Les événements en radioprotection sont les événements soumis au devoir d'annonce qui sont pertinents pour la radioprotection ainsi que les événements d'intérêt public.
L’OFSP a pour mission de protéger des rayonnements ionisants la population, notamment les patients, les personnes professionnellement exposées aux radiations, ainsi que l’environnement. Malgré les mesures de prévention et de protection mises en œuvre, l’OFSP est parfois confronté à des événements radiologiques soumis à déclaration, ou encore à la découverte d’héritages radiologiques. Il est tenu d’étudier ces cas et de les évaluer, ainsi que d’en informer le public de manière appropriée.
Le 27 avril 2021, l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) a été informé par SWISS International Airline d'un incident concernant le transport d'une source radioactive (Iridium-192) dans un avion de ligne de Johannesburg à Zurich et de Zurich à Amsterdam. À l'arrivée de la marchandise à sa destination finale, il a été découvert que la source radioactive contenue dans l'emballage était insuffisamment blindée, ce qui aurait pu conduire à une exposition des membres de l'équipage et des passagers aux radiations.
Le premier vol de Johannesburg à Zurich était un vol cargo, avec uniquement le personnel navigant à bord. L'évaluation de l'exposition a montré que les personnes concernées ont reçu une dose inférieure à 1 millisievert (mSv) lors de ce vol. La dose de rayonnement de 1 mSv correspond à la limite annuelle pour l’exposition de la population aux rayonnements ionisants d’origine artificielle. Le risque pour la santé à de tels niveaux d'exposition est très faible.
Le second vol de Zurich à Amsterdam s’est déroulé avec la présence de passagers à bord. L’évaluation de l’exposition a également montré que la dose de 1 mSv n'a pas été dépassée aussi bien pour les passagers et que pour le personnel navigant. La limite de dose n'ayant pas été dépassée, les passagers concernés n'ont pas été informés personnellement de cet incident.
Le personnel au sol a également été exposé à cette marchandise dangereuse insuffisamment blindée lors du transfert de fret à Zurich. Un léger dépassement de la limite de dose admissible ne peut être totalement exclu dans ce cas. L'autorité de surveillance (Suva) est en contact avec les entreprises concernées et avec SWISS afin de déterminer la dose potentiellement reçue par le personnel concerné. Cependant, on peut vraisemblablement déjà exclure tout risque pour la santé de ces personnes. Le personnel navigant et le personnel au sol ont été informés de l'incident par leurs employeurs. Les autorités compétentes des pays concernés (la Suisse, l'Afrique du Sud et les Pays-Bas) sont en contact et s'informent mutuellement des faits et des mesures concernant cet incident.
Lors de tout examen en médecine nucléaire, l’activité prescrite pour un examen et un patient donné est systématiquement vérifiée dans un activimètre, mesurant l’activité contenue dans la seringue. Ces appareils sont soumis à des contrôles quotidien à l’aide d’une source de référence, afin de détecter toute déviation de la valeur de mesure et ainsi assurer la qualité de la mesure. Certains services disposent également d’appareils d’injection qui préparent automatiquement les doses à injecter, les vérifient dans un activimètre intégré, puis permettent l’injection du produit radiopharmaceutique. Ces appareils permettent de réduire à un minimum les manipulations pour le personnel et ainsi leur exposition aux radiations.
Lors de la calibration d’un injecteur dans un service de médecine nucléaire la dose de référence a été vérifiée à l’aide d’un second activimètre. Or, cet activimètre, utilisé en routine pour les nucléides SPECT (principalement le technétium-99m) avait subi une déviation non détectée depuis sa dernière calibration pour le fluor-18. Bien que des vérifications quotidiennes avec la source de référence aient été effectuées, les techniciens en radiologie médicale (TRM) ont comparés les valeurs mesurées avec les valeurs précédentes et non avec la valeur d’activité théorique de la source de référence, de sorte que la lente déviation des valeurs mesurées par l’activimètre n’avait pas été détectée. La déviation pour les nucléides SPECT, présentant un rayonnement à d’autres niveaux d’énergie, était très faible. Par contre, pour le fluor-18, cette déviation a finalement atteint 20-30%, entraînant ainsi un décalage correspondant dans la calibration de l’injecteur. Cette erreur n’a été détectée que 10 jours plus tard lorsqu’un TRM s’est étonné du volume plus important qu’à l’accoutumé administré à l’aide de cet injecteur. Durant ces 10 jours, 31 patients ont reçu des injections dont l’activité était de 20-30% plus élevée que l’activité prescrite par le médecin pour ces examens.
