Strahlenschutzereignisse sind relevante meldepflichtige Ereignisse bzw. Ereignisse von öffentlichem Interesse.
Das BAG hat den Auftrag, die Bevölkerung, insbesondere auch Patienten und beruflich strahlenexponiertes Personal sowie die Umwelt vor ionisierender Strahlung zu schützen. Kommt es trotz den Vorsichts- und Schutzmassnahmen zu meldepflichtigen Ereignissen mit ionisierender Strahlung oder tauchen radiologische Altlasten auf, ist es Aufgabe des BAG, diese zu untersuchen und zu bewerten sowie darüber zu informieren.
Am 5. Februar 2024 hat ein auf die Entwicklung und Herstellung von Tritium-Produkten spezialisiertes Schweizer Unternehmen aufgrund eines Produktionsfehlers 2 TBq Tritium (HTO) mit der Abluft freigesetzt. Diese Aktivität übersteigt den Grenzwert für die bewilligte Abgabe innerhalb einer Woche und entspricht der Hälfte der vom BAG bewilligten Abgaben innerhalb eines Jahres.
Bei dem Vorfall haben drei Mitarbeiter Tritium inkorporiert. Die höchste im Urin gemessene Tritium-Konzentration liegt bei 65 kBq/l, was einer geschätzten Strahlendosis von etwa 60 μSv für den betroffenen Mitarbeiter entspricht.
Das BAG überwacht ständig die Tritium-Konzentrationen im Niederschlag und in der Luftfeuchtigkeit in der Umgebung dieses Unternehmens. Zwar zeigten die zwischen dem 2. und 8. Februar 2024 gesammelten Proben signifikant höhere Werte (Faktor 50 bis 100, verglichen mit den üblichen Messwerten an diesen Standorten), es ergeben sich daraus aber keine gesundheitlichen Auswirkungen für die umliegende Bevölkerung. Die Strahlendosen, die sich anhand dieser Messwerte berechnen lassen, liegen für die meistexponierten Personen der Bevölkerung maximal im Bereich einiger weniger mikro-Sievert (μSv).
Derzeit werden von der Aufsichtsbehörde Suva vorgeschlagene Korrekturmassnahmen erörtert, damit sich ein solcher Vorfall in Zukunft nicht wiederholt.
Wie in den Jahren 2019 und 2021 hat das Kantonale Laboratorium Basel auch im Jahr 2023 (Kalenderwoche 23) eine stark erhöhte Tritiumkonzentration im Rauchgaswaschwasser der KVA Basel gemessen. Es wurde eine mittlere Wochenkonzentration von Tritium von rund 27 000 Bq/l (Becquerel pro Liter) festgestellt. Dies bedeutet, dass in dieser Zeit ein oder mehrere Objekt(e) mit einer Tritiumaktivität von ca. 32 GBq (100 LA, Bewilligungsgrenzen) verbrannt wurden, was auf eine nicht konforme oder illegale Entsorgung von tritiumhaltigen Abfällen schliessen schlässt.
Eine Gefährdung der Bevölkerung war nicht gegeben, da die Immissionsgrenzwerte für diese Aktivitätsabgabe ins Abwasser nicht überschritten wurden.
Das BAG hat die zuständige Behörde Fedpol über das Ereignis informiert, um den möglichen Verursacher zu ermitteln. Wie schon bei früheren Ereignissen ergaben sich keine erhärteten Hinweise auf einen Verursacher. Die Herkunft der Abfälle aus Betrieben im Einzugsgebiet der KVA Basel, die über eine Bewilligung für den Umgang mit Tritium verfügen, kann ausgeschlossen werden, da diese Betriebe durch die Aufsichtsbehörden streng überwacht werden.
Aufgrund der ECURIE ADVISORY Notification (Event 27484) vom 17.2.2023 wurde das BAG darüber informiert, dass die niederländische Behörde für nukleare Sicherheit und Strahlenschutz am Hafen von Rotterdam einen Container mit Trinkflaschen aus Kunststoff mit erhöhter Radioaktivität sichergestellt hat. Die Trinkflaschen, bei welchen Thorium-232 detektiert wurde, stammten von einem chinesischen Produzenten und waren für einen Empfänger in der Schweiz bestimmt.
Auf Anfrage des BAG hat das Bundesamt für Zoll und Grenzsicherheit BAZG aufgrund dieser Meldung eine Liste der Importe des vergangenen Jahres in die Schweiz erstellt, welche vom betroffenen chinesischen Lieferanten stammten. Nebst dem bekannten Empfänger konnte dadurch ein weiterer Betrieb ermittelt werden, welcher im vergangenen Jahr Trinkflaschen des betroffenen Herstellers importiert hatte. Durch eine gammaspektrometrische Messung der Trinkflaschen konnte das BAG den Befund der niederländischen Behörde bestätigen. Die Gummibänder, welche zur besseren Handhabbarkeit um die Trinkflaschen gespannt waren, enthielten natürliches radioaktives Material (NORM) mit einer spezifischen Aktivität von 3,8 Bq/g. Dieser Wert liegt deutlich über der zulässigen NORM-Befreiungsgrenze LLN von 1 Bq/g (Strahlenschutzverordnung StSV Anhang 2). Die Verwendung dieser Flaschen ist in der Schweiz somit nicht zulässig und die Trinkflaschen mussten unverzüglich aus dem Verkauf gezogen werden.
Da für Personen bei der vorgesehenen Verwendung nur eine sehr geringe Gefährdung durch ionisierende Strahlung besteht (solange die betroffene Komponente nicht in den Mund genommen und dadurch radioaktives Material inkorporiert wird, ist die Gefährdung vernachlässigbar), ist aus Sicht des BAG ein Rückruf der bereits verkauften Trinkflaschen nicht erforderlich. Zur Entsorgung der noch vorhandenen Lagerbeständen wurden die Flaschen teils an den Lieferanten retourniert, teils mit Zustimmung des BAG und der kantonalen Umweltschutzbehörde in einer Verbrennungsanlage entsorgt.
Im Februar 2023 wurde bei der Anlieferung von Siedlungsabfall in einer Kehrichtverbrennungsanlage (KVA) ein Radioaktivitätsalarm ausgelöst. Bei der anschliessenden Bergung der Quelle durch Strahlenschutz-sachverständiges Personal der KVA und des BAG konnte eine etwa reiskorngrosse Cs-137 Quelle mit einer Aktivität von rund 50 Megabecquerel (MBq) sichergestellt werden. Da es sich in diesem Fall offensichtlich um eine illegale Entsorgung von radioaktivem Material handelte, wurde zur Spurensicherung die Nuklearforensik (NF-CH) aufgeboten.
