de l'exposition a montré que les personnes concernées ont reçu une dose inférieure à 1 millisievert (mSv) lors de ce vol. La dose de rayonnement de 1 mSv correspond à la limite annuelle pour l’exposition de la population aux rayonnements ionisants d’origine artificielle. Le risque pour la santé à de tels niveaux d'exposition est très faible.
Le second vol de Zurich à Amsterdam s’est déroulé avec la présence de passagers à bord. L’évaluation de l’exposition a également montré que la dose de 1 mSv n'a pas été dépassée aussi bien pour les passagers et que pour le personnel navigant. La limite de dose n'ayant pas été dépassée, les passagers concernés n'ont pas été informés personnellement de cet incident.
Le personnel au sol a également été exposé à cette marchandise dangereuse insuffisamment blindée lors du transfert de fret à Zurich. Un léger dépassement de la limite de dose admissible ne peut être totalement exclu dans ce cas. L'autorité de surveillance (Suva) est en contact avec les entreprises concernées et avec SWISS afin de déterminer la dose potentiellement reçue par le personnel concerné. Cependant, on peut vraisemblablement déjà exclure tout risque pour la santé de ces personnes. Le personnel navigant et le personnel au sol ont été informés de l'incident par leurs employeurs. Les autorités compétentes des pays concernés (la Suisse, l'Afrique du Sud et les Pays-Bas) sont en contact et s'informent mutuellement des faits et des mesures concernant cet incident.
Lors de tout examen en médecine nucléaire, l’activité prescrite pour un examen et un patient donné est systématiquement vérifiée dans un activimètre, mesurant l’activité contenue dans la seringue. Ces appareils sont soumis à des contrôles quotidien à l’aide d’une source de référence, afin de détecter toute déviation de la valeur de mesure et ainsi assurer la qualité de la mesure. Certains services disposent également d’appareils d’injection qui préparent automatiquement les doses à injecter, les vérifient dans un activimètre intégré, puis permettent l’injection du produit radiopharmaceutique. Ces appareils permettent de réduire à un minimum les manipulations pour le personnel et ainsi leur exposition aux radiations.
Lors de la calibration d’un injecteur dans un service de médecine nucléaire la dose de référence a été vérifiée à l’aide d’un second activimètre. Or, cet activimètre, utilisé en routine pour les nucléides SPECT (principalement le technétium-99m) avait subi une déviation non détectée depuis sa dernière calibration pour le fluor-18. Bien que des vérifications quotidiennes avec la source de référence aient été effectuées, les techniciens en radiologie médicale (TRM) ont comparés les valeurs mesurées avec les valeurs précédentes et non avec la valeur d’activité théorique de la source de référence, de sorte que la lente déviation des valeurs mesurées par l’activimètre n’avait pas été détectée. La déviation pour les nucléides SPECT, présentant un rayonnement à d’autres niveaux d’énergie, était très faible. Par contre, pour le fluor-18, cette déviation a finalement atteint 20-30%, entraînant ainsi un décalage correspondant dans la calibration de l’injecteur. Cette erreur n’a été détectée que 10 jours plus tard lorsqu’un TRM s’est étonné du volume plus important qu’à l’accoutumé administré à l’aide de cet injecteur. Durant ces 10 jours, 31 patients ont reçu des injections dont l’activité était de 20-30% plus élevée que l’activité prescrite par le médecin pour ces examens.
Sachant que la précision prescrite de la mesure pour un activimètre est de l’ordre de 10% et que l’activité prescrite par le médecin peut varier d’un facteur deux en fonction du service et de la technologie d’imagerie utilisée, une erreur d’activité de 20% peut être considérée comme relativement faible. La dose supplémentaire résultante d’environ 1 mSv pour le patient se situe elle aussi dans le domaine des variations normales pour ce type d’examen et n’a pas de conséquences médicales pour les patients concernés. Une erreur systématique dans l’activité administrée est cependant inacceptable et des mesures correctives ont été prises dans le service en question, afin d’éviter ce type d’incidents à l’avenir.