Sachant que la précision prescrite de la mesure pour un activimètre est de l’ordre de 10% et que l’activité prescrite par le médecin peut varier d’un facteur deux en fonction du service et de la technologie d’imagerie utilisée, une erreur d’activité de 20% peut être considérée comme relativement faible. La dose supplémentaire résultante d’environ 1 mSv pour le patient se situe elle aussi dans le domaine des variations normales pour ce type d’examen et n’a pas de conséquences médicales pour les patients concernés. Une erreur systématique dans l’activité administrée est cependant inacceptable et des mesures correctives ont été prises dans le service en question, afin d’éviter ce type d’incidents à l’avenir.
Il incombe au physicien médical de veiller à ce que la dose prescrite soit appliquée aux patients. Ceci est assuré par des mesures de la dose lors de l’installation de l'appareil de thérapie aux rayons X. Après l’échange de la tête d'irradiation d'un appareil de thérapie, les données de dose mesurées ont été enregistrées de manière incorrecte dans le protocole de mesure. L'erreur n'a été détectée ni lors de l'autocontrôle du physicien médical en exercice, ni lors du contrôle aléatoire effectué par un second physicien médical. Une mesure de validation indépendante n'a pas pu être effectuée en raison d'un appareil de mesure défectueux.
L'erreur a été découverte environ quatre semaines plus tard lors d'un contrôle de suivi détaillé. Dans l'intervalle, les données de mesure transmises de manière incorrecte ont entraîné une erreur d’irradiation chez 25 patients. Dans 22 cas de maladies bénignes telles que des arthroses des doigts ou des éperons du talon, l'écart de dose a respecté les limites de tolérance du dispositif et était donc négligeable ; pour deux patients atteints d'une maladie maligne, la dose des fractions restantes a pu être ajustée ; pour une patiente atteinte d'un mélanome sur le bout du nez, le traitement était déjà terminé au moment de la découverte de l'erreur, et le surdosage a été de 7% (dose prescrite à la surface 48 Gy). Les médecins prévoient une réaction cutanée aiguë mineure et ne s'attendent pas à d'autres complications. Toutefois, des contrôles de suivi sont programmés.
Une accumulation de circonstances malheureuses et le non-respect des prescriptions ont conduit à cet événement. Par exemple, un physicien médical a dû installer lui-même l'appareil pendant la période de Noël en raison de retards de livraison. À l'avenir, les opérations de mesure devraient être clairement séparées des opérations cliniques de routine, et le principe du double contrôle et de la vérification indépendante des doses devrait toujours être appliqué et consigné par écrit. Les rendez-vous des patients ne peuvent être planifiés qu'après la mise à disposition formelle de l’appareil pour les traitements médicaux.
Une laborantine d'un laboratoire radiopharmaceutique (personne professionnellement exposée aux radiations) a manipulé un liquide contenant du gallium-68 (émetteur bêta-plus) à l'intérieur d’un poste de sécurité microbiologique pour l'assurance qualité. Comme la laborantine ne portait pas de lunettes de protection, une gouttelette de la solution, qui contenait une activité totale de 700 MBq, a été projeté dans son œil droit lors du prélèvement d'un échantillon. Ce n'est qu'environ 8 minutes plus tard, après avoir terminé son travail, qu'elle a tamponné son œil avec un chiffon avant de le laver sous l'eau courante. L'expert en radioprotection responsable a été rapidement appelé et a pu détecter une légère contamination de l'œil avec le moniteur de contamination. La contamination a encore pu être diminuée par des rinçages répétés. Une dose équivalente de 27 mSv a pu être calculée pour le cristallin sur la base des données disponibles concernant le temps d'exposition, l'activité estimée et mesurée de la contamination. Ainsi, la valeur limite annuelle de 20 mSv a été clairement dépassée.
La laborantine a été traitée par un ophtalmologue après l'incident. Celui-ci a détecté une légère irritation de la cornée de l'œil droit. L'application régulière de liquide lacrymal artificiel a été prescrite, avec pour résultat que les lésions avaient déjà reculé lors d'un examen de suivi quatre jours plus tard.
Le laboratoire radiopharmaceutique concerné a mis en place les mesures suivantes pour éviter que des événements similaires ne se reproduisent à l'avenir :
contrôle régulier de l'obligation de porter des lunettes de protection
information des employés sur la nécessité que des mesures de décontamination soient prises immédiatement et sans délai après les incidents de contamination
ajustement technique pour améliorer l'ergonomie au poste de sécurité microbiologique
En raison du dépassement de la valeur limite annuelle d'une personne professionnellement exposée aux radiations, cet événement doit être classé au niveau 2 de l'échelle INES.
