Krankenversicherung: Risikoausgleich

Der Risikoausgleich schafft einen finanziellen Ausgleich zwischen Krankenversicherern mit unterschiedlicher Risikostruktur. Aktuell berücksichtigt er die Indikatoren «Alter», «Geschlecht», «Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr» und «Arzneimittelkosten im Vorjahr».

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) wird mittels Einheitsprämien finanziert. Das heisst, dass jede versicherte Person unabhängig von ihrem Alter, ihrem Geschlecht oder einem anderen Indikator für den Gesundheitszustand beim gleichen Krankenversicherer im gleichen Kanton respektive der gleichen Prämienregion für das gleiche Versicherungsmodell dieselbe Prämie bezahlt. Diese Einheitsprämie entspricht jedoch nicht dem effektiven Risiko einer versicherten Person, zu erkranken und Kosten zulasten der OKP zu verursachen.

Der Risikoausgleich wurde geschaffen, um dem für die Krankenversicherer bestehenden Anreiz, möglichst gesunde Personen zu versichern, das heisst, Risikoselektion zu betreiben, entgegenzuwirken. Er sorgt für einen finanziellen Ausgleich zwischen Versicherern mit unterschiedlicher Risikostruktur: Versicherer, die wenig hohe Risiken (das heisst Personen mit hohem Erkrankungsrisiko) versichern, bezahlen Abgaben in den Risikoausgleich. Versicherer, die viele hohe Risiken versichern, erhalten Beiträge aus dem Risikoausgleich.

Berechnung des Risikoausgleichs

Die Gemeinsame Einrichtung KVG führt den Risikoausgleich durch. Die Berechnung des Risikoausgleichs erfolgt kantonal und berücksichtigt die Indikatoren «Alter», «Geschlecht», «Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr» und «Arzneimittelkosten im Vorjahr».

Die Versicherten werden für die Berechnung aufgrund dieser Indikatoren in Risikogruppen eingeteilt. Pro Risikogruppe werden die Durchschnittskosten ermittelt (Gruppendurchschnitt). Diese werden mit den Gesamtdurchschnittskosten verglichen. Für Versicherte in Risikogruppen mit einem Gruppendurchschnitt, der unter dem Gesamtdurchschnitt liegt, leisten die Versicherer eine Abgabe in der Höhe der Differenz. Für Versicherte in Risikogruppen mit einem Gruppendurchschnitt, der über dem Gesamtdurchschnitt liegt, erhalten die Versicherer einen Beitrag in der Höhe der Differenz.

Die Summe der Abgaben in den Risikoausgleich entspricht der Summe der Beiträge aus dem Risikoausgleich (Nullsummenspiel).

Aufgrund der prospektiven Ausgestaltung werden beim Risikoausgleich effektiv Risiken und nicht Kostenunterschiede ausgeglichen.

Entlastung der jungen Erwachsenen im Risikoausgleich

Am 17. März 2017 hat das Parlament aufgrund der parlamentarischen Initiativen 10.407 «Prämienbefreiung für Kinder» und 13.477 «KVG. Änderung der Prämienkategorien für Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene» das KVG geändert. Bisher wurden die jungen Erwachsenen (19-25 Jahre) im Risikoausgleich wie die Erwachsenen berücksichtigt. Neu werden die Versicherer im Risikoausgleich für die jungen Erwachsenen entlastet. Deren Zahlungen in den Risikoausgleich werden um 50 Prozent reduziert. Dies ermöglicht den Versicherern, den jungen Erwachsenen günstigere Prämien anzubieten, als es ihnen ohne diese Entlastung möglich gewesen wäre. Die Entlastung wird gleichmässig über eine Erhöhung der Risikoabgaben und über eine Senkung der Ausgleichsbeiträge für die Versicherten, die 26 Jahre und älter sind, finanziert. In der Verordnung über den Risikoausgleich (VORA) wird die Berechnungsformel für den Risikoausgleich entsprechend angepasst.Der Bundesrat hat diese Änderung am 11. April 2018 verabschiedet und damit auch die erwähnte Gesetzesänderung betreffend Prämien der jungen Erwachsenen in Kraft gesetzt. Die Änderungen treten am 1. Januar 2019 in Kraft.

Reduktion der Risikoselektionsanreize der Versicherer als Teil der Strategie Gesundheit2020

Die Reduktion der Risikoselektionsanreize der Versicherer ist Teil des Handlungsfeldes Chancengleichheit in der Strategie Gesundheit2020. Mit der weiteren Verfeinerung des Risikoausgleichs soll der Anreiz zur Risikoselektion weiter vermindert werden. Damit soll erreicht werden, dass der Wettbewerb zwischen den Krankenversicherern dort spielt, wo er vom Gesetzgeber ursprünglich gewollt war, nämlich bei:

  • der Qualität der Versicherungsangebote,
  • den Dienstleistungen,
  • der Kostenkontrolle.

Verfeinerung des Risikoausgleichs

Zur weiteren Verfeinerung des Risikoausgleichs hat das BAG in den letzten Jahren verschiedene Studien in Auftrag gegeben.

Der Bundesrat zeigt in seinem Bericht in Erfüllung des Postulates 07.3769 «Einbezug eines weiteren Morbiditätsfaktors in den Risikoausgleich» aus dem Jahr 2011 auf, dass der Risikoausgleich mittelfristig mit pharmazeutischen Kostengruppen (PCG) verfeinert werden soll. Wegen der langen Vorbereitungszeit wird zudem eine Übergangslösung vorgeschlagen.

Seither wurde die Verfeinerung des Risikoausgleichs angegangen: Bereits seit 2017 werden die «Arzneimittelkosten» als zusätzlicher Indikator im Risikoausgleich berücksichtigt. Vor allem ambulant behandelte, teure Versicherte werden so besser erfasst und deren Versicherer besser entschädigt. Ab 2020 wird dieser Indikator abgelöst durch Indikatoren, die auf PCG beruhen. Diese Indikatoren bringen insbesondere aus Anreizsicht Vorteile gegenüber der Übergangslösung.

Letzte Änderung 04.07.2018

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