Vergütung von Arzneimitteln im Einzelfall

Sofern die Voraussetzungen dazu erfüllt sind, kann die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) ein Arzneimittel im Einzelfall vergüten, obwohl es nicht auf der Spezialitätenliste (SL) aufgeführt ist.  

Rechtliche Grundlagen

Die OKP vergütet nach Artikel 71a bis 71d der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) Arzneimittel im Einzelfall,

  • die auf der SL aufgeführt sind, jedoch ausserhalb der von Swissmedic genehmigten Fachinformation oder SL-Limitation abgegeben werden.
  • die nicht in die SL aufgenommen wurden, aber von Swissmedic zugelassen sind.
  • die von Swissmedic nicht zugelassen sind, aber aus einem Land mit einem von Swissmedic als gleichwertig anerkannten Zulassungssystem importiert werden und dort für die entsprechende Indikation zugelassen sind.

Voraussetzungen

Damit eine Vergütung von Arzneimitteln im Einzelfall erfolgen kann, muss eines der folgenden Kriterien erfüllt sein:

  • Bildet der Einsatz eines Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der OKP übernommenen Pflichtleistung und steht diese eindeutig im Vordergrund, so übernimmt die OKP auch das Arzneimittel, obwohl es nicht in der SL gelistet ist (sog. Behandlungskomplex).
  • Liegt kein Behandlungskomplex vor, so wird für die Vergütung eines Arzneimittels im Einzelfall durch die OKP vom Einsatz des Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender Alternativen ist keine andere wirksame und zugelassene in der SL gelistete Behandlungsmethode verfügbar.

Die OKP übernimmt die Kosten eines Arzneimittels im Einzelfall nur auf besondere Gutsprache des Krankenversicherers nach vorgängiger Konsultation der Vertrauensärztin oder des Vertrauensarztes. Der Krankenversicherer bestimmt nach Absprache mit der Zulassungsinhaberin, die das Arzneimittel in der Schweiz vertreibt, die Höhe der Vergütung und überprüft, ob die von der OKP übernommenen Kosten in einem angemessenen Verhältnis zum therapeutischen Nutzen stehen.

Kostengutspracheformular

Das Gesuch um Kostengutsprache muss vom behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin vor Therapiebeginn beim Versicherer eingereicht werden. Die schweizerische Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte (SGV) stellt für die Beurteilung von Gesuchen betreffend die Vergütung von Arzneimitteln im Einzelfall auf ihrer Homepage standardisierte Kostengutspracheformulare zur Verfügung. Diese Formulare zur Einreichung von Gesuchen um Vergütung eines Arzneimittels im Einzelfall dienen der einheitlichen Umsetzung der Bestimmungen. Die Kostengutspracheformulare sind über den unten aufgeführten Link abrufbar.

Weiterführende Themen

Evaluationsberichte Kranken- und Unfallversicherung

Hier finden Sie Evaluationsberichte zum Themenbereich Kranken- und Unfallversicherung.

Letzte Änderung 04.07.2019

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