Le laboratoire cantonal de Bâle-Ville a mesuré une concentration inhabituellement élevée de tritium de 833 kBq/L dans l’échantillon hebdomadaire (semaine 3) d’eaux de lavage des fumées de l'usine d'incinération (UVTD) de Bâle en janvier 2019. Sur la base de ces résultats, l’activité totale incinérée est estimée à 700 GBq env., soit plus de 1000 fois la limite d’autorisation (LA HTO = 0,3 GBq) ce qui représente une violation de l'ordonnance sur la radioprotection. Les mesures effectuées par l’OFSP et le laboratoire cantonal de Bâle dans l’environnement n’ont pas révélé d’augmentation significative de la concentration de tritium : tant dans l'eau de pluie collectée à Binningen, à proximité de l'UIOM, que dans l'eau du Rhin prélevée en aval de l'UVTD, les valeurs mesurées de tritium à cette période sont restés très faibles. Il n’y a donc pas eu de danger pour la santé du public. Toutefois, une enquête est actuellement en cours pour tenter de déterminer si l’élimination de ces déchets radioactifs dans les ordures conventionnelles a eu lieu par négligence ou de manière intentionnelle.
L’Office fédéral de la santé publique a été informé mardi 18 décembre au matin de la disparition d’un générateur molybdène/technétium dans un centre d’imagerie médicale à Sion (voir photos du générateur ci-dessous). Ce générateur d’environ 15 kilogrammes (diamètre 15 cm, hauteur 30 cm) contient du molybdène-99 (activité de départ de 35 Gigabecquerels) qui permet d’extraire par élution le technétium-99m, formé par désintégration du molybdène-99. Le technétium-99m est utilisé à des fins diagnostiques en médecine nucléaire. Tant que la substance radioactive reste dans son blindage original, elle ne présente pas de danger immédiat pour la santé. Par contre, toute manipulation directe de cette substance radioactive pourrait avoir des conséquences graves pour la santé de la personne en contact.
Une enquête a été ouverte par la police pour déterminer les circonstances de cette disparition et un appel à témoins a été lancé.
Mise à jour du 05.04.2019 : Le voleur a pu être arrêté à la mi-janvier 2019. Celui-ci, ne sachant pas ce qu’il avait volé ni comment s’en servir avait jeté le générateur aux ordures peu après le vol. Les autorités ont pu reconstruire le parcours effectué par la source qui se termine à l’étranger. Au vue du parcours et de la décroissance de la source, l’OFSP estime que personne n’a été exposé à une dose dangereuse de radiations lors de cet incident.
Une petite quantité de poudre minérale contenant des valeurs élevées en uranium et thorium naturellement radioactifs a été importée en Suisse par une entreprise. Ce type de poudre provenant de Chine est vendue dans le commerce sous l’appellation de poudre contenant des ions négatifs, mais sans aucune mention de ses propriétés radioactives. A partir de cette poudre, des bijoux vendus sous l’appellation de « bijoux ions négatifs » ont été confectionnés et vendus sous forme de colliers, bracelets ou boucles d’oreilles à quelque 220 clients.
Ces bijoux génèrent un rayonnement nocif pour les cellules de la peau et de l’épiderme. Les mesures effectuées sur ces bijoux ont révélé que le fait de les porter plusieurs heures par jour durant l’année pouvait provoquer un dépassement de la limite de dose pour la peau fixée à 50 mSv/an (milli-Sievert par année) Les niveaux d’exposition restent cependant dans le domaine des faibles doses et ne sont pas à même de produire des effets immédiats de type érythème.
Aucune mesure particulière n’est à prendre en termes de suivi médical pour les personnes concernées, même si les bijoux ont été porté pendant un certain temps. Une exposition de longue durée augmente cependant le risque de cancer de la peau (sarcome). C’est pourquoi, la fabrication ainsi que la commercialisation de ces produits sont interdites et qu’il est fortement déconseillé de les porter.
Ces bijoux doivent être éliminés de manière spécifique et ne doivent en aucun cas être éliminés comme déchets ménagers. C’est pourquoi l’OFSP a contacté tous les clients connus pour les informer sur ces bijoux. Ils ont la possibilité jusqu’au 30 juin de les envoyer gratuitement à l’OFSP qui se chargera de leur élimination correcte.