Mit Hilfe der Bewilligungsdaten für radioaktive Quellen und den Kenntnissen zur Herkunft der betroffenen Siedlungsabfälle konnte der Besitzer der Quelle rasch ermittelt werden. Dieser hatte den Verlust zu diesem Zeitpunkt noch nicht bemerkt. Die nachfolgenden Abklärungen haben ergeben, dass sich die radioaktive Quelle, welche zu Ausbildungszwecken verwendet wurde, beim letzten Gebrauch unbemerkt aus der Quellenhalterung gelöst hat und auf den Boden gefallen ist. Durch die Bodenreinigung des Hausdienstes gelangte die Quelle schliesslich in den Kehricht. Mit der Abschätzung der möglichen Strahlendosis konnte eine Überschreitung der geltenden Dosisgrenzwerte und somit eine Gesundheitsgefährdung der betroffenen Personen ausgeschlossen werden.
Damit solche Ereignisse künftig ausgeschlossen werden können, wird der betroffene Betrieb künftig nach jeder Verwendung von radioaktiven Quellen messtechnisch überprüfen, ob sich die Quelle in der Abschirmung befindet. Das Ereignis wurde an die Stelle zum Vollzug des Verwaltungsstrafrechtsverfahrens weitergeleitet.
Anfang Februar erhielt das BAG durch die ECURIE ADVISORY Notification (Event 26176) vom 9.2.2023 die Information, dass ein Container mit Maschinen, welcher für ein Schweizer Unternehmen bestimmt war, einen radiologischen Alarm im Hafen von Rotterdam (Niederlande) ausgelöst hatte. Die in den Niederlanden durchgeführten Analysen ergaben, dass es sich um metallische Bestandteile von Industriemaschinen handelte, welche mit Kobalt-60 kontaminiert waren.
Das Schweizer Unternehmen, an welches die Teile geliefert werden sollten, beauftragte eine lokale Strahlenschutz-sachverständige Person mit der systematischen Überprüfung aller Teile, die bereits zu einem früheren Zeitpunkt durch den betroffenen Lieferanten geliefert worden sind. Dabei konnten einige kontaminierte Teile detektiert und sichergestellt werden. Sie werden später als radioaktiver Abfall entsorgt werden.
Weiter stehen das BAG und die Suva mit dem Unternehmen in Kontakt, welches für die Herstellung und den Vertrieb der betroffenen Maschinen verantwortlich ist. Dies soll sicherzustellen, dass alle Maschinen, welche in der letzten Zeit an verschiedene Kunden in der Schweiz und im Ausland geliefert worden sind, auf Radioaktivität überprüft werden und damit alle radioaktiven Bestandteile entfernt und fachgerecht entsorgt werden können.
Die Dosisleistung an den kontaminierten Teilen ist relativ gering (einige MikroSv/h im Kontakt der kontaminierten Teile). Eine Überschreitung der geltenden Dosisgrenzwerte kann somit ausgeschlossen werden, betroffene Personen waren keiner gesundheitlichen Gefährdung ausgesetzt. Auch eine Verschleppung der Kontamination ist nicht zu erwarten, da diese im Metall fixiert ist und die Teile nicht mechanisch bearbeitet wurden.
Für einen Patienten wurde die Indikation für eine kombinierte Radio- und Chemotherapie gestellt. Weil eine abgestufte Dosierung erreicht werden musste, wurde ein komplexes Bestrahlungskonzept angewendet. Dabei werden in einem einzigen Bestrahlungsplan verschiedene Zielvolumina, die unterschiedliche Strahlendosen erhalten müssen, berechnet. Es besteht eine Planungsvorlage, die als Grundlage dient und auf den jeweiligen Patienten individuell zugeschnitten wird. Das Behandlungskonzept umfasst zwei Phasen. Üblicherweise wird die verordnete Gesamtdosis von 70 Gy in 35 Fraktionen aufgeteilt. Nach ca. 10–12 Bestrahlungen wird ein Kontroll-CT angefertigt. Wenn keine wesentliche Abweichung vom ursprünglichen Planungs-CT festzustellen ist, wird die erstellte Bestrahlungsplanung für alle 35 Bestrahlungen verwendet. Werden ein Rückgang des Tumors oder andere anatomische Besonderheiten festgestellt, wird für die zweite Phase ein neuer Bestrahlungsplan erstellt, um eine optimale Dosisverteilung auf den Tumor zu erreichen.
Die Dosisberechnung und -darstellung wird beim ersten Plan so eingestellt, dass man die festgelegte Gesamtdosis aller 35 Bestrahlungen darstellt. So kann besser beurteilt werden, welche Organe eine relativ hohe Dosis erhalten werden und wie die Dosisverteilung im Tumorgewebe sein wird. Zunächst werden aber nur 15 Bestrahlungssitzungen elektronisch freigegeben. Im vorliegenden Fall wurde ein bestehender Plan als Vorlage gewählt, bei dem die Gesamtdosis mit der für den Patienten verordneten Dosis übereinstimmte. Es waren 15 (statt 35) Bestrahlungssitzungen hinterlegt; diese Angabe wurde jedoch im Rahmen der individuellen Planung nicht geändert.
Der Bestrahlungsplan wurde in den übrigen Punkten auf die individuellen Gegebenheiten des Patienten angepasst. Bei der Prüfung zur Plangenehmigung wurde die verschriebene Gesamtdosis kontrolliert. Ausserdem wurde der Plan an einem 3D-Phantom angewendet, um die Übereinstimmung zwischen berechneter und angewendeter Dosis zu überprüfen. Hier ergaben sich keine Abweichungen. Deshalb wurde der Bestrahlungsplan von Arzt und Physiker zur Anwendung am Patienten freigegeben. Nach 10 Bestrahlungssitzungen wurde ein Kontroll-CT angefertigt und beschlossen, für die zweite Phase einen abgewandelten Bestrahlungsplan anzuwenden. Erst bei der Erstellung dieses Plans fiel der Fehler im ersten Plan – die Gesamtdosis war auf 15 statt 35 Fraktionen verteilt – auf. Der Patient hatte damit täglich statt einer einfachen (normalen) eine etwa 2.35-fache Dosis erhalten, d.h. 4.7 Gy statt der vorgesehenen 2 Gy. Die Bestrahlungsserie wurde sofort pausiert und die zeitlich unmittelbare Reaktion des Gewebes auf die bisherige Behandlung beobachtet.
