Krankenversicherung: Pilotprojekte zur Eindämmung der Kostenentwicklung (Experimentierartikel)

Das Ziel eines Pilotprojekts ist, innovative Modelle zu erproben: zur Eindämmung der Kostenentwicklung, zur Stärkung der Qualität oder zur Förderung der Digitalisierung. Damit lässt sich feststellen, ob deren gesetzliche Verankerung sinnvoll wäre. Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) kann solche Projekte bewilligen.

Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 1: Einführung von Pilotprojekten

Mit dem Inkrafttreten der KVG-Änderung «Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 1» per 1. Januar 2023 kann das EDI nun auf Gesuch von Gesundheitsakteuren Pilotprojekte nach Artikel 59b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) bewilligen.

Ein Pilotprojekt ist ein innovatives Projekt, das den Rahmen des KVG sprengt und die Erprobung neuer, noch nicht getesteter Modelle ermöglicht. Das Hauptziel von Pilotprojekten ist es, den Anstieg der Gesundheitskosten einzudämmen. Sie können aber auch die Stärkung der Qualität oder die Förderung der Digitalisierung zum Ziel haben. Es dürfen keine zusätzlichen Kosten zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) entstehen. Erreicht ein Pilotprojekt eines dieser Ziele, kann der Bundesrat vorsehen, dass die entsprechenden Bestimmungen anwendbar bleiben. Ein Pilotprojekt muss sich also von Anfang an für eine gesetzliche Verankerung eignen.

Die Bedingungen für die Bewilligung eines Pilotprojekts, die Mindestanforderungen an seine Evaluation sowie die Überwachung werden in der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) geregelt, die zudem den Inhalt der Verordnung des EDI über das Ad-hoc-Pilotprojekt festlegt.

Geltungsbereich von Pilotprojekten

Pilotprojekte dürfen nur in den im Gesetz (Art. 59b Abs. 2 KVG) abschliessend aufgeführten Bereichen umgesetzt werden. Diese Bereiche sind:

  • Leistungserbringung im Auftrag der obligatorischen Krankenpflegeversicherung anstelle der Vergütung der Leistungen;
  • Übernahme von Leistungen im Ausland ausserhalb der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit nach Artikel 34 Absatz 2 KVG;
  • Einschränkung der Wahl des Leistungserbringers;
  • einheitliche Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen;
  • Förderung der koordinierten und der integrierten Gesundheitsversorgung;
  • Stärkung der Anforderungen an die Qualität;
  • Förderung der Digitalisierung.

Nicht zulässig sind Pilotprojekte, die ausserhalb der gesetzlich vorgesehenen Bereiche durchgeführt werden. Darunter fallen Pilotprojekte, die zu einer Erweiterung des Leistungskatalogs (z. B. Finanzierung von nicht im Katalog enthaltenen Leistungen durch die OKP) oder zur Zulassung weiterer Leistungserbringer (z. B. direkte Verrechnung von Leistungen zulasten der OKP durch andere Leistungserbringer als diejenigen nach Art. 35 Abs. 2 KVG) führen.

Schliesslich müssen die Rechte der Versicherten während der gesamten Dauer des Pilotprojekts gewährleistet sein. Pilotprojekte, welche die Rechte und Pflichten der Versicherten beschneiden, sind nicht zulässig (z. B. Pilotprojekt mit einer beschränkten Liste von Leistungserbringern, wenn diese nicht den gesamten Leistungskatalog abdecken).

Einreichung eines Gesuchs um Bewilligung eines Pilotprojekts

Wer kann ein Gesuch einreichen?

Es können namentlich Kantone, Leistungserbringer, Versicherer sowie Patientenorganisationen ein Gesuch um Bewilligung eines Pilotprojekts einreichen.

Wann kann ein Gesuch eingereicht werden?

Es können jederzeit Gesuche eingereicht werden.

Wo kann das Gesuch eingereicht werden?

Das Gesuch kann elektronisch bei der Abteilung Tarife und Grundlagen des Bundesamtes für Gesundheit eingereicht werden:
tarife-grundlagen@bag.admin.ch (siehe Kontaktadresse)

Welche Mindestanforderungen sind zu erfüllen?

Das Gesuch muss formale Mindestanforderungen erfüllen. Unter anderem muss es Folgendes umfassen:

  • ausführliche Beschreibung der geplanten Massnahmen;
  • gesetzliche Bestimmungen, von denen abgewichen werden soll, und die stattdessen anwendbare Regelung;
  • Evaluationskonzept für das Projekt (regelmässige Evaluationen und Schlussevaluation);
  • Finanzierungskonzept für das Projekt und die Evaluationen;
  • Zeitplan für die Durchführung des Projekts und der Evaluationen.

Die Mindestanforderungen sind in Artikel 77l KVV geregelt.

Teilnahme (insbesondere der Versicherten)

Die Teilnahme an einem Pilotprojekt ist freiwillig. Die Versicherten müssen über die Auswirkungen ihrer Teilnahme auf ihre Rechte und Pflichten informiert worden sein. Sie können ihre Zustimmung innerhalb der in der entsprechenden Verordnung des EDI zum Pilotprojekt gesetzten Frist widerrufen.

Das Pilotprojekt dauert höchstens drei Jahre und kann vom EDI nur einmal um weitere drei Jahre verlängert werden.  

Ablauf eines Pilotprojekts

Bewilligung

Wenn das Pilotprojekt den gesetzlichen Vorschriften entspricht, kann es vom EDI bewilligt werden. Das EDI erlässt eine spezifische Verordnung zum Pilotprojekt. In dieser Verordnung werden die Rechte und Pflichten der Teilnehmenden am Pilotprojekt sowie die Abweichungen von den gesetzlichen Bestimmungen festgelegt. Der Verordnungsentwurf wird in die Vernehmlassung geschickt. Erst nach Abschluss des Vernehmlassungsverfahrens kann das Pilotprojekt bewilligt und aufgenommen werden.

Evaluation

Das Pilotprojekt muss während seiner Dauer und am Ende seiner Laufzeit regelmässig von einem oder mehreren unabhängigen Sachverständigen evaluiert werden. Die Evaluationsberichte sind dem EDI vom/von den Gesuchsteller(n) nach dem vorgegebenen Zeitplan vorzulegen. Sie müssen mindestens auf folgende Punkte eingehen:

  • die Auswirkungen der Massnahme (Kosteneinsparungen, Qualitätssteigerung, positive Wirkung auf die Digitalisierung),
  • die angewandten wissenschaftlichen Methoden sowie
  • die Folgen für die gesetzlichen Bestimmungen, von denen abgewichen wurde.

Gesetzliche Verankerung der Massnahmen

Wenn die Evaluation ergibt, dass das Ziel erreicht wurde, kann die Dauer des Pilotprojekts verlängert werden, und das parlamentarische Verfahren zur Änderung des entsprechenden Gesetzes wird in diesem Fall eingeleitet.

Weiterführende Themen

KVG-Änderung: Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 1

Im Jahr 2019 hat der Bundesrat die Botschaft zur Änderung des KVG betreffend Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 1 verabschiedet. Das Parlament hat dieses Paket in zwei Pakete 1a und 1b aufgeteilt und das erste Paket (1a) am 18. Juni 2021 angenommen. Die ersten Massnahmen sind Anfang 2022 in Kraft getreten.

Krankenversicherung: Kostendämpfung

Um die Prämien- und Steuerzahlenden zu entlasten, setzt der Bundesrat ein Kostendämpfungsprogramm um.

Letzte Änderung 19.01.2023

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