Pour plus de renseignements: OFSP, Radioprotection, 058 462 96 14, str@bag.admin.ch
Depuis la fin septembre, du Ruthénium-106 a été détecté dans l’air par plusieurs pays de l’Est et du Sud de l’Europe, comme la République Tchèque, l’Autriche, la Pologne et l’Italie. Dans le cadre de la surveillance de la radioactivité dans l’air, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a également mesuré des traces de Ruthénium-106 à Cadenazzo, au Tessin. L’OFSP a régulièrement informé à ce sujet sur son site internet. Dans l’Est de l’Autriche, la concentration a atteint 40'000 micro-Bq/m3.
En Suisse, les concentrations mesurées sont restées inférieures à celles mesurées dans les autres pays concernés. La valeur maximale a été mesurée entre le 2 et le 3 octobre à Cadenazzo et s’est élevée à 1’900 micro-Bq/m3. Cette valeur est 350 fois inférieure à la valeur limite d’immissions dans l’air fixée pour cet isotope dans l’Ordonnance sur la radioprotection (667‘000 micro-Bq/m3). Il n’y a par conséquent aucun risque pour la santé de la population. Depuis lors, les concentrations sont en baisse. Aucune trace de Ruthénium-106 n’a par ailleurs pu être décelée au cours des mêmes périodes dans l’air dans les autres stations de mesures de Suisse, situées au Nord des Alpes.
L’origine de ces traces radioactives de Ruthénium-106 est toujours inconnue. Les calculs effectués par l’Office fédéral de radioprotection allemand (BfS) et l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire français (IRSN), indiquent avec une probabilité élevée que les masses d’air contaminées ont pour origine des régions du sud de l’Oural. Un accident dans une centrale nucléaire comme origine du rejet est à exclure, car le Ruthénium-106 est le seul isotope d’origine artificielle détecté.
Bien que la quantité de Ruthénium-106 rejetée dans l'air soit supposée relativement élevée, aucune information en provenance de Russie n'est disponible. L’Agence internationale pour l’énergie atomique (AIEA), qui a été informée des résultats de mesure, ne s’est pas encore exprimée à ce sujet.
Le Ruthénium-106 est un élément radioactif d’une demi-vie de 373.6 jours. Il est utilisé par exemple en médecine pour le traitement par irradiation des tumeurs de l’œil. Une autre application plus rare du Ruthénium-106 est son utilisation dans des générateurs thermoélectriques à radioisotope qui servent par exemple à l’alimentation en électricité des satellites.
L’OFSP surveille en permanence la radioactivité dans l’air (mesures de traces) et publie les résultats des mesures sur www.radenviro.ch dès qu’ils sont disponibles.
Renseignements :
Office fédéral de la santé publique, Communication,
Tél : +41 58 462 95 05, media@bag.admin.ch
Département responsable :
Département fédéral de l’intérieur (DFI)
Le 26 juillet 2017, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a été informé par l’autorité de radioprotection belge (AFCN) d’un incident lors du transport d’un colis contenant une source radioactive (Iridium-192) dans un avion de ligne. À la réception du colis en Belgique, il a été constaté qu’il ne répondait pas aux exigences de transport des marchandises dangereuses et que la source radioactive était insuffisamment blindée. Le colis a été transporté le 13 juillet 2017 du Caire à Zurich, puis de Zurich à Bruxelles. Les deux vols (LX239 et LX780) étaient assurés par la compagnie SWISS International Airline. L'AFCN a classé cet événement au niveau 2 sur l'échelle INES (International Nuclear Event Scale).
Il ne peut pas être exclu que des passagers de ces vols aient été exposés à une dose de rayonnement supplémentaire. Selon l’estimation de la dose de l‘AFCN et les informations de SWISS, 19 personnes sur le vol du Caire à Zurich ont reçu une dose de rayonnement supérieure à 1 millisievert (mSv) (au maximum 6.6 mSv). Sur le vol de Zurich à Bruxelles, 7 personnes ont reçu une dose de rayonnement supérieure à 1 mSv (au maximum 3.1 mSv). La dose de rayonnement de 1 mSv correspond à la limite annuelle pour l’exposition de la population aux rayonnements ionisants d’origine artificielle. A titre de comparaison, la dose reçue par une personne lors d'un examen radiologique de l’abdomen avec un scanner à rayons X est de l’ordre de 8 mSv. A ces niveaux d’exposition, l’OFSP considère le risque pour la santé comme étant faible. En tant qu’autorité compétente, l'OFSP a cependant communiqué le dépassement de cette valeur limite aux passagers suisses concernés. Pour le personnel au sol à Zürich, aucun dépassement de la valeur limite de dose n'a été constaté.