In der Folge mussten die Radio- und Chemotherapie wegen der Wirkung der bereits angewendeten, zu hoch dosierten Radiotherapie stark gekürzt werden. Wegen einer zunehmenden Gewebereaktion auf die Bestrahlungen wurde auf die Fortsetzung der Radiotherapie im weiteren Verlauf ganz verzichtet. Neben den eingetretenen Wirkungen der Bestrahlung muss der Patient mit einem höheren Risiko für Spätfolgen der Radiotherapie rechnen. Er wird deshalb engmaschig überwacht, um gegebenenfalls schnell eine entsprechende Behandlung einleiten zu können.
Nuklearmedizinische Institute erhalten fast täglich radioaktive Arzneimittel von ihren Lieferanten aus dem In- und Ausland. Diese Arzneimittel werden für die geplanten Untersuchungen benötigt. Einige Produkte sind in Form von Mehrdosenbehältnissen. Aus diesen wird die für eine Untersuchung erforderliche Menge direkt entnommen. Wegen der Kurzlebigkeit der Radionuklide werden diese Arzneimittel am selben Tag hergestellt, geliefert und angewendet.
An einem Tag im August sollten von einem Transporteur zwei Transportbehälter, die dasselbe Radionuklid (Fluorid-18), aber unterschiedliche Radiodiagnostika enthielten, an zwei verschiedene Institute geliefert werden. Der eine Transportbehälter enthielt «F-18-PSMA», der andere «F-18-FDG». Durch einen Irrtum des Fahrers wurden die beiden Lieferungen bei der Übergabe vertauscht. Sowohl die Transport- und Produktbehälter als auch die Transportpapiere waren jedoch korrekt adressiert. Die Verwechslung wurde trotz dieser korrekten Beschriftung in keinem der beiden Instituten bemerkt. So erhielten vier Patienten in dem einen und zwei Patienten in dem anderen Institut eine Injektion des falschen Radiodiagnostikums. Der Fehler wurde erst bei der anschliessenden Auswertung der diagnostischen Bilder erkannt, weil sich das Diagnostikum nicht wie erwartet im Körper verteilt hatte. Sowohl der Lieferant als auch das andere betroffene Institut wurden umgehend informiert.
Bei den sechs betroffenen Patienten mussten die Untersuchungen mit dem korrekten Radiodiagnostikum wiederholt werden. Die zusätzliche Strahlungsexposition (effektive Dosis) liegt bei etwa 15 mSv für jeden Patienten.
Nach diesem Vorfall wurden in beiden Instituten umgehend organisatorische Massnahmen getroffen, um eine solche Verwechslung in Zukunft zu verhindern. Zusätzlich hat der Lieferant eine klarere Kennzeichnung der Transportbehälter eingeführt, mit stark vergrösserter Schriftgrösse sowie einem Farbcode für die verschiedenen Radiodiagnostika.
Das Ereignis wird auch im Strahlenschutz-Jahresbericht des BAG aufgeführt. Zusätzlich wird es allen nuklearmedizinischen Instituten in einem Informationsschreiben direkt kommuniziert. Die Betriebe sollen so für die Wichtigkeit einer systematischen Kontrolle der Produkte durch den Empfänger sensibilisiert werden, um solche Fehler in Zukunft zu vermeiden.
Radioaktives Jod (Jod-131) wird in der Medizin für die Behandlung von verschiedenen Erkrankungen der Schilddrüse angewendet. Die Therapie mit Jod-131 ist in der Strahlenschutzgesetzgebung geregelt. Stationäre Patienten müssen während der Therapie in speziell eingerichteten Zimmern übernachten. Zudem darf das Abwasser aus diesen Zimmern nicht direkt in die Kanalisation eingeleitet werden. Stattdessen wird das Abwasser in sogenannten Abklingbehältern gesammelt und so lange aufbewahrt, bis die Jod-131-Aktivität unter dem für das Krankenhaus zugelassenen Grenzwert für die Abgabe von radioaktiven Abwässern liegt.
Zwischen März und April 2022 entleerte ein Krankenhaus nacheinander zwei Abklingbehälter mit Jod-131, da die darin enthaltene Aktivität nach der Abklingzeit unter den bewilligten Grenzwert gesunken war. Nach der Entleerung im April stellten die Verantwortlichen fest, dass zusätzlich zu den beiden Behältern auch ein dritter Behälter teilweise entleert worden war. Dies geschah aufgrund eines Ventils, welches fälschlicherweise nicht geschlossen worden war. Der dritte Behälter hatte jedoch noch zu viel Aktivität für eine Entleerung enthalten, weshalb die wöchentliche Aktivität, welche das Spital abgeben darf, stark überschritten worden ist.
Aufgrund der starken Verdünnung der Abwässer des Spitals bis zur Abwasserreinigungsanlage (ARA) konnte jedoch sichergestellt werden, dass der Immissionsgrenzwert für öffentlich zugängliche Gewässer trotzdem eingehalten wurde und somit kein Risiko für die Bevölkerung und die Umwelt bestanden hat. Um derartige Vorfälle künftig zu vermeiden, wurden vom Krankenhaus zusätzliche systematische Kontrollen eingeführt.
Das BAG (URA) hat eine ungewöhnlich hohe Tritium-Konzentration von rund 130 kBq/l in den zwischen dem 12.1. und dem 9.2.2022 entnommenen Rauchgaswaschwasserproben der Kehrichtverbrennungsanlage Hagenholz (ZH) gemessen. Dies bedeutet, dass in dieser Zeit ein oder mehrere Objekte, die erhebliche Mengen an Tritium enthielten, verbrannt wurden. Unter bestimmten Bedingungen darf tritiumhaltiger Abfall in der Schweiz verbrannt werden, sofern eine Zustimmung des BAG vorliegt.