Il incombe au physicien médical de veiller à ce que la dose prescrite soit appliquée aux patients. Ceci est assuré par des mesures de la dose lors de l’installation de l'appareil de thérapie aux rayons X. Après l’échange de la tête d'irradiation d'un appareil de thérapie, les données de dose mesurées ont été enregistrées de manière incorrecte dans le protocole de mesure. L'erreur n'a été détectée ni lors de l'autocontrôle du physicien médical en exercice, ni lors du contrôle aléatoire effectué par un second physicien médical. Une mesure de validation indépendante n'a pas pu être effectuée en raison d'un appareil de mesure défectueux.
L'erreur a été découverte environ quatre semaines plus tard lors d'un contrôle de suivi détaillé. Dans l'intervalle, les données de mesure transmises de manière incorrecte ont entraîné une erreur d’irradiation chez 25 patients. Dans 22 cas de maladies bénignes telles que des arthroses des doigts ou des éperons du talon, l'écart de dose a respecté les limites de tolérance du dispositif et était donc négligeable ; pour deux patients atteints d'une maladie maligne, la dose des fractions restantes a pu être ajustée ; pour une patiente atteinte d'un mélanome sur le bout du nez, le traitement était déjà terminé au moment de la découverte de l'erreur, et le surdosage a été de 7% (dose prescrite à la surface 48 Gy). Les médecins prévoient une réaction cutanée aiguë mineure et ne s'attendent pas à d'autres complications. Toutefois, des contrôles de suivi sont programmés.
Une accumulation de circonstances malheureuses et le non-respect des prescriptions ont conduit à cet événement. Par exemple, un physicien médical a dû installer lui-même l'appareil pendant la période de Noël en raison de retards de livraison. À l'avenir, les opérations de mesure devraient être clairement séparées des opérations cliniques de routine, et le principe du double contrôle et de la vérification indépendante des doses devrait toujours être appliqué et consigné par écrit. Les rendez-vous des patients ne peuvent être planifiés qu'après la mise à disposition formelle de l’appareil pour les traitements médicaux.
Une laborantine d'un laboratoire radiopharmaceutique (personne professionnellement exposée aux radiations) a manipulé un liquide contenant du gallium-68 (émetteur bêta-plus) à l'intérieur d’un poste de sécurité microbiologique pour l'assurance qualité. Comme la laborantine ne portait pas de lunettes de protection, une gouttelette de la solution, qui contenait une activité totale de 700 MBq, a été projeté dans son œil droit lors du prélèvement d'un échantillon. Ce n'est qu'environ 8 minutes plus tard, après avoir terminé son travail, qu'elle a tamponné son œil avec un chiffon avant de le laver sous l'eau courante. L'expert en radioprotection responsable a été rapidement appelé et a pu détecter une légère contamination de l'œil avec le moniteur de contamination. La contamination a encore pu être diminuée par des rinçages répétés. Une dose équivalente de 27 mSv a pu être calculée pour le cristallin sur la base des données disponibles concernant le temps d'exposition, l'activité estimée et mesurée de la contamination. Ainsi, la valeur limite annuelle de 20 mSv a été clairement dépassée.
La laborantine a été traitée par un ophtalmologue après l'incident. Celui-ci a détecté une légère irritation de la cornée de l'œil droit. L'application régulière de liquide lacrymal artificiel a été prescrite, avec pour résultat que les lésions avaient déjà reculé lors d'un examen de suivi quatre jours plus tard.
Le laboratoire radiopharmaceutique concerné a mis en place les mesures suivantes pour éviter que des événements similaires ne se reproduisent à l'avenir :
contrôle régulier de l'obligation de porter des lunettes de protection
information des employés sur la nécessité que des mesures de décontamination soient prises immédiatement et sans délai après les incidents de contamination
ajustement technique pour améliorer l'ergonomie au poste de sécurité microbiologique
En raison du dépassement de la valeur limite annuelle d'une personne professionnellement exposée aux radiations, cet événement doit être classé au niveau 2 de l'échelle INES.
