Krankenversicherung: Risikoausgleich

Der Risikoausgleich schafft einen finanziellen Ausgleich zwischen Krankenversicherern mit unterschiedlicher Risikostruktur. Aktuell berücksichtigt er die Indikatoren „Alter“, „Geschlecht“, „Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr“ und „Arzneimittelkosten im Vorjahr“. Ab 2020 wird dieser Indikator abgelöst durch den Indikator «pharmazeutische Kostengruppen (PCG)».

Der Risikoausgleich schafft einen finanziellen Ausgleich zwischen Versicherern mit unterschiedlicher Risikostruktur.

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) wird mittels Einheitsprämien finanziert. Das heisst, dass jede versicherte Person unabhängig von ihrem Alter, ihrem Geschlecht oder einem anderen Indikator für den Gesundheitszustand beim gleichen Krankenversicherer im gleichen Kanton respektive der gleichen Prämienregion für das gleiche Versicherungsmodell dieselbe Prämie bezahlt. Diese Einheitsprämie entspricht jedoch nicht dem effektiven Risiko einer versicherten Person, zu erkranken und Kosten zulasten der OKP zu verursachen.

Der Risikoausgleich wurde geschaffen, um dem für die Krankenversicherer bestehenden Anreiz, möglichst gesunde Personen zu versichern, das heisst, Risikoselektion zu betreiben, entgegenzuwirken. Er sorgt für einen finanziellen Ausgleich zwischen Versicherern mit unterschiedlicher Risikostruktur: Versicherer, die wenig hohe Risiken (das heisst Personen mit hohem Erkrankungsrisiko) versichern, bezahlen Abgaben in den Risikoausgleich. Versicherer, die viele hohe Risiken versichern, erhalten Beiträge aus dem Risikoausgleich.

Berechnung des Risikoausgleichs

Die Gemeinsame Einrichtung KVG führt den Risikoausgleich durch. Die Berechnung des Risikoausgleichs berücksichtigt die Indikatoren „Alter“, „Geschlecht“, „Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr“ und  ab 2020 «pharmazeutische Kostengruppen (PCG)». Der neue Indikator ersetzt den bisherigen Indikator «Arzneimittelkosten im Vorjahr».

Die Versicherten werden aufgrund der Indikatoren «Alter», «Geschlecht», «Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr» in Risikogruppen eingeteilt, um die kantonalen Abgabe- und Beitragssätze zu berechnen. Zudem werden die Versicherten auf Grund ihrer Arzneimittelbezüge den einzelnen PCG zugeordnet, um für jede PCG einen schweizweit einheitlichen Zuschlag zu ermitteln. Die Finanzierung der PCG-Zuschläge erfolgt innerhalb der Risikogruppen durch gleichmässige Anpassung der Abgabe- und Beitragsätze.

Die Summe der Abgaben in den Risikoausgleich entspricht der Summe der Beiträge aus dem Risikoausgleich (Nullsummenspiel).

Aufgrund der prospektiven Ausgestaltung werden beim Risikoausgleich effektiv Risiken und nicht Kostenunterschiede ausgeglichen.

Entlastung der jungen Erwachsenen im Risikoausgleich

Am 17. März 2017 hat das Parlament aufgrund der parlamentarischen Initiativen 10.407 "Prämienbefreiung für Kinder" und 13.477 " KVG. Änderung der Prämienkategorien für Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene" das KVG geändert. Bisher wurden die jungen Erwachsenen (19-25 Jahre) im Risikoausgleich wie die Erwachsenen berücksichtigt. Seit dem 1. Januar 2019 werden die Versicherer im Risikoaus-gleich für die jungen Erwachsenen entlastet. Deren Zahlungen in den Risikoausgleich werden um 50 Prozent reduziert. Dies ermöglicht den Versicherern, den jungen Erwachsenen günstigere Prämien anzubieten, als es ihnen ohne diese Entlastung möglich gewesen wäre. In der Verordnung über den Risikoausgleich (VORA) wurde die Berechnungsformel für den Risikoausgleich entsprechend angepasst.  

Verfeinerung des Risikoausgleichs

In seinem Bericht in Erfüllung des Postulates 707.3769 „Einbezug eines weiteren Morbiditätsfaktors in den Risikoausgleich“ aus dem Jahr 2011 zeigt der Bundesrat auf, dass der Risikoausgleich mittelfristig mit PCG verfeinert werden soll. Wegen der langen Vorbereitungszeit wurde als Übergangslösung von 2017 bis 2019 der Indikator „Arzneimittelkosten im Vorjahr“ als zusätzlicher Indikator im Risikoausgleich berücksichtigt. Vor allem ambulant behandelte, teure Versicherte werden so besser erfasst und deren Versicherer besser entschädigt. Ab 2020 wird dieser Indikator abgelöst durch den Indikator PCG. Mit diesem Indikator können die Anreize zur Risikoselektion weiter vermindert werden.

Am 14. Oktober 2019 hat das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) die Verordnung zur Umsetzung des Risikoausgleichs in der Krankenversicherung (VORA-EDI) und – in deren Anhang – die PCG-Liste nach Artikel 4 VORA erlassen. Aufgrund der Grösse und des Formats wird die PCG-Liste nicht in der Amtlichen Sammlung, sondern nur in elektronischer Form auf der Internetseite des BAG veröffentlicht. Der medizinische Fortschritt führt jedes Jahr zu zahlreichen Veränderungen in der Spezialitätenliste. Noch vor der Berechnung des Risikoausgleichs 2020 wird deshalb die PCG-Liste in Bezug auf die Arzneimittel und die zugehörigen Wirkstoffe aktualisiert.

Letzte Änderung 16.10.2019

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