Für den betroffenen Zeitraum wurde jedoch weder ein entsprechender Antrag beim BAG gestellt, noch der Betreiber der Kehrichtverbrennungsanlage durch einem Abfalllieferanten über mögliches Tritium im angelieferten Abfall informiert. Tritium ist ein reiner Betastrahler, der durch das Radioaktivitäts-Messportal beim Eingang der Kehrichtverbrennungsanlagen nicht detektiert werden kann. Die aufgrund der Messwerte abgeschätzte Tritium-Gesamtaktivität, welche der Verbrennung zugeführt wurde, liegt um die 370 GBq, was die Bewilligungsgrenze um mehr als das Tausendfache überschreitet (LA HTO = 0,3 GBq). Dies stellt ein deutlicher Verstoss gegen die zulässigen Abgaben an die Umwelt gemäss Strahlenschutzverordnung dar.
Eine unmittelbare Gefahr für die Umwelt und die Gesundheit der Bevölkerung besteht durch das Ereignis nicht. Dennoch wurde eine Untersuchung durch die Aufsichtsbehörde Suva und das fedpol veranalsst, um die mögliche Herkunft der tritiumhaltigen Abfälle abzuklären und zu prüfen, ob die illegale Entsorgung fahrlässig oder vorsätzlich erfolgte.
Die SWISS International Airline hat das Bundesamt für Gesundheit (BAG) am 27. April 2021 über einen Zwischenfall informiert, der sich beim Transport einer radioaktiven Quelle (Iridium-192) in einem Linienflugzeug von Johannesburg nach Zürich und von Zürich nach Amsterdam ereignet hat. Bei der Ankunft der Gefahrgutsendung am Zielort wurde festgestellt, dass die radioaktive Quelle in der Verpackung nicht genügend abgeschirmt war, was zu einer unzulässigen Exposition von Flugpersonal und Passagieren hätte führen können.
Bei der ersten Flugstrecke von Johannesburg nach Zürich handelte es sich um einen Frachtflug, es befand sich lediglich das Flugpersonal an Bord. Die Abschätzung der Strahlenbelastung der betroffenen Personen während dieses Flugs hat ergeben, dass diese unterhalb des zulässigen Dosisgrenzwertes von 1 Millisievert (mSv) lag. Die Strahlendosis von 1 mSv entspricht dem jährlichen Grenzwert von künstlicher ionisierender Strahlung, dem die Schweizer Bevölkerung pro Jahr ausgesetzt sein darf. Das Gesundheitsrisiko bei diesen Expositionsniveaus ist sehr gering.
Der zweite Flug fand mit Passagieren von Zürich nach Amsterdam statt. Die Dosisabschätzung hat ebenfalls gezeigt, dass die zulässige Strahlendosis von 1 mSv für die Passagiere sowie für das Flugpersonal nicht überschritten wurde. Da keine Überschreitung des Dosisgrenzwertes vorliegt, wurden die betroffenen Passagiere nicht persönlich über den Zwischenfall informiert.
Das Bodenpersonal wurde während des Frachttransfers in Zürich ebenfalls durch die ungenügend abgeschirmte Gefahrgutsendung exponiert. Eine leichte Überschreitung des zulässigen Dosisgrenzwertes kann hier nicht gänzlich ausgeschlossen werden. Die Aufsichtsbehörde Suva ist mit den betroffenen Unternehmen und mit SWISS in Kontakt, um die potentiell erhaltene Dosis des betroffenen Personals zu ermitteln. Voraussichtlich kann aber auch für diese Personen ausgeschlossen werden, dass diese einem Gesundheitsrisiko ausgesetzt waren. Das Flugpersonal wie auch das Bodenpersonal wurden durch ihre Arbeitgeber über den Zwischenfall informiert. Die zuständigen Behörden der betroffenen Länder (Schweiz, Südafrika und Niederlande) sind in Kontakt und informieren sich gegenseitig über die Fakten und Massnahmen zu diesem Zwischenfall.
Bei jeder nuklearmedizinischen Untersuchung wird die für eine bestimmte Untersuchung und die jeweilige Patientin oder den jeweiligen Patienten verschriebene Aktivität systematisch in einem Aktivimeter überprüft. Dieser misst die Aktivität des Spritzeninhalts. Aktivimeter werden täglich mithilfe einer Referenzquelle kontrolliert, damit ein abweichender Messwert erkannt und die Qualität der Messung sichergestellt werden kann. Manche Betriebe verfügen ausserdem über Injektionsgeräte, welche die Injektionsdosen automatisch vorbereiten, in einem integrierten Aktivimeter überprüfen und danach die Injektion des Radiopharmazeutikums erlauben. Für das Personal reduzieren sich dank dieser Geräte die Handgriffe auf ein Minimum und damit auch die Strahlenexposition.
Bei der Kalibrierung eines Injektors verwendete ein nuklearmedizinischer Betrieb ein zweites Aktivimeter für die Verifizierung der Referenzdosis. Bei diesem Aktivimeter, das routinemässig für SPECT-Nuklide (hauptsächlich Technetium-99m) eingesetzt wird, war seit seiner letzten Kalibrierung für Fluor-18 eine Abweichung aufgetreten, die nicht erkannt worden war. Zwar wurden täglich Kontrollen mit der Referenzquelle durchgeführt, doch verglichen die medizinisch-technischen Radiologiefachpersonen (MTRA) die Messwerte dabei mit den vorgängigen Werten statt mit dem theoretischen Aktivitätswert der Referenzquelle. So blieb die langsame Abweichung der im Aktivimeter gemessenen Werte unbemerkt. Für die SPECT-Nuklide, die eine Strahlung auf anderen Energieniveaus aufweisen, war die Abweichung sehr schwach. Für Fluor-18 hingegen erreichte sie schliesslich 20 bis 30 %, was eine entsprechende Abweichung bei der Kalibrierung des Injektors nach sich zog. Der Fehler wurde erst zehn Tage später entdeckt, als einer MTRA die grössere Menge im Vergleich zur üblicherweise mit diesem Injektor verabreichten Menge auffiel. Während dieser zehn Tage haben 31 Patientinnen und Patienten Injektionen erhalten, deren Aktivität 20 bis 30 % höher war als die für ihre Untersuchung ärztlich verordnete Aktivität.
Da die vorgeschriebene Messgenauigkeit für ein Aktivimeter 10 % beträgt und die von der Ärztin oder vom Arzt verschriebene Aktivität je nach Betrieb und verwendeter Bildgebungstechnologie um einen Faktor 2 variieren kann, kann ein Aktivitätsfehler von 20 % als relativ gering betrachtet werden. Die für die Patientinnen und Patienten resultierende zusätzliche Dosis von ungefähr 1 mSv liegt ebenfalls im Bereich der normalen Variation für diese Art von Untersuchung und hat keine medizinischen Folgen für die Betroffenen. Dennoch ist ein systematischer Fehler bei der applizierten Aktivität inakzeptabel; daher wurden im betreffenden Betrieb Korrekturmassnahmen ergriffen, um ähnliche Vorfälle in Zukunft zu verhindern.
