Ambulant vor Stationär

Seit dem 1. Januar 2019 wird bei sechs Gruppen von Eingriffen nur noch die ambulante Durchführung vergütet, ausser es liegen besondere Umstände vor, die eine stationäre Durchführung erfordern.

Regelung in der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) zu „Ambulant vor Stationär“  

In der Schweiz werden mehr Eingriffe stationär durchgeführt als im Ausland, obwohl ein ambulanter Eingriff aus medizinischer Sicht angezeigt und patientengerecht wäre und weniger Ressourcen beanspruchen würde. Zur Förderung der ambulanten Leistungserbringung hat das EDI daher eine Anpassung der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) (Art. 3c und Anhang 1a KLV) beschlossen.

Seit dem 1. Januar 2019 gilt:

  • Sechs Gruppen von Eingriffen (Ziffer I Anhang 1a KLV) werden grundsätzlich nur noch bei ambulanter Durchführung von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vergütet, ausser es liegen besondere Umstände vor, die eine stationäre Durchführung erfordern.
  • Zur Eingrenzung der „besonderen Umstände“ dient eine Liste mit Ausnahmekriterien (Ziffer II Anhang 1a KLV).
  • Bei Umständen, die nicht in dieser Liste aufgeführt sind, ist eine stationäre Durchführung nur nach vorgängiger Kostengutsprache durch die Versicherer möglich.

Diese Regelung wurde unter Einbezug der betroffenen Akteure erarbeitet. Bei der Einführung bestehen Herausforderungen hinsichtlich Anpassung von Versorgungsstrukturen und -Prozessen auf vermehrte ambulante Leistungserbringung sowie in der Tarifierung der Leistungen. Deshalb wurde in einem ersten Schritt eine Liste mit einer beschränkten Anzahl von elektiven Eingriffen gewählt. Das soll den Spitälern und Versicherern ermöglichen, sich organisatorisch auf die neue Regelung einstellen zu können.

Kostenwirkungen der Verlagerung

Zur Abschätzung des Verlagerungspotenzials und der Kostenfolgen hatte 2018 das BAG das schweizerische Gesundheitsobservatorium (Obsan) damit beauftragt, einen Bericht zu erstellen. Dieser zeigt für das Jahr 2016 ein Verlagerungspotenzial von 33‘000 stationären Fällen, die hätten ambulant operiert werden können.
Da die ambulanten Leistungen vollständig über die Versicherer und die stationären Leistungen bis zu 55% durch die Kantone mit-finanziert werden, entstehen unterschiedliche Auswirkungen. Einsparungen erfolgen in erster Linie bei den Kantonen in einem Umfang von über 90 Mio. Franken. Die Berechnungen zeigen, dass keine Auswirkungen auf die Prämien entstehen.

Monitoring und Evaluation

Die tatsächlichen Auswirkungen der Massnahme „Ambulant vor Stationär“ wurden in den ersten drei Jahren gemäss dem Monitoringkonzept überwacht. Beobachtet wurde die Entwicklung

  • der Anzahl ambulanter und stationärer Eingriffe
  • der Kosten
  • der Qualität der betroffenen Behandlungen
  • der administrativen Prozesse in Rechnungsstellung und -Prüfung

Das BAG hatte das Obsan beauftragt, Auswertungen zu Fallzahlen und Kosten vorzunehmen. Die Ergebnisse für die Jahre 2019-2020 wurden am 30.11.2020 bzw. am 02.12.2021 auf der Website des Obsans veröffentlicht. Es sind dies:

  • Zwei neue Indikatoren zur Entwicklung der Fallzahlen und der Kosten
  • Ein Kurzbericht mit Beschreibung der Methodik der Auswertungen und der wichtigsten Resultate

Auswirkungen auf die Behandlungsqualität lassen sich nicht anhand von routinemässig erhobenen Daten der Statistik herauslesen. Das BAG hat dazu eine separate Studie in Auftrag gegeben. Im Rahmen dieser Studie wurden betroffene Ärzte und Patienten befragt.

Im Auftrag des BAG hat das Institut des Hautes études en administration publique (IDHEAP) eine Evaluation der Auswirkung der KLV-Regelung AvS durchgeführt. Im Evaluationsbericht werden die Ergebnisse des Monito-rings bestätigt: Eine Verlagerung vom stationären in den ambulanten Be-reich findet statt. Dabei sind die Kosten bei den Krankenversicherern stabil, während sie für die Kantone sinken. Hnweise auf vemehrte Komplikationen wurden keine gefunden. Hingegen wurden in der Kommunikation zwischen den Krankenversicherern und Leistungserbringern sowie den Kantonen Rei-bungsverluste festgestellt. Auch die unterschiedlichen Listen mit Eingriffen von Bund und Kantonen erhöhen den administrativen Aufwand und führen zu Effizienzverlusten. Daher empfehlen die Autorinnen und Autoren Bund und Kantonen ihre Listen mit Eingriffen zusammenzuführen. Die Leistungs-erbringer werden aufgefordert, ihre Strukturen und Prozesse anzupassen, um eine effiziente ambulante Leistungserbringung und die Patientensicher-heit zu gewährleisten. Der Bericht und die Stellungnahme des BAG wurden am 24.05 2022 auf der Internetseite des BAG publiziert (Link siehe unten).

Aktivitäten der Kantone

Parallel haben mehrere Kantone eigene Regelungen betreffend "Ambulant vor Stationär" eingeführt. Die Liste der Kantone umfasst mehr Eingriffe als diejenige in der KLV.
Die Regelung «Ambulant vor Stationär» des Bundes gilt für die gesamte Schweiz und geht den kantonalen Regelungen vor. Darüber hinaus haben die Kantone die Möglichkeit, zusätzlich Eingriffe zu bezeichnen, bei denen der Kanton seinen Finanzierungsanteil für die stationäre Durchführung nur gewährt, wenn besondere Umstände vorliegen.

Medien

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Letzte Änderung 24.05.2022

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