Le laboratoire cantonal de Bâle-Ville a mesuré une concentration inhabituellement élevée de tritium de 833 kBq/L dans l’échantillon hebdomadaire (semaine 3) d’eaux de lavage des fumées de l'usine d'incinération (UVTD) de Bâle en janvier 2019. Sur la base de ces résultats, l’activité totale incinérée est estimée à 700 GBq env., soit plus de 1000 fois la limite d’autorisation (LA HTO = 0,3 GBq) ce qui représente une violation de l'ordonnance sur la radioprotection. Les mesures effectuées par l’OFSP et le laboratoire cantonal de Bâle dans l’environnement n’ont pas révélé d’augmentation significative de la concentration de tritium : tant dans l'eau de pluie collectée à Binningen, à proximité de l'UIOM, que dans l'eau du Rhin prélevée en aval de l'UVTD, les valeurs mesurées de tritium à cette période sont restés très faibles. Il n’y a donc pas eu de danger pour la santé du public. Toutefois, une enquête est actuellement en cours pour tenter de déterminer si l’élimination de ces déchets radioactifs dans les ordures conventionnelles a eu lieu par négligence ou de manière intentionnelle.
L’Office fédéral de la santé publique a été informé mardi 18 décembre au matin de la disparition d’un générateur molybdène/technétium dans un centre d’imagerie médicale à Sion (voir photos du générateur ci-dessous). Ce générateur d’environ 15 kilogrammes (diamètre 15 cm, hauteur 30 cm) contient du molybdène-99 (activité de départ de 35 Gigabecquerels) qui permet d’extraire par élution le technétium-99m, formé par désintégration du molybdène-99. Le technétium-99m est utilisé à des fins diagnostiques en médecine nucléaire. Tant que la substance radioactive reste dans son blindage original, elle ne présente pas de danger immédiat pour la santé. Par contre, toute manipulation directe de cette substance radioactive pourrait avoir des conséquences graves pour la santé de la personne en contact.
Une enquête a été ouverte par la police pour déterminer les circonstances de cette disparition et un appel à témoins a été lancé.
Mise à jour du 05.04.2019 : Le voleur a pu être arrêté à la mi-janvier 2019. Celui-ci, ne sachant pas ce qu’il avait volé ni comment s’en servir avait jeté le générateur aux ordures peu après le vol. Les autorités ont pu reconstruire le parcours effectué par la source qui se termine à l’étranger. Au vue du parcours et de la décroissance de la source, l’OFSP estime que personne n’a été exposé à une dose dangereuse de radiations lors de cet incident.
Une petite quantité de poudre minérale contenant des valeurs élevées en uranium et thorium naturellement radioactifs a été importée en Suisse par une entreprise. Ce type de poudre provenant de Chine est vendue dans le commerce sous l’appellation de poudre contenant des ions négatifs, mais sans aucune mention de ses propriétés radioactives. A partir de cette poudre, des bijoux vendus sous l’appellation de « bijoux ions négatifs » ont été confectionnés et vendus sous forme de colliers, bracelets ou boucles d’oreilles à quelque 220 clients.
Ces bijoux génèrent un rayonnement nocif pour les cellules de la peau et de l’épiderme. Les mesures effectuées sur ces bijoux ont révélé que le fait de les porter plusieurs heures par jour durant l’année pouvait provoquer un dépassement de la limite de dose pour la peau fixée à 50 mSv/an (milli-Sievert par année) Les niveaux d’exposition restent cependant dans le domaine des faibles doses et ne sont pas à même de produire des effets immédiats de type érythème.
Aucune mesure particulière n’est à prendre en termes de suivi médical pour les personnes concernées, même si les bijoux ont été porté pendant un certain temps. Une exposition de longue durée augmente cependant le risque de cancer de la peau (sarcome). C’est pourquoi, la fabrication ainsi que la commercialisation de ces produits sont interdites et qu’il est fortement déconseillé de les porter.
Ces bijoux doivent être éliminés de manière spécifique et ne doivent en aucun cas être éliminés comme déchets ménagers. C’est pourquoi l’OFSP a contacté tous les clients connus pour les informer sur ces bijoux. Ils ont la possibilité jusqu’au 30 juin de les envoyer gratuitement à l’OFSP qui se chargera de leur élimination correcte.
Pour plus de renseignements: OFSP, Radioprotection, 058 462 96 14, str@bag.admin.ch
Depuis la fin septembre, du Ruthénium-106 a été détecté dans l’air par plusieurs pays de l’Est et du Sud de l’Europe, comme la République Tchèque, l’Autriche, la Pologne et l’Italie. Dans le cadre de la surveillance de la radioactivité dans l’air, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a également mesuré des traces de Ruthénium-106 à Cadenazzo, au Tessin. L’OFSP a régulièrement informé à ce sujet sur son site internet. Dans l’Est de l’Autriche, la concentration a atteint 40'000 micro-Bq/m3.