Es ist Aufgabe der Medizinphysik sicherzustellen, dass den Patientinnen und Patienten die verschriebene Dosis appliziert wird. Dies wird bei der Einrichtung des Röntgentherapiegeräts durch Messungen der Dosis sichergestellt. Nach dem Austausch des Strahlerkopfs eines Therapiegeräts wurden die gemessenen Dosisdaten fehlerhaft im Messprotokoll festgehalten. Der Fehler wurde weder bei der Eigenkontrolle des durchführenden Medizinphysikers noch bei der stichprobenartigen Kontrolle durch einen zweiten Medizinphysiker entdeckt. Eine unabhängige Kontrollmessung konnte aufgrund eines defekten Messgeräts nicht durchgeführt werden.
Der Fehler wurde rund vier Wochen später bei einer vollständigen Nachkontrolle entdeckt. In der Zwischenzeit führten die falsch übertragenen Messdaten dazu, dass es bei 25 Patientinnen und Patienten zu Fehlbestrahlungen kam. In 22 Fällen mit benignen Erkrankungen wie etwa Fingerarthrosen oder Fersensporn war die Dosisabweichung im Rahmen der Gerätetoleranz und somit vernachlässigbar; für zwei Patientinnen und Patienten mit maligner Erkrankung konnte die Dosis der restlichen Fraktionen angepasst werden; für eine Patientin mit einem Melanom an der Nasenspitze war die Therapie zum Zeitpunkt der Fehlerentdeckung bereits abgeschlossen, die Überdosierung betrug 7% (verschriebene Dosis an der Oberfläche 48 Gy). Die Ärzte gehen von einer geringfügigen akuten Hautreaktion aus und erwarten keine weiteren Beschwerden. Es sind aber Nachkontrollen geplant.
Eine Kumulierung unglücklicher Umstände und die Nichteinhaltung der Vorgaben führten zu diesem Ereignis. So musste ein Medizinphysiker die Einrichtung des Geräts wegen Lieferverspätungen über die Weihnachtszeit alleine vornehmen. In Zukunft sollen der Messbetrieb vom klinischen Routinebetrieb klar getrennt werden sowie das Vieraugenprinzip und die unabhängige Dosiskontrolle stets angewandt und schriftlich festgehalten werden. Erst nach der formalen Gerätefreigabe dürfen Patiententermine vereinbart werden.
Im Januar 2019 hat das Kantonale Laboratorium Basel-Stadt im Abwasser der Rauchgasreinigungsanlage der KVA Basel in einer Wochenmischprobe (Woche 3) eine ausserordentlich hohe Tritiumkonzentration von 833 kBq/L festgestellt. Die daraus abgeschätzte Gesamtaktivität von rund 700 GBq Tritium beträgt mehr als das 1000fache der Bewilligungsgrenze (LA HTO = 0.3 GBq) und stellt damit einen Verstoss gegen die Strahlenschutzverordnung dar. In Umweltproben haben die vom BAG und vom Kantonalen Laboratorium durchgeführten Messungen keine signifikant erhöhten Tritiumkonzentrationen gezeigt.
Sowohl im Regenwasser bei Binningen in der Nähe der KVA, als auch im Rheinwasser unterhalb der KVA blieben die Tritium-Messwerte sehr tief. Es bestand also keine Gefahr für die Gesundheit der Bevölkerung. Derzeit wird jedoch eine Untersuchung durchgeführt, um festzustellen, ob diese vorschriftswidrige Entsorgung von radioaktivem Abfall zusammen mit Siedlungsabfällen fahrlässig oder vorsätzlich erfolgte.
Eine Laborantin eines radiopharmazeutischen Labors (beruflich strahlenexponierte Person) führte innerhalb einer Laminar Flow Box eine Manipulation an einer Gallium-68 haltigen Flüssigkeit (Beta-Plus Strahler) zur Qualitätssicherung durch. Bei der Entnahme einer Probe spritzte ihr ein Tröpfchen der Lösung, welche insgesamt eine Aktivität von 700 MBq enthielt, in ihr rechtes Auge. Die Laborantin trug keine Schutzbrille. Erst rund 8 Minuten später, nach Abschluss der Arbeit, bemerkte Sie die Kontamination im Auge und hat diese mit einem Tuch abgetupft, bevor sie das Auge anschliessend unter fliessendem Wasser ausgewaschen hat. Die zuständige strahlenschutzsachverständige Person wurde rasch beigezogen und konnte mit dem Kontaminationsmonitor noch eine geringe Kontamination des Auges feststellten. Diese konnte durch eine wiederholte Spülung weiter reduziert werden. Aufgrund der vorhandenen Angaben zur Expositionszeit sowie der abgeschätzten und gemessenen Aktivität der Kontamination konnte eine Äquivalentdosis der Augenlinse von 27 mSv berechnet werden. Damit wird der Jahresgrenzwert von 20 mSv deutlich überschritten.
Die Laborantin wurde nach dem Zwischenfall durch einen Augenarzt behandelt. Dieser konnte an der Hornhaut des rechten Auges leichte Irritationen feststellen. Zur Behandlung wurde eine regelmässige Anwendung einer künstlicher Tränenflüssigkeit verschrieben mit dem Resultat, dass sich die Läsionen bei einer Folgeuntersuchung vier Tage später bereits zurückgebildet haben.
Der betroffene radiopharmazeutische Betrieb hat zur künftigen Vermeidung ähnlicher Ereignisse folgende Massnahmen angeordnet:
regelmässige Kontrolle der Schutzbrillentragpflicht
Instruktion der Mitarbeiter, dass nach Kontaminationszwischenfällen sofort und ohne zeitliche Verzögerung Dekontaminationsmassnahmen erfolgen müssen
technische Anpassung zur Verbesserung der Ergometrie am Laminar Flow Box Arbeitsplatz
Aufgrund der Überschreitung eines Jahresgrenzwertes einer beruflich strahlenexponierten Person ist dieses Ereignis als Stufe 2 der INES Skala einzuordnen.
