Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für bestimmte präventive Massnahmen, die auf ihre Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit geprüft wurden.
Welche Massnahmen der medizinischen Prävention werden übernommen?
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für bestimmte Untersuchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten sowie für vorsorgliche Massnahmen zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind. Die Untersuchungen oder vorsorglichen Massnahmen werden von einem Arzt oder einer Ärztin durchgeführt oder angeordnet (Art. 26 KVG).
Die OKP übernimmt die in Artikel 12a bis 12e der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) gelisteten Massnahmen der Prävention. Dies sind:
- Prophylaktische Impfungen (Artikel 12a KLV)
- Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten (Artikel 12b KLV)
- Untersuchungen des allgemeinen Gesundheitszustandes (Artikel 12c KLV)
- Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen (Artikel 12d KLV)
- Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten in der allgemeinen Bevölkerung (Artikel 12e KLV)
Die Aufnahme von neuen präventiven Leistungen in die KLV erfolgt auf Antrag zuhanden der Eidgenössischen Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen (ELGK). Diese prüft, ob die Leistung die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW-Kriterien) erfüllt und gibt eine Empfehlung zuhanden des Eidgenössischen Departement des Innern (EDI) ab. Das EDI entscheidet über die Leistungspflicht.
Prophylaktische Impfungen (Art. 12a KLV)
Grundsatz
Von der OKP werden nur die Kosten von ärztlich durchgeführten Impfungen gemäss Artikel 12a der Krankenpflege-Leistungsverordnung - vorbehältlich Franchise und Selbstbehalt - übernommen, vorausgesetzt der verwendete Impfstoff ist für die entsprechende Indikation in der Spezialitätenliste (Ausnahmen: HPV- und Mpox-Impfstoff) aufgeführt.
Bei beruflicher und reisemedizinischer Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.
Kostenübernahme bei Impfung in der Apotheke
Je nach Kanton ist eine Impfung in Apotheken möglich.
Bei Impfung in der Apotheke ohne ärztliche Verschreibung werden die Kosten des Impfstoffs und der Verabreichung nicht durch die OKP (Grundversicherung) übernommen und gehen immer zu Lasten der geimpften Person.
Bei ärztlicher Verschreibung und Abgabe des Impfstoffes durch die Apotheke
Betreffend Kostenübernahme des Impfstoffs existieren aktuell unterschiedliche Rechtsauffassungen, die lediglich von den Gerichten abschliessend beurteilt werden könnten. In Anbetracht dessen, dass der Vorschlag im Rahmen des Kostendämpfungspaketes 2, wonach Impfungen, die in der Apotheke durchgeführt werden, inskünftig von der OKP übernommen werden sollen, sowohl von National- als auch vom Ständerat angenommen wurde, ist das BAG der Ansicht, dass das geltende Recht dahin ausgelegt wird, dass bei ärztlicher Verschreibung die Abgabe des Impfstoffes durch die Apotheke eine Kostenübernahme des Impfstoffs durch die OKP erfolgt. Der Impfakt (Verimpfung/Verabreichung der Impfung) kann, je nach Kanton, unter gewissen Bedingungen in einer Apotheke erfolgen. Bei Abgabe oder Verabreichung in der Apotheke werden die Kosten für den Impfstoff bei Vorliegen einer ärztlichen Verschreibung von der OKP übernommen, der Impfakt an sich muss von der versicherten Person selber bezahlt werden. Die OKP übernimmt die Kosten des Impfaktes nur dann, wenn er in Arztpraxen oder Spitälern erfolgt.
Letzte Änderung 15.04.2025
Kontakt
Bundesamt für Gesundheit BAG
Abteilung Leistungen Krankenversicherung
Sektion Medizinische Leistungen
Schwarzenburgstrasse 157
3003
Bern
Schweiz