Stationäre Tarifstrukturen

Gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) müssen stationäre Leistungen mit Pauschalen vergütet werden. Die Organisation SwissDRG AG hat hierzu drei schweizweit einheitliche Tarifstrukturen entwickelt.

Im Rahmen der Revision des KVG im Bereich der Spitalfinanzierung, die am 1. Januar 2009 in Kraft trat, wurden die rechtlichen Grundlagen gelegt, um die Vergütung von stationären Leistungen der Spitäler und Geburtshäuser neu nach leistungsbezogenen Pauschalen schweizweit einheitlich zu regeln.

In einem solchen System wird jeder Spitalaufenthalt anhand von bestimmten Kriterien wie Hauptdiagnose, Nebendiagnosen und weiteren Faktoren, einer Gruppe von Behandlungsfällen – sogenannten Fallgruppen (z.B. Blinddarmoperationen, Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen, pulmonale Rehabilitation) – zugeordnet.

Die Definition der Fallgruppen und die Höhe der Kostengewichte sind schweizweit einheitlich und bilden zusammen die Tarifstruktur des Vergütungssystems. Die Erarbeitung und jährliche Weiterentwicklung der gesamtschweizerischen Tarifstruktur ist eine der zentralen Aufgaben der SwissDRG AG, einer gemeinsamen Organisation der Leistungserbringer, Versicherer und Kantone. Die Tarifpartner müssen die Tarifstruktur dem Bundesrat zur Genehmigung unterbreiten.

Für die Vergütung von stationären Behandlungen wurden drei nationale Tarifstrukturen entwickelt (siehe unten). Zudem ist die Vergütung von spezifischen Leistungen im Zusammenhang mit der Transplantation solider Organe sowie hämatopoietischer Stammzellen, die durch das einheitliche Tarifsystem SwissDRG nicht geregelt werden können oder noch nicht geregelt worden sind, Gegenstand von zwei Tarifverträgen zwischen dem Schweizerischen Verband für Gemeinschaftsaufgaben der Krankenversicherer (SVK) und H+ Die Spitäler der Schweiz (H+).

SwissDRG: Tarifstruktur für die Akutsomatik

Für die Vergütung der stationären akutsomatischen Spitalleistungen kommt seit 1. Januar 2012 das Tarifsystem SwissDRG (Swiss Diagnosis Related Groups) schweizweit zur Anwendung. Es wird in Spitälern und Geburtshäusern angewendet. Die Vergütung (leistungsbezogene Pauschale) je «Fallgruppe» ergibt sich aus einem «Kostengewicht» multipliziert mit einem «Basispreis».

TARPSY: Tarifstruktur für die Psychiatrie

Die Tarifstruktur TARPSY wird seit dem 1. Januar 2018 für die Vergütung von stationären Leistungen in der Psychiatrie angewendet. Sie definiert relative Tageskosten, welche die Besonderheit aufweisen, dass die relativen Kosten zeitlich degressiv sind: je länger die Aufenthaltsdauer, desto niedriger die relativen Tageskosten. Um die Vergütung für einen Aufenthalt in der Psychiatrie zu bestimmen, müssen also die "Kostengewichte" mit der Aufenthaltsdauer und dem "Basispreis" multipliziert werden.

ST Reha: Tarifstruktur für die Rehabilitation

Der Bereich der stationären Rehabilitation wird seit dem 1. Januar 2022 über die Tarifstruktur ST Reha vergütet. Diese sieht, ähnlich wie TARPSY, relative Kostengewichte pro Tag vor. Die Vergütung eines Rehabilitationsaufenthalts wird durch die Multiplikation der "Kostengewichte" mit der Aufenthaltsdauer und dem "Basispreis" ermittelt.

Fallgruppen

In einem DRG-System (Diagnosis Related Groups) werden Behandlungsfälle zu Gruppen zusammengefasst (z.B. Korrektur einer Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte bei Kleinkindern; manische Störungen bei Patienten über 17 Jahren, Rehabilitation in der Inneren Medizin oder Onkologie mit besonderer Funktionseinschränkung), die hinsichtlich medizinischer und ökonomischer Kriterien möglichst homogen sind. Jede Hospitalisierung wird aufgrund medizinischer (Diagnose, Behandlung, etc.) und weiterer Kriterien (Alter der Patientin oder des Patienten, etc.) einer solchen Fallgruppe (DRG) zugeordnet. Diese Fallgruppen sind schweizweit identisch.

Kostengewicht

Das Kostengewicht (cost weight) einer Fallgruppe reflektiert den relativen – d.h. im Vergleich zu den anderen in der Tarifstruktur abgebildeten Fallgruppen – durchschnittlichen Behandlungsaufwand. Die Kostengewichte werden auf der Grundlage der Fallkostendaten ausgewählter Spitäler ermittelt.

Basispreis

Der Basispreis (Baserate) ist eine Art Durchschnittswert für stationäre Behandlungen in einem bestimmten Spital. Die Basispreise können je nach Spital unterschiedlich sein.

Der Basispreis wird durch die Tarifpartner (Versicherer und Leistungserbringer) vereinbart und vom zuständigen Kanton genehmigt. Können sich die Tarifpartner nicht auf einen Basispreis einigen, so setzt der Kanton den Basispreis fest.

Evaluation der KVG-Revision Spitalfinanzierung

Die Auswirkungen der KVG-Revision im Bereich der Spitalfinanzierung wurden im Rahmen einer Evaluation untersucht. Sämtliche Berichte der Evaluation sind auf der Website der Evaluation zu finden.

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Gesetze

SR 832.10 KVG, Art 49

SR 832.102 KVV, Art 59d

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Letzte Änderung 02.12.2021