Das Bundesamt für Gesundheit wurde am Dienstagmorgen 18. Dezember über das Verschwinden eines Molybdän/Technetium-Generators aus einem medizinischen Institut für Bildgebung in Sion informiert (siehe unten Fotos des Generators). Der verschwundene Generator, der rund 15 kg wiegt und einen Durchmesser von 15 cm sowie eine Höhe von 30 cm aufweist, enthält das Radionuklid Molybdän-99 mit einer Anfangsaktivität von 35 Gigabecquerels. Durch Elution kann daraus Technetium-99m extrahiert werden, das durch den Zerfall von Molybdän-99 entsteht. Technetium-99m wird für diagnostische Zwecke in der Nuklearmedizin eingesetzt. Solange das radioaktive Material in seiner ursprünglichen Abschirmung verbleibt, stellt es keine unmittelbare Gesundheitsgefährdung dar.
Ein direkter Kontakt mit diesem radioaktiven Material kann jedoch gravierende Folgen für die Gesundheit betroffener Personen haben.
Die Polizei hat zum Verschwinden dieses Nuklidgenerators eine Untersuchung eingeleitet, um die Umstände des Verlustes abzuklären und einen Zeugenaufruf in die Wege geleitet.
Update vom 05.04.2019: Der Dieb konnte ermittelt und Mitte Januar 2019 verhaftet werden. Die Person, welche in keiner Verbindung zum betroffenen Institut steht und weder wusste, was sie gestohlen hatte noch, wie es zu gebrauchen war, hat den Generator kurz nach dem Diebstahl im Kehricht entsorgt. Der weitere Weg des Generators, welcher im Ausland endet, konnte teilweise rekonstruiert werden. Aufgrund dieser Erkenntnisse sowie der stets abnehmenden Aktivität des radioaktiven Materials geht das BAG davon aus, dass bei diesem Vorfall keine Personen einer erhöhten Strahlendosis ausgesetzt waren.
Ein Unternehmen hat kleinere Mengen gemahlenes Steinpulver in die Schweiz importiert, welches hohe Werte der natürlich radioaktiven Elemente Uran und Thorium enthält. Dieses aus China stammende radioaktive Gesteinspulver wird im Handel als «Negativ Ionen Pulver» verkauft, ohne aber als radioaktives Material bezeichnet zu sein. Mit dem Pulver wurde sogenannter Ionen Schmuck hergestellt, welcher an gut 220 Kunden in Form von Halsketten, Armbändern und Ohrringen verkauft wurde.
Das radioaktive Material in diesen Schmuckstücken erzeugt eine für die Hautzellen und die Epidermis schädliche Strahlung. Messungen haben ergeben, dass der für die Haut geltende Dosisgrenzwert von 50 mSv/Jahr (milli-Sievert pro Jahr) überschritten werden kann, wenn diese Schmuckstücke mehrere Stunden pro Tag während eines ganzen Jahres getragen werden. Die mögliche Strahlenbelastung liegt jedoch im niedrigen Dosisbereich, wodurch keine unmittelbaren Effekte wie Hautrötungen auftreten können.
Für die betroffenen Personen sind keine medizinischen Massnahmen erforderlich, auch wenn der Schmuck bereits seit längerer Zeit getragen wurde. Allerdings wird durch eine Langzeitbelastung das Risiko von Hautkrebs (Sarkom) erhöht. Deshalb sind Herstellung und Verkauf dieser Produkte verboten, und solcher Schmuck sollte nicht am Körper getragen werden.
Der Schmuck muss fachgerecht entsorgt werden und darf nicht in den herkömmlichen Abfall gelangen. Das BAG hat deshalb sämtliche bekannten Kunden angeschrieben und sie über die Schmuckstücke informiert. Sie können diese kostenlos bis zum 30. Juni 2018 ans BAG schicken, damit die radioaktiven Gegenstände korrekt entsorgt werden.
Für Rückfragen: BAG, Strahlenschutz, 058 462 96 14, str@bag.admin.ch
Seit Ende September wurde in mehreren Ländern im Osten und Süden Europas wie Tschechien, Österreich, Polen und Italien Ruthenium-106 in der Luft nachgewiesen. In der Südschweiz hat das Bundesamt für Gesundheit (BAG) im Rahmen der Überwachung der Radioaktivität in der Luft ebenfalls Spuren von Ruthenium-106 bei Cadenazzo im Tessin gemessen. Das BAG hat auf der Website regelmässig darüber informiert. Im Osten Österreichs wurden Werte bis zu 40‘000 micro-Bq/m3 festgestellt.
In der Schweiz waren die Konzentrationen schwächer als in den anderen betroffenen Ländern. Der Höchstwert, der zwischen dem 2. und 3. Oktober im Tessin nachgewiesen wurde, betrug 1’900 micro-Bq/m3. Dieser Wert ist 350 mal kleiner, als der für dieses Radionuklid in der Strahlenschutzverordnung festgelegte Immissionsgrenzwert in der Luft (667‘000 micro-Bq/m3). Daher besteht für die Gesundheit der Bevölkerung kein Risiko. Seither sind die Konzentrationen am Sinken. An den anderen Messorten in der Schweiz, auf der Alpennordseite gelegen, konnten für den gleichen Zeitraum keine Spuren von Ruthenium-106 nachgewiesen werden
Die Ursache dieser Spuren von radioaktivem Ruthenium-106 ist immer noch unbekannt. Berechnungen des deutschen Bundesamts für Strahlenschutz und des französischen Strahlenschutzinstitutes IRSN weisen mit hoher Wahrscheinlichkeit auf einen Ursprungsort im südlichen Ural hin. Ein Unfall in einem Atomkraftwerk kann als Ursache ausgeschlossen werden, da ausschliesslich Ruthenium-106 nachgewiesen wurde.
Obwohl von einer vergleichsweise hohen Abgabe von Ruthenium-106 ausgegangen werden muss, liegen zurzeit keine Informationen aus Russland vor. Auch die Internationale Atomenergie-Organisation IAEA – welche über die Messwerte orientiert wurde – hat sich bisher nicht geäussert.
Ruthenium-106 ist ein Radionuklid, welches zum Beispiel in der Medizin zur Strahlenbehandlung von Augentumoren verwendet wird. Eine weitere, seltenere Anwendung findet Ruthenium-106 in Radionuklidbatterien, die der Stromversorgung von Satelliten dienen.
