Krankenversicherung: Risikoausgleich

Der Risikoausgleich schafft einen finanziellen Ausgleich zwischen Krankenversicherern, die eine unterschiedliche Risikostruktur aufweisen. Er berücksichtigt die Indikatoren «Alter», «Geschlecht», «Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr» und «pharmazeutische Kostengruppen (PCG)» aufgrund des Arzneimittelbezuges im Vorjahr.

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) wird mit Einheitsprämien finanziert: jede versicherte Person ab 26 Jahren beim gleichen Krankenversicherer im gleichen Kanton bzw. der gleichen Prämienregion bezahlt für das gleiche Versicherungsmodell dieselbe Prämie. Dies gilt unabhängig von ihrem Alter, Geschlecht oder Gesundheitszustand. Diese Einheitsprämie entspricht jedoch nicht dem effektiven Risiko, das eine versicherte Person aufweist, krank zu werden und Kosten für die OKP zu verursachen.

Der Risikoausgleich wurde geschaffen, um dem für die Krankenversicherer bestehenden Anreiz, möglichst gesunde Personen zu versichern, entgegenzuwirken. Das heisst, der Krankenversicherer soll keine Risikoselektion betreiben. Der Risikoausgleich sorgt für einen finanziellen Ausgleich zwischen Versicherern mit unterschiedlicher Risikostruktur: Versicherer, die wenig hohe Risiken (das heisst Personen mit hohem Erkrankungsrisiko) versichern, bezahlen Abgaben in den Risikoausgleich. Versicherer, die viele hohe Risiken versichern, erhalten Beiträge aus dem Risikoausgleich.

Berechnung des Risikoausgleichs

Die Gemeinsame Einrichtung KVG führt den Risikoausgleich durch. Die Versicherten werden aufgrund der Indikatoren «Alter», «Geschlecht» und «Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr» in Risikogruppen eingeteilt, um die kantonalen Abgabe- und Beitragssätze zu berechnen. Zudem werden die Versicherten auf Grund ihrer Arzneimittelbezüge im Vorjahr den einzelnen PCG zugeordnet, um für jede PCG einen schweizweit einheitlichen Zuschlag zu ermitteln. Die Finanzierung der PCG-Zuschläge erfolgt innerhalb der Risikogruppen durch Anpassung des Abgabe- oder Beitragssatzes. Die Summe der Abgaben in den Risikoausgleich entspricht der Summe der Beiträge aus dem Risikoausgleich (Nullsummenspiel). Da der Risikoausgleich vorausschauend (prospektiv) aufgebaut ist, werden Risiken und nicht Kostenunterschiede ausgeglichen.

Seit dem 1. Januar 2019 werden die Versicherer für die jungen Erwachsenen entlastet. Deren Zahlungen in den Risikoausgleich werden um 50 Prozent reduziert. Dies ermöglicht den Versicherern, den jungen Erwachsenen günstigere Prämien anzubieten, als es ihnen ohne diese Entlastung möglich gewesen wäre.

Am 14. Oktober 2019 hat das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) die Verordnung zur Umsetzung des Risikoausgleichs in der Krankenversicherung (VORA-EDI) und – in deren Anhang – die PCG-Liste nach Artikel 4 der Verordnung über den Risikoausgleich in der Krankenversicherung (VORA) erlassen. Aufgrund der Grösse und des Formats wird die PCG-Liste nur in elektronischer Form durch Verweis in der Amtlichen Sammlung und als Excel-Dokument auf der Internetseite des BAG veröffentlicht.

Der medizinische Fortschritt führt jedes Jahr zu zahlreichen Veränderungen in der Spezialitätenliste (SL). Im Hinblick auf die Berechnung des Risikoausgleichs aktualisiert das EDI die PCG-Liste jeweils gemäss den an der SL bis zum 1. Dezember eines Ausgleichsjahres vorgenommenen Änderungen. Die aktualisierte PCG-Liste wird bis spätestens im April des Folgejahrs publiziert.