Ambulant vor Stationär

Seit dem 1. Januar 2019 wird bei sechs Gruppen von Eingriffen nur noch die ambulante Durchführung vergütet, ausser es liegen besondere Umstände vor, die eine stationäre Durchführung erfordern.

Regelung in der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) zu „Ambulant vor Stationär“  

In der Schweiz werden mehr Eingriffe stationär durchgeführt als im Ausland, obwohl ein ambulanter Eingriff aus medizinischer Sicht angezeigt und patientengerecht wäre und weniger Ressourcen beanspruchen würde. Zur Förderung der ambulanten Leistungserbringung hat das EDI daher eine Anpassung der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) (Art. 3c und Anhang 1a KLV) beschlossen.

Seit dem 1. Januar 2019 gilt:

  • Sechs Gruppen von Eingriffen (Tabelle I Anhang 1a KLV) werden grundsätzlich nur noch bei ambulanter Durchführung von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vergütet, ausser es liegen besondere Umstände vor, die eine stationäre Durchführung erfordern.
  • Zur Eingrenzung der „besonderen Umstände“ dient eine Liste mit Ausnahmekriterien (Tabellen II Anhang 1a KLV).
  • Bei Umständen, die nicht in dieser Liste aufgeführt sind, ist eine stationäre Durchführung nur nach vorgängiger Kostengutsprache durch die Versicherer möglich.

Diese Regelung wurde unter Einbezug der betroffenen Akteure erarbeitet. Bei der Einführung bestehen Herausforderungen hinsichtlich Anpassung von Versorgungsstrukturen und -Prozessen auf vermehrte ambulante Leistungserbringung sowie in der Tarifierung der Leistungen. Deshalb wurde in einem ersten Schritt eine Liste mit einer beschränkten Anzahl von elektiven Eingriffen gewählt. Das soll den Spitälern und Versicherern ermöglichen, sich organisatorisch auf die neue Regelung einstellen zu können.

Kostenwirkungen der Verlagerung

Zur Abschätzung des Verlagerungspotenzials und der Kostenfolgen hatte 2018 das BAG das schweizerische Gesundheitsobservatorium (Obsan) damit beauftragt, einen Bericht zu erstellen. Dieser zeigt für das Jahr 2016 ein Verlagerungspotenzial von 33‘000 stationären Fällen, die hätten ambulant operiert werden können.
Da die ambulanten Leistungen vollständig über die Versicherer und die stationären Leistungen bis zu 55% durch die Kantone mit-finanziert werden, entstehen unterschiedliche Auswirkungen. Einsparungen erfolgen in erster Linie bei den Kantonen in einem Umfang von über 90 Mio. Franken. Die Berechnungen zeigen, dass keine Auswirkungen auf die Prämien entstehen.

Monitoring und Evaluation

Die tatsächlichen Auswirkungen der Massnahme „Ambulant vor Stationär“ werden in den ersten drei Jahren gemäss dem Monitoringkonzept überwacht. Beobachtet wird die Entwicklung

  • der Anzahl ambulanter und stationärer Eingriffe
  • der Kosten
  • der Qualität der betroffenen Behandlungen
  • der administrativen Prozesse in Rechnungsstellung und -Prüfung

Die Berichte zu Fallzahlen und Kosten werden veröffentlicht. Ein erster Bericht soll im Herbst 2020 vorliegen.

Auswirkungen auf die Behandlingsqualität lassen sich nicht anhand von Routinemässig erhobenen Daten der Statistik herauslesen. Das BAG hat dazu eine separate Studie in Auftrag gegeben. Im Rahmen dieser Studie werden betroffene Ärzte und Patienten befragt.

Eine abschliessende Evaluation wird basierend auf den Ergebnissen aus dem Monitoring und der Studie durchgeführt. Anhand der Ergebnisse dieser Evaluation wird entschieden, ob und wie die Regelung "ambulant vor stationär" ausgebaut oder angepasst wird.

Aktivitäten der Kantone

Parallel haben mehrere Kantone eigene Regelungen betreffend "Ambulant vor Stationär" eingeführt. Die Liste der Kantone umfasst mehr Eingriffe als diejenige in der KLV.
Die Regelung «ambulant vor stationär» des Bundes gilt für die gesamte Schweiz und geht den kantonalen Regelungen vor. Darüber hinaus haben die Kantone die Möglichkeit zusätzlich Eingriffe zu bezeichnen, bei denen der Kanton seinen Finanzierungsanteil für die stationäre Durchführung nur gewährt, wenn besondere Umstände vorliegen.

Letzte Änderung 03.07.2020

Zum Seitenanfang

https://www.bag.admin.ch/content/bag/de/home/versicherungen/krankenversicherung/krankenversicherung-leistungen-tarife/Aerztliche-Leistungen-in-der-Krankenversicherung/ambulant-vor-stationaer.html