Das BAG überwacht fortlaufend die Radioaktivität in der Luft (Spurenmessungen) und publiziert die Resultate auf www.radenviro.ch, sobald die Werte verfügbar sind.
Für Rückfragen:
Bundesamt für Gesundheit, Kommunikation,
Tel: +41 58 462 95 05, media@bag.admin.ch
Verantwortliches Departement:
Eidgenössisches Departement des Innern EDI
Am 26. Juli 2017 wurde das Bundesamt für Gesundheit (BAG) von der belgischen Strahlenschutzbehörde (FANC) über einen Zwischenfall informiert, bei dem ein Gefahrengutpaket mit einer radioaktiven Quelle (Iridium-192) in einem Linienflugzeug transportiert wurde. Bei der Ankunft des Pakets in Belgien wurde festgestellt, dass es nicht den Anforderungen zur Beförderung von gefährlichen Gütern entsprach, und die Verpackung (Abschirmung) der radioaktiven Quelle ungenügend war. Das Paket wurde am 13. Juli 2017 von Kairo nach Zürich und anschliessend von Zürich weiter nach Brüssel transportiert. Beide Flüge wurden von der SWISS International Airline (LX239 und LX780) durchgeführt. Die FANC hat diesen Unfall als INES 2 (International Nuclear and Radiological Event Scale) Ereignis gemeldet.
Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass Passagiere der beiden Flüge einer zusätzlichen Strahlendosis ausgesetzt waren. Gemäss der Dosisabschätzung der FANC und den Angaben der SWISS haben auf dem Flug von Kairo nach Zürich 19 Personen eine Dosis von mehr als 1 Millisievert (mSv) erhalten (maximal 6.6 mSv). Auf dem Flug von Zürich nach Brüssel haben 7 Personen eine Dosis von mehr als 1 mSv (maximal 3.1 mSv) erhalten. Die Strahlendosis von 1 mSv entspricht dem jährlichen Grenzwert von künstlicher ionisierender Strahlung, dem die Schweizer Bevölkerung pro Jahr ausgesetzt sein darf. Zum Vergleich: Die Dosis, der eine Person bei einer radiologischen Untersuchung des Unterleibs mit einem Computertomographen ausgesetzt ist, beträgt ungefähr 8 mSv. Das BAG stuft das Gesundheitsrisiko bei einem solchen Expositionsniveau als gering ein. Als zuständige Behörde hat das BAG die betroffenen Passagiere aus der Schweiz über diese Überschreitung des Grenzwertes informiert. Für das Bodenpersonal in Zürich wurde keine Dosisüberschreitung festgestellt.
Zu einer aussergewöhnlich hohen Strahlenbelastung ist es bei einem Patienten bei einer komplexen therapeutischen Intervention in der Lendenwirbelregion gekommen. Ziel dieses Eingriffs war die Sklerosierung (Verödung) eines Hämangioms (Blutschwämmchen). Der Patient war stark adipös, deshalb war das in die Fehlbildung injizierte Kontrastmittel im Fluoroskopiemodus nicht erkennbar.
Aus diesem Grund wurde die Intervention mit einer hochauflösenden digitalen Subtraktionsangiographie (DSA) durchgeführt. Die Einstrahlrichtung erfolgte schräg linksseitig, auf Höhe des vierten Lendenwirbelkörpers und mit auf einer Feldgrösse von 6 cm ventro-dorsal und 10 cm kranio-kaudal. Die Durchleuchtungszeit betrug 11.3 Minuten. Im Gegensatz zum Fluoroskopiemodus verfügt der DSA-Modus an dieser Anlage über keine Dosiswarnung nach Erreichen einer kritischen Durchleuchtungszeit. Daher wurde die Dosisüberschreitung während der Durchleuchtung nicht bemerkt.
Eine Dosisabschätzung für die Haut an der Strahleneintrittsstelle ergab den aussergewöhnlich hohen Wert von 30 bis 35 Gy. Dadurch muss mit einer Nekrotisierung (Absterben) der Haut und des Unterhautgewebes innerhalb der nächsten 2 Jahre gerechnet werden. Das Strahlenereignis ist als Level 3 auf der provisorischen INES Medical Skala einzustufen. Der Patient wird regelmässig kontrolliert und der Wundverlauf überwacht. Als unmittelbare Massnahme wurde entschieden, Sklerosierungen in Zukunft nur noch im Fluoroskopiemodus durchzuführen, falls der Patient dafür entsprechend geeignet ist. Weitere Abklärungen zum Strahlenereignis und den daraus resultierenden Massnahmen sind noch im Gange.
Anfangs Oktober 2016 wurde in einem Altmetall-Recyclingbetrieb bei der Routine-Eingangsmessung eine radioaktive Kobalt-60 Quelle sichergestellt. Quellen dieser Art werden in der Industrie üblicherweise zur Füllstandmessung verwendet. Die herrenlose Quelle stammt mit grosser Wahrscheinlichkeit aus dem Jahre 1979 und ist durch die Halbwertszeit von Kobalt-60 (5 Jahre) schon stark abgeklungen. Aus diesem Grund kann eine Gesundheitsgefährdung von Personen, welche sich im Bereich der radioaktiven Quelle aufgehalten haben, ausgeschlossen werden. Es muss jedoch davon ausgegangen werden, dass die Quelle
illegal entsorgt wurde. Aus diesem Grund wurden die zuständigen Ermittlungs- und Strafverfolgungsbehörden für weitere Abklärungen eingeschaltet.
Ende Februar wurde bei einem Altmetall-Recyclingbetrieb aufgrund der Routine-Eingangsmessung eine radioaktive Strontium-90 Quelle sichergestellt. Quellen dieser Art werden in der Industrie für die Schichtdickenmessung von Papier oder Karton verwendet. Da die Quelle in einem Bleibehälter verpackt war, kann eine Gesundheitsgefährdung von Personen, die mit der Quelle in Kontakt kamen, ausgeschlossen werden. Es muss jedoch davon ausgegangen werden, dass die Quelle illegal entsorgt wurde. Aus diesem Grund wurden die zuständigen Ermittlungs- und Strafverfolgungsbehörden für weitere Abklärungen eingeschaltet.
