Artikel 55a KVG bietet den Kantonen eine neue, unbefristete Lösung, um die Zulassung neuer Ärztinnen und Ärzte zu beschränken. Der Bundesrat wurde beauftragt, die Kriterien und methodischen Grundsätze festzulegen.
Kriterien und methodische Grundsätze
Der am 19. Juni 2020 vom Parlament verabschiedete Artikel 55a Absatz 1 KVG erlaubt es den Kantonen, in einem oder mehreren medizinischen Fachgebieten oder in bestimmten Regionen die Zahl der Ärztinnen und Ärzte, die ambulante Leistungen zu Lasten der OKP erbringen dürfen, zu beschränken (Höchstzahlen für Ärztinnen und Ärzte).
Gemäss Artikel 55a Absatz 2 KVG wurde der Bundesrat beauftragt, die Kriterien und methodischen Grundsätze für die Festlegung der Höchstzahlen zu definieren. Die Umsetzung erfolgte durch die Verabschiedung der Verordnung über die Festlegung der Höchstzahlen für Ärztinnen und Ärzte im ambulanten Bereich (nachfolgend: Höchstzahlenverordnung) am 23. Juni 2021.
Siehe unter folgenden Internetseiten:
Die vom Bundesrat festgelegten Kriterien und methodischen Grundsätze sehen vor, dass die Kantone die Höchstzahlen für Ärztinnen und Ärzte unter Berücksichtigung der von ihnen ermittelten Anzahl tatsächlicher Vollzeitäquivalente (VZÄ) der in einer bestimmten Region tätigen Ärztinnen und Ärzte eines bestimmten Fachgebiets und der vom Eidgenössischen Departement des Innern (EDI) veröffentlichten regionalen Versorgungsgrade pro Fachgebiet festgelegen. Die Kantone haben zudem die Möglichkeit, einen Gewichtungsfaktor einzubeziehen, um regionale oder fachspezifische Besonderheiten zu berücksichtigen, denen bei der Herleitung der Versorgungsgrade nicht Rechnung getragen werden konnte.
Gemäss der Übergangsbestimmung der KVG-Revision zur Zulassung von Leistungserbringern hatten die Kantone bis zum 30. Juni 2023 Zeit, Höchstzahlen zu definieren. Bis zum 30. Juni 2025 haben sie gemäss der Höchstzahlenverordnung die Möglichkeit, entweder zu definieren, dass die von ihnen ermittelte Anzahl VZÄ der Höchstzahl an Ärztinnen und Ärzten entspricht, oder die Methode in ihrer Gesamtheit anzuwenden (d.h. unter Berücksichtigung der Anzahl VZÄ, der Versorgungsgrade und eines allfälligen Gewichtungsfaktors). Ab dem 1. Juli 2025 muss die in der Höchstzahlenverordnung verankerte Methode in ihrer Gesamtheit angewendet werden.
Versorgungsgrade
Die Versorgungsgrade sind in den Anhängen 1 und 2 der Verordnung des EDI über die Festlegung der regionalen Versorgungsgrade je medizinisches Fachgebiet im ambulanten Bereich veröffentlicht, die am 28. November 2022 verabschiedet wurde und am 1. Januar 2023 in Kraft getreten ist. Der Inhalt dieser Anhänge wird im Amtlichen Register (AS) und im Systematischen Register (SR) nur in Form eines Verweises veröffentlicht.
Diese Versorgungsgrade basieren auf einer Analyse, die das Schweizerische Gesundheitsobservatorium (Obsan) in Zusammenarbeit mit der BSS Volkswirtschaftliche Beratung AG (BSS) durchgeführt hat. Der Schlussbericht ist auf dieser Seite sowie auf der Obsan-Website veröffentlicht. Die Arbeiten wurden von einer Begleitgruppe überwacht, bestehend aus Vertreterinnen und Vertretern des Bundesamtes für Gesundheit (BAG), des Bundesamtes für Statistik (BFS), der Schweizerischen Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK) und vier Kantonen. Parallel dazu wurden die Akteure des Gesundheitssystems (Verbände der Versicherer, der Leistungserbringer und die kantonalen Gesundheitsdienste) regelmässig über die Arbeiten informiert und konsultiert.