Un patient a été exposé à un rayonnement d’une intensité inhabituelle lors d’une intervention thérapeutique complexe dans la région lombaire pour une sclérose relative à un hémangiome (tumeur vasculaire bénigne). Comme le patient présentait une importante adiposité, le produit de contraste injecté dans l’anomalie n’était pas discernable par fluoroscopie.
L’intervention a donc été effectuée au moyen d’une angiographie numérique par soustraction (ANS) haute résolution. Le rayonnement a été dirigé de façon oblique sur le côté gauche à la hauteur de la quatrième vertèbre lombaire, avec une surface de champ de 6 cm (projection ventro-dorsale) et 10 cm (projection crânio-caudale). La radioscopie a duré 11,3 minutes. Contrairement à la fluoroscopie, l’ANS de cette installation ne dispose pas d’un système émettant un avertissement sur la dose lorsqu’une durée critique a été atteinte. C’est pourquoi le dépassement de la dose n’a pas été remarqué durant la radioscopie.
L’évaluation de dose effectuée sur la peau à l’endroit où le rayonnement a été appliqué a donné un résultat inhabituellement élevé : 30 à 35 Gy. Il faut donc s’attendre à une nécrose (mortification) de la peau et des tissus sous-cutanés au cours des deux années à venir. L’évènement radiologique doit être classé au niveau 3 sur l’échelle provisoire INES médicale. Le patient et sa blessure font l’objet de contrôles réguliers. Dans un premier temps, il a été décidé que dorénavant, seule la méthode par fluoroscopie soit utilisée pour les scléroses, si celle-ci est appropriée pour le patient. Des clarifications concernant l’évènement radiologique sont en cours et d’autres mesures suivront.
Début octobre 2016, une source radioactive de Cobalt-60 a été découverte dans une entreprise de recyclage de métaux lors du contrôle de routine à l'entrée de l'entreprise. De telles sources sont utilisées dans l'industrie pour la mesure de niveau de matériaux solides et liquides. La source orpheline a très probablement été produite en 1979 et a décru passablement depuis grâce à la demi-vie relativement courte du Cobalt-60 (5 ans). Pour cette raison tout risque pour la santé des personnes ayant
potentiellement été en contact avec elle peut être exclu. Il doit néanmoins être supposé que la source a été éliminée de façon illégale. Les autorités responsables de mener une enquête et d'engager une poursuite pénale ont donc été impliquées afin d'obtenir des informations complémentaires.
Fin février, une source radioactive de Strontium-90 a été découverte dans une entreprise de recyclage de métaux lors du contrôle de routine à l'entrée de l'entreprise. De telles sources sont utilisées dans l'industrie pour la mesure de l'épaisseur des couches de papier ou de carton. La source étant dans un conteneur en plomb, tout risque pour la santé des personnes ayant été en contact avec elle peut être exclu. Il doit néanmoins être supposé que la source a été éliminée de façon illégale. Les autorités responsables de mener une enquête et d'engager une poursuite pénale ont donc été impliquées afin d'obtenir des informations complémentaires.
En décembre 2015, une entreprise suisse active dans la récupération de métaux précieux a exporté vers l'Allemagne 3 fûts de 200 L contenant des restes horlogers. A Hambourg, lors du contrôle d'entrée à la fonderie dans laquelle les matériaux devaient être traités, la présence de radioactivité a été détectée dans les fûts. Des analyses complémentaires ont indiqué qu'il s'agissait de radium 226, une substance radioactive utilisée jusque dans les années 1960 dans la peinture luminescente couramment utilisée en horlogerie. Les 3 fûts ont dû être rapatriés en Suisse, vers l'entreprise exportatrice, par un transporteur agréé. Un travail de tri devra dès lors être effectué afin d'isoler les pièces contenant du radium et de les éliminer comme déchets radioactifs en les livrant au centre de ramassage de la Confédération à Würenlingen.
L'OFSP et la Suva recommandent à toutes les entreprises actives dans la récupération de métaux, en particulier ceux issus de l'industrie horlogère, d'effectuer des mesures de radioactivité de leurs chargements.