Im Dezember 2015 hat eine Schweizer Firma, welche im Bereich der Abfallbewirtschaftung und Recycling von wertvollen Materialien aktiv ist, drei 200-Liter Fässer mit Restmaterialien aus der Uhrenindustrie nach Deutschland exportiert. Bei der Giesserei in Hamburg wurde bei der Eingangskontrolle der Fässer festgestellt, dass diese radioaktiv sind. Weitere Abklärungen haben ergeben, dass die Fässer mit Radium 226 kontaminiert waren. Diese Substanz wurde bis in die 1960er Jahre als Leuchtfarbe in der Uhrenindustrie verwendet. Die drei Fässer mussten durch einen zugelassenen Transporteur zurück in die Schweiz gebracht werden. Nun muss eine Triage gemacht werden, um die radiumhaltigen Teile von den restlichen Abfällen zu trennen und diese als radioaktive Abfälle an die Sammelstelle des Bundes in Würenlingen abzuliefern.
Das BAG und die SUVA empfehlen allen Firmen, die im Bereich der Abfallbewirtschaftung und Recycling aktiv sind, Messungen durchzuführen und ihre Materialchargen auf Radioaktivität zu prüfen. Dies gilt insbesondere dann, wenn es sich um Materialien aus der Uhrenindustrie handelt.
Früher waren Ionisationsrauchmelder (IRM) weitverbreitet. Ihr Funktionsprinzip beruht auf der Ionisierung der Luft durch eine radioaktive Quelle. Später wurden optische Brandmelder entwickelt, die ohne radioaktive Quelle genauso gute und für die meisten Anwendungen sogar bessere Ergebnisse erzielen. Spätestens nach dem 31. Dezember 2018 dürfen IRM nur noch durch Brandmelder ohne radioaktive Quelle ersetzt werden. Demontierte IRM gelten als radioaktive Abfälle und dürfen deshalb nicht mit dem normalen Abfall oder als Elektronikschrott entsorgt werden. Der Anlagebesitzer ist dafür verantwortlich, dass die IRM korrekt entsorgt werden, andernfalls macht er sich strafbar.
Im August 2015 wurde festgestellt, dass anlässlich eines Gebäuderückbaus insgesamt über 200 Ionisationsrauchmelder mit dem Bauschutt entsorgt wurden. Durch die anschliessend veranlassten Nachforschungen konnten keine konkreten Hinweise über den Verbleib der IRM gefunden werden. Die Feststellung dieser illegalen Entsorgung radioaktiver Quellen wurde zur Strafverfolgung an die Bundesanwaltschaft weitergeleitet.
Das Bundesamt für Gesundheit BAG und die Suva haben als zuständige Behörden im Strahlenschutz in Zusammenarbeit mit dem Verband Schweizerischer Errichter von Sicherheitsanlagen SES und der Vereinigung Kantonaler Feuerversicherungen VKF aufgrund solcher Entsorgungsereignisse einen Zeitplan zum Ersatz und der Entsorgung aller noch vorhandenen IRM festgelegt. Alle betroffenen Brandmeldeanlagenbesitzer werden in der nächsten Zeit durch die Installationsfirma ihrer Brandmeldeanlage kontaktiert und über das Vorgehen informiert.
Die Therapie mit radioaktivem Iod (Iod-131) unterliegt der Strahlenschutzgesetzgebung. Das heisst einerseits, dass sich die hospitalisierten Patienten in speziell eingerichteten Zimmern aufhalten müssen und anderseits, dass die dabei entstehenden Abwässer nicht direkt in die Kanalisation abgegeben werden dürfen. Die Abwässer müssen zurückgehalten und solange gelagert werden, bis die Aktivität des Iod-131 unter den für das Spital bewilligten Abgabelimite abgeklungen ist.
Am 4. Juli 2015 wurde durch ein Spital aufgrund einer Fehlmanipulation eines Technikers Abwasser an die Kanalisation abgegeben, dessen Aktivität an Iod-131 deutlich über der bewilligten wöchentlichen Abgabelimite lag. Mit den wöchentlich durchgeführten Messungen in der Kläranlage konnte die Aktivität der unbeabsichtigten Abgabe bestimmt werden. Die gemessene Konzentration von 0.5 Bq/l ist sehr tief und liegt deutlich unterhalb des Immissionsgrenzwertes, welcher für öffentlich zugängliche Gewässer zulässig ist (10 Bq/l). Dies bedeutet, dass die radiologischen Konsequenzen für die Bevölkerung und die Umwelt vernachlässigbar sind. Damit solche Vorfälle künftig vermieden werden können, wird der Vorfall gründlich analysiert und Massnahmen angeordnet.
Strahlenexposition eines Röntgentechnikers während der Reparatur einer Biplane-Durchleuchtungsanlage
Datum des Ereignisses: 15 Juli 2014
INES Rating: 3 (provisorisch)
Während Reparaturarbeiten an einer Biplane-Durchleuchtungsanlage für kardiovaskuläre Anwendungen betätigte ein Röntgentechniker unbeabsichtigt das Bodenpedal. Er verschob eine mobile Bleiwand im Raum und merkte dabei nicht, dass die Wand das Bodenpedal in gedrückter Position blockierte. Er arbeitete während etwa fünf Minuten unbemerkt unter konstanter Bestrahlung weiter, bis der Zeitalarm der Anlage automatisch ausgelöst wurde. Die meiste Zeit war dabei seine obere Körperhälfte sehr nahe an der lateralen Röntgenröhre. Er trug während der Exposition eine Bleischürze, hatte aber sein Dosimeter an diesem Tag vergessen.
Etwa zwei Stunden nach der Exposition bemerkte der Techniker Erytheme an verschiedenen Körperstellen, die nicht durch die Bleischürze geschützt waren. Am besten sichtbar war die Rötung im Gesicht und am Hals. Er meldete den Unfall am nächsten Tag den zuständigen Behörden und wurde daraufhin sofort auf einer Abteilung, welche für die Behandlung stark bestrahlter Patienten spezialisiert ist, hospitalisiert. Nach drei Tagen konnte der Patient das Spital verlassen; er wird seither ambulant behandelt. Unter Berücksichtigung der Hautreaktion und weiterer verfügbarer Informationen wurde eine erste grobe Dosisabschätzung gemacht. Diese ergab eine lokale Hautdosis von etwa fünf Gray. Die Untersuchung des Vorfalls ist noch nicht abgeschlossen.
Das BAG hat diesen Unfall als INES 3 (International Nuclear and Radiological Event Scale) Ereignis der IAEA (International Atomic Energy Agency) gemeldet.
