Assurance-maladie : L’essentiel en bref

L’assurance-maladie est obligatoire en Suisse.
Environ 60 assureurs reconnus par la Confédération et sans but lucratif pratiquent l’assurance obligatoire des soins (assurance de base) et l’assurance facultative d’indemnités journalières selon les principes légaux et conformément aux directives de l’autorité de surveillance.

Qu’offre l‘assurance obligatoire des soins ?

L’assurance obligatoire des soins prend en charge les soins en cas de maladie, de maternité et d’accident et offre à tous les assurés le même catalogue de prestations. Les assureurs doivent traiter les assurés de manière égale sans faire de distinction en fonction de l’état de santé ou d’un indicateur de cet état. Cela vaut en particulier lors de l’affiliation, lors du choix de la forme d’assurance et pour le remboursement des prestations.

Comment est financée l’assurance obligatoire des soins ?

L’assurance obligatoire des soins est financée par les contributions des assurés (primes), participations aux coûts des assurés (franchise, quote-part, contribution aux frais de séjour hospitalier) et subsides de la Confédération et des cantons (réduction des primes).
Les primes d’un assureur doivent couvrir les coûts (les revenus des capitaux peuvent être inclus dans les calculs des coûts pour les primes).
Les primes ne dépendent pas du revenu et diffèrent selon l’assureur, le lieu de domicile de l’assuré et la forme d’assurance choisie (niveau de franchise, limitation du choix des fournisseurs de prestations).
Les assurés de condition économique modeste, les enfants et les jeunes adultes en formation reçoivent souvent une réduction des primes. Les cantons déterminent qui reçoit la réduction des primes.
Les ressources provenant de l’assurance-maladie sociale ne peuvent être affectées qu’à des buts propres à celle-ci.

Les assurés ont le choix

Les assurés peuvent librement choisir leur assureur parmi ceux qui sont actifs à leur lieu de domicile. Les assureurs doivent, dans les limites de leur rayon d’activité, accepter toute personne tenue de s’assurer.
Les assurés peuvent choisir toutes les formes d’assurance (niveau de franchise, libre choix ou choix limité des fournisseurs de prestations) qui sont offertes par leur assureur au lieu de leur domicile.
Les assurés ont le choix, en cas d’examen ou de traitement, entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter leur maladie ou entre les hôpitaux qui figurent sur la liste hospitalière, pour autant qu’ils n’aient pas limité leur libre choix en choisissant une forme particulière d’assurance. Les assurés peuvent changer d’assureur après une année au plus.

Comment sont remboursées les prestations ?

Les fournisseurs de prestations peuvent être rémunérés pour leurs prestations de deux manières :

  1. par les assurés, à qui leur assureur rembourse ensuite les coûts générés (système du tiers garant, par ex. pour les factures de médecin)
  2. par les assureurs, lorsqu’ils se sont accordés avec les fournisseurs de prestations sur la rémunération directe de leurs prestations (système du tiers payant, p. ex. pour les factures d’hôpital ou les médicaments).

Dernière modification 03.07.2018

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