Änderung der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) betreffend «Ambulant vor Stationär»

Ab 1. Januar 2019 wird bei sechs Gruppen von Eingriffen nur noch die ambulante Durchführung vergütet, ausser es liegen besondere Umstände vor, die eine stationäre Durchführung erfordern.  

Neue Regelung „Ambulant vor Stationär“ per 1. Januar 2019

In der Schweiz werden mehr Eingriffe stationär durchgeführt als im Ausland, obwohl ein ambulanter Eingriff aus medizinischer Sicht angezeigt und patientengerecht wäre und weniger Ressourcen beanspruchen würde. Zur Förderung der ambulanten Leistungserbringung hat das EDI daher die Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) angepasst (Art. 3c und Anhang 1a KLV).

Die Beschlüsse des EDI vom 12. Februar, 7. Juni und 30. November 2018 gelten ab dem 1. Januar 2019. Es wurde eine Liste mit sechs Gruppen von Eingriffen beschlossen (Tabelle I Anhang 1a KLV), die grundsätzlich nur noch bei ambulanter Durchführung von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vergütet werden, ausser es liegen besondere Umstände vor, die eine stationäre Durchführung erfordern. Zur Eingrenzung der „besonderen Umstände“ dient eine Liste mit Ausnahmekriterien (Tabellen II Anhang 1a KLV). Bei Umständen, die nicht in dieser Liste aufgeführt sind, ist eine stationäre Durchführung nach vorgängiger Kostengutsprache durch die Versicherer möglich.

Diese Regelung wurde unter Einbezug der betroffenen Akteure erarbeitet. Angesichts der bestehenden Herausforderungen hinsichtlich Anpassung von Versorgungsstrukturen und -Prozessen auf vermehrte ambulante Leistungserbringung sowie in der Tarifierung der Leistungen wurde in einem ersten Schritt eine Liste mit einer beschränkten Anzahl von elektiven Eingriffen gewählt. Nach Evaluation ist eine Erweiterung der Liste vorgesehen.

Es liegt in der Verantwortung der Tarifpartner, die Details zur administrativen Umsetzung festzulegen. Die Übergangszeit ermöglicht es den Spitälern und Versicherern, sich organisatorisch auf die neue Regelung einzustellen.

Kostenwirkungen der Verlagerung

Zur Abschätzung des Verlagerungspotenzials und der Kostenfolgen hat das BAG das schweizerische Gesundheitsobservatorium (Obsan) damit beauftragt, einen aktuellen Bericht zu erstellen. Dieser zeigt für das Jahr 2016 ein Verlagerungspotenzial von 33‘000 stationären Fällen, die hätten ambulant operiert werden können. Da die ambulanten Leistungen voll-ständig über die Versicherer und die stationären Leistungen bis zu 55% durch die Kantone finanziert werden, entstehen unterschiedliche Auswirkungen. Einsparungen erfolgen in erster Linie bei den Kantonen in einem Umfang von über 90 Mio. Franken. Die Berechnungen zeigen, dass keine Auswirkungen auf die Prämien entstehen.

Monitoring

Die tatsächlichen Auswirkungen der Massnahme sollen hinsichtlich der Entwicklung der Anzahl ambulanter und stationärer Eingriffe überwacht werden. Eine Evaluation wird hinsichtlich Auswirkungen der Massnahme auf Patientinnen und Patienten sowie auf die Leistungserbringer und Versicherer hinsichtlich Qualität (z.B. die Anzahl Notfalleintritte oder Komplikationen nach ambulanten Eingriffen), Kosten und Auswirkungen in der administrativen Umsetzung durchgeführt. Ein Monitoring- und Evaluationskonzept ist in Erarbeitung.  

Aktivitäten der Kantone

Zwischenzeitlich haben mehrere Kantone eigene Regelungen betreffend "Ambulant vor Stationär" eingeführt. Die Liste der Kantone umfasst mehr Eingriffe als diejenige in der KLV. Die Regelung «ambulant vor stationär» des Bundes gilt für die gesamte Schweiz und geht den kantonalen Regelungen vor. Darüber hinaus haben die Kantone die Möglichkeit zusätzlich Eingriffe zu bezeichnen, bei denen der Kanton seinen Finanzierungsanteil für die stationäre Durchführung nur gewährt, wenn besondere Umstände vorliegen.

Letzte Änderung 29.04.2019

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