En Suisse, les concentrations mesurées sont restées inférieures à celles mesurées dans les autres pays concernés. La valeur maximale a été mesurée entre le 2 et le 3 octobre à Cadenazzo et s’est élevée à 1’900 micro-Bq/m3. Cette valeur est 350 fois inférieure à la valeur limite d’immissions dans l’air fixée pour cet isotope dans l’Ordonnance sur la radioprotection (667‘000 micro-Bq/m3). Il n’y a par conséquent aucun risque pour la santé de la population. Depuis lors, les concentrations sont en baisse. Aucune trace de Ruthénium-106 n’a par ailleurs pu être décelée au cours des mêmes périodes dans l’air dans les autres stations de mesures de Suisse, situées au Nord des Alpes.
L’origine de ces traces radioactives de Ruthénium-106 est toujours inconnue. Les calculs effectués par l’Office fédéral de radioprotection allemand (BfS) et l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire français (IRSN), indiquent avec une probabilité élevée que les masses d’air contaminées ont pour origine des régions du sud de l’Oural. Un accident dans une centrale nucléaire comme origine du rejet est à exclure, car le Ruthénium-106 est le seul isotope d’origine artificielle détecté.
Bien que la quantité de Ruthénium-106 rejetée dans l'air soit supposée relativement élevée, aucune information en provenance de Russie n'est disponible. L’Agence internationale pour l’énergie atomique (AIEA), qui a été informée des résultats de mesure, ne s’est pas encore exprimée à ce sujet.
Le Ruthénium-106 est un élément radioactif d’une demi-vie de 373.6 jours. Il est utilisé par exemple en médecine pour le traitement par irradiation des tumeurs de l’œil. Une autre application plus rare du Ruthénium-106 est son utilisation dans des générateurs thermoélectriques à radioisotope qui servent par exemple à l’alimentation en électricité des satellites.
L’OFSP surveille en permanence la radioactivité dans l’air (mesures de traces) et publie les résultats des mesures sur www.radenviro.ch dès qu’ils sont disponibles.
Renseignements :
Office fédéral de la santé publique, Communication,
Tél : +41 58 462 95 05, media@bag.admin.ch
Département responsable :
Département fédéral de l’intérieur (DFI)
Le 26 juillet 2017, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a été informé par l’autorité de radioprotection belge (AFCN) d’un incident lors du transport d’un colis contenant une source radioactive (Iridium-192) dans un avion de ligne. À la réception du colis en Belgique, il a été constaté qu’il ne répondait pas aux exigences de transport des marchandises dangereuses et que la source radioactive était insuffisamment blindée. Le colis a été transporté le 13 juillet 2017 du Caire à Zurich, puis de Zurich à Bruxelles. Les deux vols (LX239 et LX780) étaient assurés par la compagnie SWISS International Airline. L'AFCN a classé cet événement au niveau 2 sur l'échelle INES (International Nuclear Event Scale).
Il ne peut pas être exclu que des passagers de ces vols aient été exposés à une dose de rayonnement supplémentaire. Selon l’estimation de la dose de l‘AFCN et les informations de SWISS, 19 personnes sur le vol du Caire à Zurich ont reçu une dose de rayonnement supérieure à 1 millisievert (mSv) (au maximum 6.6 mSv). Sur le vol de Zurich à Bruxelles, 7 personnes ont reçu une dose de rayonnement supérieure à 1 mSv (au maximum 3.1 mSv). La dose de rayonnement de 1 mSv correspond à la limite annuelle pour l’exposition de la population aux rayonnements ionisants d’origine artificielle. A titre de comparaison, la dose reçue par une personne lors d'un examen radiologique de l’abdomen avec un scanner à rayons X est de l’ordre de 8 mSv. A ces niveaux d’exposition, l’OFSP considère le risque pour la santé comme étant faible. En tant qu’autorité compétente, l'OFSP a cependant communiqué le dépassement de cette valeur limite aux passagers suisses concernés. Pour le personnel au sol à Zürich, aucun dépassement de la valeur limite de dose n'a été constaté.
