Krankenversicherung: Risikoausgleich

Der Risikoausgleich schafft einen finanziellen Ausgleich zwischen Krankenversicherern, die eine unterschiedliche Risikostruktur aufweisen. Er berücksichtigt die Indikatoren «Alter», «Geschlecht», «Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr» und «pharmazeutische Kostengruppen (PCG)» aufgrund des Arzneimittelbezuges im Vorjahr.

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) wird mit Einheitsprämien finanziert: jede versicherte Person ab 26 Jahren beim gleichen Krankenversicherer im gleichen Kanton bzw. der gleichen Prämienregion bezahlt für das gleiche Versicherungsmodell dieselbe Prämie. Dies gilt unabhängig von ihrem Alter, Geschlecht oder Gesundheitszustand. Diese Einheitsprämie entspricht jedoch nicht dem effektiven Risiko, das eine versicherte Person aufweist, krank zu werden und Kosten für die OKP zu verursachen.

Der Risikoausgleich wurde geschaffen, um dem für die Krankenversicherer bestehenden Anreiz, möglichst gesunde Personen zu versichern, entgegenzuwirken. Das heisst, der Krankenversicherer soll keine Risikoselektion betreiben. Der Risikoausgleich sorgt für einen finanziellen Ausgleich zwischen Versicherern mit unterschiedlicher Risikostruktur: Versicherer, die wenig hohe Risiken (das heisst Personen mit hohem Erkrankungsrisiko) versichern, bezahlen Abgaben in den Risikoausgleich. Versicherer, die viele hohe Risiken versichern, erhalten Beiträge aus dem Risikoausgleich.

Berechnung des Risikoausgleichs

Die Gemeinsame Einrichtung KVG (GE KVG) führt den Risikoausgleich durch. Die Versicherten werden aufgrund der Indikatoren «Alter», «Geschlecht» und «Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr» in Risikogruppen eingeteilt, um die kantonalen Abgabe- und Beitragssätze zu berechnen. Zudem werden die Versicherten auf Grund ihrer Arzneimittelbezüge im Vorjahr den einzelnen PCG zugeordnet. Mittels dieser Angaben ermittelt die GE KVG für jede PCG den schweizweit einheitlichen Zuschlag. Die Finanzierung der PCG-Zuschläge erfolgt innerhalb der Risikogruppen durch Anpassung des Abgabe- oder Beitragssatzes. Die Summe der Risikoabgaben entspricht der Summe der Ausgleichsbeiträge («Nullsummenspiel»). Da der Risikoausgleich vorausschauend (prospektiv) aufgebaut ist, werden Risiken und nicht Kostenunterschiede ausgeglichen.

Seit dem 1. Januar 2019 werden die Versicherer für die jungen Erwachsenen entlastet. Deren Zahlungen in den Risikoausgleich werden seither um 50 Prozent reduziert. Dies ermöglicht den Versicherern, den jungen Erwachsenen günstigere Prämien anzubieten, als es ihnen ohne diese Entlastung möglich wäre.

Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) erlässt die PCG-Liste nach Artikel 4 der Verordnung über den Risikoausgleich in der Krankenversicherung (VORA). Sie umfasst 34 PCG mit den ihnen zugeordneten Arzneimitteln der Spezialitätenliste (SL). Aufgrund der Grösse und des Formats wird die PCG-Liste in der Amtlichen Sammlung durch Verweis (im PDF-Format) und auf der Internetseite des BAG als Excel-Dokument veröffentlicht.

Der medizinische Fortschritt führt jedes Jahr zu zahlreichen Änderungen in der SL. Im Hinblick auf die Berechnung des Risikoausgleichs aktualisiert das EDI die PCG-Liste jährlich.

Einführung der PCG zeigt Wirkung

Eine externe Arbeitsgemeinschaft von zwei Instituten der Zürcher Hoch-schule für Angewandte Wissenschaften und Mitarbeitenden der Universität Luzern analysierte im Auftrag des BAG die Wirkung der im 2020 eingeführten PCG im Risikoausgleich. Die Wirkungsanalyse hat deutlich gezeigt, dass durch die Aufnahme der PCG in den Risikoausgleich zahlreiche Verbesserungen erzielt wurden. Der Bericht und die Stellungnahme des BAG sind abrufbar unter Evaluationsberichte Kranken- und Unfallversicherung.