Berechnung der Versorgungsgrade und Interpretation
Bei den durch das Obsan und die BSS hergeleiteten Versorgungsgrade wird das beobachtete Leistungsvolumen mit dem bedarfsadjustierten Leistungsvolumen nach Fachgebiet und Region in Beziehung gesetzt. Das beobachtete Leistungsvolumen wird aus der von der SASIS AG erstellten Rechnungsstellerstatistik abgeleitet, während das bedarfsadjustierte Leistungsvolumen mittels einer statistischen Auswertung geschätzt werden muss. Zu diesem Zweck wurde ein nationales Regressionsmodell entwickelt, in dessen Rahmen die von den Versicherten in Anspruch genommene Leistungsvolumen unter Einbezug verschiedener demografischer und morbiditätsbezogener Faktoren prognostiziert wird. Die Menge der bedarfsadjustierten Leistungen berücksichtigt zudem die Patientenströme zwischen den Regionen.
Ein Versorgungsgrad von 100 % bedeutet, dass das beobachtete Leistungsvolumen dem durch das Regressionsmodell und die Patientenströme prognostizierten Leistungsvolumen entspricht. Ein Versorgungsgrad von weniger als 100 % weist darauf hin, dass das tatsächliche Leistungsvolumen geringer ist als das prognostizierte Leistungsvolumen. Ein Deckungsgrad von über 100 % gibt an, dass das beobachtete Leistungsvolumen grösser ist als das prognostizierte Leistungsvolumen.
Aus einem Versorgungsgrad von unter 100 % kann nicht direkt geschlussfolgert werden, dass eine Unterversorgung vorliegt, oder aus einem Versorgungsgrad von über 100 %, dass eine Überversorgung vorliegt. Der Hauptgrund dafür ist, dass das Modell zur Berechnung der Versorgungsgrade aus methodischen Gründen auf der impliziten Annahme beruhen muss, dass das Versorgungsangebot auf nationaler Ebene genau dem Bedarf entspricht, wovon nicht für alle Fachgebiete realistischerweise ausgegangen werden kann. Somit wird die Versorgungssituation in einem Fachgebiet und in einer Region von den Kantonen beurteilt, wobei auch die in VZÄ ermittelten medizinischen Leistungen und ein allfälliger Gewichtungsfaktor, der bestimmte fachspezifische oder regionale Besonderheiten berücksichtigt, einbezogen werden.
Periodische Überprüfung der Versorgungsgrade
Gemäss Artikel 3 Absatz 5 der Verordnung über die Festlegung der Höchstzahlen müssen die vom EDI veröffentlichten Versorgungsgrade mit den neuesten Daten aktualisiert werden.Auch die Methode muss regelmässig zwecks Verbesserung überprüft. Dies gilt folglich auch für die Aktualisierung der von den Kantonen festgelegten Höchstzahlen für Ärztinnen und Ärzte. Die Arbeiten zur Überprüfung der Versorgungsgrade beruhen auf Analysen, die von Obsan und BSS unter der Aufsicht des BAG durchgeführt wurden. Der Schlussbericht zu diesen Arbeiten ist weiter unten zu finden.
Am 23. September 2024 hat das EDI eine Änderung der Verordnung über die Festlegung der Versorgungsgrade genehmigt, bei der die Berechnungsmethode überarbeitet und verbessert wurde. Da diese Überprüfung innerhalb des von der Höchstzahlenverordnung vorgegebenen Rahmens stattfindet, bleibt die Methode angemessen. Sieben neue Massnahmen werden umgesetzt, die von der Aktualisierung und Berücksichtigung neuer Daten über eine besser den Erwartungen der Kantone entsprechende Abgrenzung der Versorgungsregionen und eine genauere Zuordnung der Leistungen zu den Fachgebieten bis hin zu zusätzlichen erklärenden Variablen für den Bedarf an medizinischen Leistungen reichen.
Die neuen aktualisierten Versorgungsgrade gelten ab 1. Juli 2025, was mit dem Termin zusammenfällt, an dem die Kantone Höchstzahlen unter Berücksichtigung der vom EDI veröffentlichten Versorgungsgrade festlegen müssen.
Dokumente
Versorgungsgrade
Höchstzahlen
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Letzte Änderung 09.12.2024
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