Un patient a été exposé à un rayonnement d’une intensité inhabituelle lors d’une intervention thérapeutique complexe dans la région lombaire pour une sclérose relative à un hémangiome (tumeur vasculaire bénigne). Comme le patient présentait une importante adiposité, le produit de contraste injecté dans l’anomalie n’était pas discernable par fluoroscopie.
L’intervention a donc été effectuée au moyen d’une angiographie numérique par soustraction (ANS) haute résolution. Le rayonnement a été dirigé de façon oblique sur le côté gauche à la hauteur de la quatrième vertèbre lombaire, avec une surface de champ de 6 cm (projection ventro-dorsale) et 10 cm (projection crânio-caudale). La radioscopie a duré 11,3 minutes. Contrairement à la fluoroscopie, l’ANS de cette installation ne dispose pas d’un système émettant un avertissement sur la dose lorsqu’une durée critique a été atteinte. C’est pourquoi le dépassement de la dose n’a pas été remarqué durant la radioscopie.
L’évaluation de dose effectuée sur la peau à l’endroit où le rayonnement a été appliqué a donné un résultat inhabituellement élevé : 30 à 35 Gy. Il faut donc s’attendre à une nécrose (mortification) de la peau et des tissus sous-cutanés au cours des deux années à venir. L’évènement radiologique doit être classé au niveau 3 sur l’échelle provisoire INES médicale. Le patient et sa blessure font l’objet de contrôles réguliers. Dans un premier temps, il a été décidé que dorénavant, seule la méthode par fluoroscopie soit utilisée pour les scléroses, si celle-ci est appropriée pour le patient. Des clarifications concernant l’évènement radiologique sont en cours et d’autres mesures suivront.
Début octobre 2016, une source radioactive de Cobalt-60 a été découverte dans une entreprise de recyclage de métaux lors du contrôle de routine à l'entrée de l'entreprise. De telles sources sont utilisées dans l'industrie pour la mesure de niveau de matériaux solides et liquides. La source orpheline a très probablement été produite en 1979 et a décru passablement depuis grâce à la demi-vie relativement courte du Cobalt-60 (5 ans). Pour cette raison tout risque pour la santé des personnes ayant
potentiellement été en contact avec elle peut être exclu. Il doit néanmoins être supposé que la source a été éliminée de façon illégale. Les autorités responsables de mener une enquête et d'engager une poursuite pénale ont donc été impliquées afin d'obtenir des informations complémentaires.
Fin février, une source radioactive de Strontium-90 a été découverte dans une entreprise de recyclage de métaux lors du contrôle de routine à l'entrée de l'entreprise. De telles sources sont utilisées dans l'industrie pour la mesure de l'épaisseur des couches de papier ou de carton. La source étant dans un conteneur en plomb, tout risque pour la santé des personnes ayant été en contact avec elle peut être exclu. Il doit néanmoins être supposé que la source a été éliminée de façon illégale. Les autorités responsables de mener une enquête et d'engager une poursuite pénale ont donc été impliquées afin d'obtenir des informations complémentaires.
En décembre 2015, une entreprise suisse active dans la récupération de métaux précieux a exporté vers l'Allemagne 3 fûts de 200 L contenant des restes horlogers. A Hambourg, lors du contrôle d'entrée à la fonderie dans laquelle les matériaux devaient être traités, la présence de radioactivité a été détectée dans les fûts. Des analyses complémentaires ont indiqué qu'il s'agissait de radium 226, une substance radioactive utilisée jusque dans les années 1960 dans la peinture luminescente couramment utilisée en horlogerie. Les 3 fûts ont dû être rapatriés en Suisse, vers l'entreprise exportatrice, par un transporteur agréé. Un travail de tri devra dès lors être effectué afin d'isoler les pièces contenant du radium et de les éliminer comme déchets radioactifs en les livrant au centre de ramassage de la Confédération à Würenlingen.
L'OFSP et la Suva recommandent à toutes les entreprises actives dans la récupération de métaux, en particulier ceux issus de l'industrie horlogère, d'effectuer des mesures de radioactivité de leurs chargements.
