Aktuelle Revisionen im Risikoausgleich (VORA)

Der Risikoausgleich schafft einen finanziellen Ausgleich zwischen Krankenversicherern mit unterschiedlicher Versichertenstruktur. Die rechtlichen Grundlagen wurden seit der Einführung mehrfach angepasst. Zurzeit erfolgt eine Verfeinerung des Risikoausgleichs.

Der Risikoausgleich schafft einen finanziellen Ausgleich zwischen Krankenversicherern, die wenige und solchen, die viele Personen mit hohem Erkrankungsrisiko (hohe Risiken) versichern. Seit seiner Einführung wurde der Risikoausgleich mehrfach revidiert.

Am 21. März 2014 hat das Parlament beschlossen, den Risikoausgleich ohne Befristung im KVG zu verankern. Zudem wurde dem Bundesrat die Kompetenz erteilt, den Risikoausgleich in der Verordnung über den Risikoausgleich in der Krankenversicherung (VORA) mit weiteren Indikatoren zu verfeinern. Die Artikel 16 bis 17a treten am 1. Januar 2017 in Kraft.

Auf Basis dieser neuen gesetzlichen Grundlage, strebt der Bundesrat eine Verfeinerung des Risikoausgleichs mit «pharmazeutischen Kostengruppen» (PCG) an. Der Bundesrat setzt die Verfeinerung des Risikoausgleichs etappenweise um.

Übergangslösung mit dem Indikator Arzneimittelkosten im Vorjahr  

Weil die Einführung des Indikators PCG eine längere Vorlaufzeit benötigte, der ambulante Bereich jedoch so rasch wie möglich im Risikoausgleich berücksichtigt werden sollte, verabschiedete der Bundesrat mit der Änderung vom 15. Oktober 2014 der VORA zunächst eine Übergangslösung. Er legte in der Verordnung den zusätzlichen Indikator «Arzneimittelkosten im Vorjahr» fest. Versicherte mit Arzneimittelkosten, die über der Schranke von 5000 Franken liegen, werden eigenen Risikogruppen zugeteilt. Die Versicherer werden dadurch für diese teuren, lediglich ambulant behandelten Versicherten besser entschädigt. Die Übergangslösung kommt für die Risikoausgleiche 2017 – 2019 zur Anwendung.

Einbezug des Indikators PCG in den Risikoausgleich

Für einen gut wirksamen und nicht manipulationsanfälligen Risikoausgleich ist es unerlässlich, auch Versicherte, die im ambulanten Bereich hohe Kosten verursachen, möglichst genau erfassen zu können. Der Bundesrat hat mehrmals vorangekündigt, dass er dazu mittelfristig den Morbiditätsindikator PCG in den Risikoausgleich der Krankenversicherung einbeziehen will. Diese Etappe hat er mit einer Totalrevision der VORA am 19. Oktober 2016 zurückgelegt.

Mit dem neuen Indikator entstehen keine negativen Kostenanreize. Es werden neu die «richtigen» Versicherten, nämlich Personen, deren Arzneimittelbedarf auf teure chronische Krankheiten schliessen lässt, erfasst und die Versicherer mit solchen Versicherten werden differenzierter entlastet.

Der Indikator PCG wird erstmals bei der Datenlieferung und der Berechnung für den Risikoausgleich 2020 angewandt. Deshalb werden die Versicherer verpflichtet, die Daten bereits ab dem 1. Januar 2018 nach der neuen Verordnung zu sammeln.

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Letzte Änderung 17.09.2018

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