Assurance-maladie : L'assurance facultative d'indemnités journalières

L'assurance facultative d'indemnités journalières couvre les pertes de sa-laire temporaires en cas d'incapacité de travail totale ou partielle due à une maladie, à une grossesse ou à un accident.

Deux systèmes d'assurance différents

  • L'assurance d'indemnités journalières peut être conclue selon deux lois différentes : la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) et la loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d’assurance (loi sur le contrat d’assurance, LCA ; RS 221.229.1).
  • L’assurance d’indemnités journalières soumise à la LAMal est une assurance sociale ; elle est pratiquée par les assureurs LAMal.
  • L’assurance d’indemnités journalières selon la LCA est fondée sur un contrat d’assurance de droit privé. Elle peut être pratiquée par des entreprises d’assurance au sens de la loi fédérale du 17 décembre 2004 sur la surveillance des entreprises d’assurance (loi sur la surveillance des assurances, LSA ; RS 961.01).
  • Les assureurs LAMal peuvent eux aussi pratiquer l’assurance selon la LCA, en vertu de leur habilitation à gérer des assurances complémentaires en plus de la pratique de l’assurance-maladie sociale.

L’assurance d’indemnités journalières selon la LAMal

  • Toute personne qui est domiciliée en Suisse ou y exerce une activité lucrative et qui est âgée entre 15 et 65 ans peut conclure une assurance d'indemnités journalières avec un assureur LAMal.
  • Les assureurs LAMal sont tenus de traiter tous les assurés de la même manière quant au montant et à la durée de l’indemnité journalière. Les réserves d'assurance pour les maladies existantes sont caduques au plus tard après cinq ans.
  • En cas d’incapacité de travail de 50 %, les indemnités doivent être versées durant au moins 720 jours dans une période de 900 jours. Des règles particulières s'appliquent en cas de grossesse et d'accouchement.
  • Dans l’assurance individuelle, les assureurs sont tenus d'appliquer les mêmes primes pour les mêmes prestations. L’assurance collective peut prévoir des prestations différentes (plus élevées) de celles de l’assurance individuelle, et les primes peuvent être fixées en fonction du risque de chaque contrat.
  • Si la personne assurée doit changer d’assureur parce que ses rapports de travail ou la fin de ceux-ci l’exigent, le nouvel assureur n’a pas le droit d’instituer de nouvelles réserves.
  • En cas de sortie d’une assurance collective, la personne assurée a le droit de passer dans une assurance individuelle pour les prestations assurées jusque-là.
  • Les chômeurs assurés ont droit à des demi-indemnités journalières en cas d’incapacité de travail supérieure à 25 % et à des indemnités journalières entières en cas d’incapacité de travail de plus de 50 %. Ils peuvent en outre prétendre, moyennant une adaptation équitable des primes, à la transformation de leur ancienne assurance en une assurance dont les prestations sont versées dès le 31e jour.
  • La LAMal ne prescrit pas de montant minimal. Les assureurs ne sont donc pas tenus de proposer aux intéressés une couverture d’assurance qui leur permette de couvrir la perte de gain prévisible en cas de maladie. Souvent, les assurances selon la LAMal prévoient des indemnités journalières d’un faible montant. C'est pourquoi la plupart des assurés concluent une assurance d'indemnités journalières selon la LCA.

L’assurance d’indemnités journalières selon la LCA

  • L’assurance d’indemnités journalières selon la LCA est régie par le principe de la liberté de contracter. Il n’y a donc pas d’obligation d’admission.
  • Des réserves d’assurance pour les maladies existantes peuvent être instituées sans limite temporelle, et certains risques de maladie peuvent être exclus.
  • Le montant et la durée des prestations peuvent être convenus librement.
  • La loi ne garantit pas le droit au libre passage, ni au passage de l’assurance collective à l’assurance individuelle. Cependant, les dispositions de la LAMal relatives à la protection des chômeurs assurés doivent également être respectées dans les assurances conclues selon la LCA.

Obligation pour l'employeur de poursuivre le versement du salaire

  • Pour les salariés, le risque de perte de gain en cas de maladie est également couvert par l’obligation faite à l’employeur de continuer de verser le salaire, telle qu’elle est définie dans le code des obligations et par la jurisprudence.
  • Cette obligation a très souvent pour conséquence que l’employeur conclut une assurance d’indemnités journalières fondée sur la LAMal ou sur la LCA.
  • L’engagement à conclure une telle assurance figure d’ailleurs fréquemment dans les conventions collectives de travail.

Dernière modification 03.07.2018

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