Les détecteurs de fumée à ionisation, qui fonctionnent en ionisant l'air à l'aide d'une source radioactive, étaient auparavant largement répandus. Plus récemment, des détecteurs d'incendie optiques ont été développés dont les résultats sont tout aussi bons voire meilleurs dans la plupart des applications, et ceci sans recourir à une substance radioactive. Après le 31 décembre 2018 au plus tard, les détecteurs de fumée à ionisation devront obligatoirement être remplacés par des détecteurs d'incendie ne recourant pas à une source radioactive. Les détecteurs de fumée à ionisation démontés sont considérés comme des déchets radioactifs et ne doivent donc pas être éliminés avec les ordures ménagères ou les déchets électroniques. Le propriétaire de l'installation est responsable de l'élimination correcte des détecteurs de fumée à ionisation ; il est passible de poursuites en cas de non-respect des règles.
En août 2015, plus de 200 détecteurs de fumée à ionisation ont été éliminés avec des gravats, suite à des travaux de démolition. Les recherches effectuées par la suite n'ont pas permis de déterminer ce qu'il était advenu de ces détecteurs. L'élimination non conforme de ces détecteurs a été communiquée au Ministère public de la Confédération en vue de poursuites pénales.
Au vu de tels événements, l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) et la Suva ont fixé, en tant qu'autorités compétentes dans le domaine de la radioprotection et en collaboration avec l'Association suisse des constructeurs de systèmes de sécurité (SES) et l'Association des établissements cantonaux d'assurance incendie (AEAI), un calendrier pour le remplacement et l'élimination de tous les détecteurs de fumée à ionisation encore en fonction. Tous les propriétaires de détecteurs d'incendie concernés seront prochainement contactés par la firme les leur ayant fourni et informés de la procédure à suivre.
La thérapie à l'iode radioactif (iode-131) est soumise à la législation sur la radioprotection. Cela signifie d'une part que les patients hospitalisés doivent séjourner dans des chambres spécialement aménagées et d'autre part que les eaux usées provenant de ces chambres ne doivent pas être rejetées directement dans les canalisations. Ainsi, ces eaux usées sont collectées dans des cuves et conservées jusqu'à ce que l'activité de l'iode-131 atteigne un niveau inférieur à la limite de rejets radioactifs autorisée pour l'hôpital.
Le 4 juillet 2015, suite à une erreur de manipulation d'un technicien, un hôpital a rejeté accidentellement de l'iode-131 dans le réseau des eaux usées avec une activité nettement supérieure à la valeur hebdomadaire autorisée. Les mesures hebdomadaires des eaux de la station d'épuration ont permis de détecter l'activité émise lors de ce rejet accidentel. Néanmoins, la très faible concentration mesurée (0.5 Bq/l), bien inférieure à la valeur limite d'immission dans les eaux accessibles au public (fixée à 10 Bq/l), permet d'affirmer que les conséquences radiologiques pour la population et l'environnement sont négligeables. Une analyse de cet incident est en cours afin de prendre les mesures nécessaires pour en prévenir la récurrence.
Surexposition d'un technicien de maintenance lors de la réparation d'une installation à rayons X biplanaire
Date de l'événement: 15 juillet 2014
Classement INES : 3 (provisoire)
Lors de la réparation, dans un hôpital, d'un système radiologique cardiovasculaire biplanaire, un technicien de maintenance a accidentellement activé la pédale de mise en route de l'installation. Lors du déplacement d'un écran mobile, il n'a pas réalisé que celui-ci appuyait sur la pédale. Il a ainsi continué son travail, sans remarquer l'exposition, durant 5 minutes, jusqu'à ce que le système automatique d'alarme soit activé. La plupart du temps, la partie supérieure de son corps se trouvait à proximité du tube à rayons X latéral. Durant son exposition, il portait un tablier de protection, mais avait oublié ce jour-là de porter son dosimètre.
Environ deux heures après l'exposition, le technicien a présenté un érythème sur les parties du corps qui n'étaient pas protégées par le tablier, principalement sur le visage et la nuque. Le jour suivant il a informé les autorités compétentes au sujet de l'accident et a immédiatement été hospitalisé dans une unité spécialisée dans le traitement des personnes irradiées. Après trois jours, il a quitté l'hôpital et est maintenant suivi en mode ambulatoire. En tenant compte de la réaction érythémateuse et sur la base des premières informations disponibles, la dose à la peau est estimée à environ 5 Gy. L'enquête sur l'accident se poursuit.
L'OFSP a déclaré cet accident comme événement INES 3 (International Nuclear and Radiological Event Scale) auprès de l'IAEA (International Atomic Energy Agency).