Les détecteurs de fumée à ionisation, qui fonctionnent en ionisant l'air à l'aide d'une source radioactive, étaient auparavant largement répandus. Plus récemment, des détecteurs d'incendie optiques ont été développés dont les résultats sont tout aussi bons voire meilleurs dans la plupart des applications, et ceci sans recourir à une substance radioactive. Après le 31 décembre 2018 au plus tard, les détecteurs de fumée à ionisation devront obligatoirement être remplacés par des détecteurs d'incendie ne recourant pas à une source radioactive. Les détecteurs de fumée à ionisation démontés sont considérés comme des déchets radioactifs et ne doivent donc pas être éliminés avec les ordures ménagères ou les déchets électroniques. Le propriétaire de l'installation est responsable de l'élimination correcte des détecteurs de fumée à ionisation ; il est passible de poursuites en cas de non-respect des règles.
En août 2015, plus de 200 détecteurs de fumée à ionisation ont été éliminés avec des gravats, suite à des travaux de démolition. Les recherches effectuées par la suite n'ont pas permis de déterminer ce qu'il était advenu de ces détecteurs. L'élimination non conforme de ces détecteurs a été communiquée au Ministère public de la Confédération en vue de poursuites pénales.
Au vu de tels événements, l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) et la Suva ont fixé, en tant qu'autorités compétentes dans le domaine de la radioprotection et en collaboration avec l'Association suisse des constructeurs de systèmes de sécurité (SES) et l'Association des établissements cantonaux d'assurance incendie (AEAI), un calendrier pour le remplacement et l'élimination de tous les détecteurs de fumée à ionisation encore en fonction. Tous les propriétaires de détecteurs d'incendie concernés seront prochainement contactés par la firme les leur ayant fourni et informés de la procédure à suivre.
La thérapie à l'iode radioactif (iode-131) est soumise à la législation sur la radioprotection. Cela signifie d'une part que les patients hospitalisés doivent séjourner dans des chambres spécialement aménagées et d'autre part que les eaux usées provenant de ces chambres ne doivent pas être rejetées directement dans les canalisations. Ainsi, ces eaux usées sont collectées dans des cuves et conservées jusqu'à ce que l'activité de l'iode-131 atteigne un niveau inférieur à la limite de rejets radioactifs autorisée pour l'hôpital.
Le 4 juillet 2015, suite à une erreur de manipulation d'un technicien, un hôpital a rejeté accidentellement de l'iode-131 dans le réseau des eaux usées avec une activité nettement supérieure à la valeur hebdomadaire autorisée. Les mesures hebdomadaires des eaux de la station d'épuration ont permis de détecter l'activité émise lors de ce rejet accidentel. Néanmoins, la très faible concentration mesurée (0.5 Bq/l), bien inférieure à la valeur limite d'immission dans les eaux accessibles au public (fixée à 10 Bq/l), permet d'affirmer que les conséquences radiologiques pour la population et l'environnement sont négligeables. Une analyse de cet incident est en cours afin de prendre les mesures nécessaires pour en prévenir la récurrence.
Surexposition d'un technicien de maintenance lors de la réparation d'une installation à rayons X biplanaire
Date de l'événement: 15 juillet 2014
Classement INES : 3 (provisoire)
Lors de la réparation, dans un hôpital, d'un système radiologique cardiovasculaire biplanaire, un technicien de maintenance a accidentellement activé la pédale de mise en route de l'installation. Lors du déplacement d'un écran mobile, il n'a pas réalisé que celui-ci appuyait sur la pédale. Il a ainsi continué son travail, sans remarquer l'exposition, durant 5 minutes, jusqu'à ce que le système automatique d'alarme soit activé. La plupart du temps, la partie supérieure de son corps se trouvait à proximité du tube à rayons X latéral. Durant son exposition, il portait un tablier de protection, mais avait oublié ce jour-là de porter son dosimètre.
Environ deux heures après l'exposition, le technicien a présenté un érythème sur les parties du corps qui n'étaient pas protégées par le tablier, principalement sur le visage et la nuque. Le jour suivant il a informé les autorités compétentes au sujet de l'accident et a immédiatement été hospitalisé dans une unité spécialisée dans le traitement des personnes irradiées. Après trois jours, il a quitté l'hôpital et est maintenant suivi en mode ambulatoire. En tenant compte de la réaction érythémateuse et sur la base des premières informations disponibles, la dose à la peau est estimée à environ 5 Gy. L'enquête sur l'accident se poursuit.
L'OFSP a déclaré cet accident comme événement INES 3 (International Nuclear and Radiological Event Scale) auprès de l'IAEA (International Atomic Energy Agency).
