Antragsprozesse Allgemeine Leistungen

Die Beurteilung von neuen oder umstrittenen Leistungen in der Krankenpflege-Leistungsverordnung und Anhang 1 erfolgt auf Antrag zuhanden der Eidgenössischen Kommission für Leistungen und Grundsatzfragen (ELGK).

Grundsätzlich sind alle interessierten Personen und Organisationen berechtigt, einen Antrag auf Kostenübernahme für eine neue Leistung zu stellen oder die Vergütung einer Leistung in Frage zu stellen.

In der Regel erfolgt der Antrag von Seite eines Anbietenden (Hersteller, Spital oder Spitalgruppe, ärztliche Fachgesellschaft), gelegentlich von Seite einer Patientenorganisation, eines Versicherers oder des BAG selber.

Beurteilungs- und Entscheidungsprozess

Im Kontext des «Health Technology Assessment» wird die Beurteilung von medizinischen Technologien im Hinblick auf Implementierungs- oder Finanzierungsentscheide in drei Phasen unterteilt, nämlich Assessment (=transparente, nachvollziehbare Beurteilung), Appraisal (=Bewertung unter Berücksichtigung der regionalen / nationalen Rahmenbedingungen) und Decision (eigentlicher Entscheid).

Antrag und zusammenfassende Beurteilung des BAG entsprechen dem Assessment. Die Formulierung einer Empfehlung der ELGK basierend auf den vorhandenen systematisch dargestellten Fakten entspricht dem Appraisal. Die Verordnungsänderung der KLV oder des Anhangs 1 KLV bzw. die Ablehnung der beantragten Verordnungsänderung durch das EDI entspricht der Decision.